造影剂脑病并发激素性糖尿病致血糖危急值患者的护理

陈圆圆，杨红燕

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

造影剂脑病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是血管内注射造影剂后出现的罕见神经系统并发症，是造影剂引起的急性、可逆性的短暂性神经功能紊乱。CIE是一种罕见病症,发生率仅0.06%，其临床表现主要包括偏瘫、癫痫、失语、皮质盲症、意识模糊、昏迷等精神症状，严重者导致脑水肿、脑出血、死亡[1]。临床上主要采用脱水剂和激素减轻脑水肿、抑制炎症以及对症处理。激素性糖尿病(glucocorticoid indused diabetes mellitus，GIDM)是一种使用糖皮质激素后出现的糖尿病。一项Meta分析结果显示，糖皮质激素导致高血糖的发生率为32.3%，糖皮质激素导致糖尿病的发生率为18.6%[2]。但是在CIE治疗过程中并发GIDM导致高血糖难以控制，且多次出现危急值的病例较罕见。浙江大学医学院附属第二医院神经内科收治1例脑血管造影后出现CIE，并发GIDM导致血糖危急值的脑卒中患者，该患者出现额颞顶叶皮层肿胀，给临床治疗和护理带来较大的挑战。经过治疗和护理，患者血糖控制较好，病情稳定后出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，44岁，既往无疾病史，2019年8月1日无明显诱因下出现头晕伴行走不稳，至当地医院就诊，头颅MRI检查显示右侧小脑半球及右侧顶叶急性脑梗死，予对症治疗后病情好转，于15日行头颅脑血管造影后出现失语、意识不清等情况，为求进一步治疗，16日转至浙江大学医学院附属第二医院，初步诊断为脑梗死。患者入院后意识模糊，失语，右侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力1级，其余神经系统查体不配合，生命体征稳定，随机血糖10.9 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%，急诊头颅CT检查未见明显异常，予以抗凝及相关对症治疗，同时给予运动功能康复护理。8月20日，头颅MRI平扫+黑水成像显示：右侧小脑半球四脑室旁新近梗死灶，左侧额颞顶叶皮层肿胀。结合患者病史及症状考虑CIE，予以甲泼尼龙80 mg静脉滴注抗感染，每天1次，尼莫地平30 mg口服抗血管痉挛，每4 h 1次，三餐前后+睡前测血糖。患者使用上述药物后意识逐渐转清，血糖升高，波动在14.1～19.6 mmol/L，予二甲双胍片+阿卡波糖片口服，生物合成人胰岛素和甘精胰岛素皮下注射，但血糖仍升高，最高达27.0 mmol/L，难以控制。邀请内分泌专家会诊后考虑患者并发GIDM，结合患者使用激素类药物后的血糖变化，予等渗盐水40 mL+生物合成人胰岛素20 U微量泵静脉推注，速度为0～10 mL/h调节，患者血糖每小时下降2～4 mmol/L，血糖控制在15 mmol/L以下，同时加用磷酸西格列片,加大康复训练量，患者血糖逐渐控制平稳。经过12 d的治疗，患者意识清，恢复基本交流能力，左侧上下肢肌力恢复至4级，血糖控制在6～12 mmol/L，转当地医院进行康复治疗。

2 护理

2.1 CIE的早期识别与护理

患者入院时意识不清、失语，左侧上下肢肌力1级，符合脑梗死的典型症状，予以脑卒中患者的常规治疗、检查和护理。治疗3 d后，患者症状无改善，进一步完善头颅MRI检查。继续治疗5 d后，患者症状依然无改善，头颅MRI平扫+黑水成像显示：右侧小脑半球四脑室旁新近梗死灶，左侧额颞顶叶皮层肿胀。考虑到患者症状出现前行脑血管造影，结合MRI检查结果，而且患者男性、既往脑梗死、脑自动调节功能受损等均是CIE的高危因素[1]，初步判定患者出现CIE。立即给予脱水和利尿剂促进造影剂的排泄，糖皮质激素抑制炎症反应。每4 h1次鼻饲温开水200 mL，减轻造影剂对脑细胞的损害；每4 h 1次记录患者尿量，警惕肾功能损伤，要求24 h尿量在2 000 mL以上，患者已达标。密切观察患者意识、语言能力、肌力等的变化，患者在使用激素类药物后的第2天意识转清，第3天肌力好转。手腕带和交接单上做好预警标识,明确告知患者对碘造影剂的敏感性，谨慎使用碘造影剂，并在出院小结里详细记录，必要使用前做好相应的预防措施。

2.2 GIDM的预警与护理

CIE是一类自限性、预后良好的疾病，但是一旦形成严重脑水肿，不仅延长病程，甚至还会因为脑疝导致死亡。激素是常用的治疗药物，患者使用激素后会导致血糖出现不同程度的升高，大部分是一过性高血糖。该患者对激素敏感，使用激素后出现GIDM，多次血糖危急值，持续血糖升高难以控制，严重影响患者的预后。因此，如何预测GIDM发生的风险，构建高血糖的应急处理流程，进行血糖的有效管理是护理的重点。

2.2.1并发GIDM风险的预测

患者8月20日确诊CIE，遵医嘱予等渗盐水250 mL+甲泼尼龙80 mg静脉滴注，每天1次。告知患者家属使用激素类药物的必要性，且GIDM的发生风险高，一旦发生后，血糖升高也可能加重CIE症状，需要患者控制饮食、加强运动锻炼和使用降糖药物，患者家属表示理解和接受。HbA1c最高增幅=(用药期间HbA1c最大值-用药前HbA1c的值)/用药前HbA1c的值，相关研究表明，使用糖皮质激素后HbA1c最高增幅可用于预测GIDM的发生风险，超过13%并发GIDM具有统计学意义[3]。经计算，该患者的HbA1c最高增幅为53.22%，因此，推测该患者并发GIDM的风险较大，需要采取针对性的管理措施来预防GIDM。

2.2.2GIDM引起高血糖的应急管理流程

该患者并发GIDM的风险较大，易导致高血糖。因此，按照英国糖尿病协会的指南和专家意见[4]制定高血糖应急管理方案：监测三餐前后+睡前血糖，每天共测7次血糖；根据前一天的血糖变化趋势调整第2天的降糖方案；4次及以上血糖<14 mmol/L，口服降糖药物；4次以上血糖>15 mmol/L，加用甘精胰岛素注射液；单次血糖>18 mmol/L，皮下注射生物合成人胰岛素10 U；2次以上血糖>20 mmol/L，加用胰岛素泵(等渗盐水40 mL+生物合成人胰岛素20 U微泵静脉推注)。该患者使用激素第1天，血糖波动在9.0～13.7 mmol/L，提示患者使用激素后出现GIDM，按照GIDM引起高血糖应急处理流程进行管理，使用二甲双胍和阿卡波糖2类降糖药物口服，3次/d，嘱患者随餐服用。第2天，患者血糖出现持续升高，波动在14.1～19.6 mmol/L，其中晚餐前后血糖分别为18.5 mmol/L和19.6 mmol/L，遵医嘱均皮下注射生物合成人胰岛素10 U。第3天，患者血糖波动在7.7～17.2 mmol/L，仍然偏高，但较前有所下降，且前一天仅在激素使用后的晚餐前后+睡前的3次血糖>15 mmol/L，因此维持原治疗方案不变。第4天，血糖波动在7.2～15.4 mmol/L，因前一天三餐后+晚餐前+睡前血糖均>15 mmol/L，加用甘精胰岛素注射液6 U皮下注射。第5天，患者血糖波动在6.7～13.9 mmol/L，血糖控制尚可。

2.2.3GIDM导致高血糖危急值的处理

患者使用激素第6天突发持续血糖升高，血糖范围15.2～27.0 mmol/L，出现1次血糖危急值27.0 mmol/L(血糖>22.4 mmol/L为危急值)，遵医嘱予生物合成人胰岛素14 U，甘精胰岛素注射液12 U。使用激素第7天，患者血糖波动在14.8～27.5 mmol/L，且出现4次血糖危急值。警惕患者出现酮症酸中毒及高渗性昏迷，观察患者未出现昏迷，呼吸平稳，尿量正常，尿色偏深。内分泌专家会诊后分析患者并发GIDM出现持续血糖升高难以控制，主要考虑：甲泼尼龙的半衰期是18～40 h，使用7 d，体内的血药浓度已经达到高峰，作用持久；患者本身存在应激性高血糖；患者对激素较为敏感，形成的糖皮质激素受体复合物作用明显[4]；激素对胰岛素受体的影响诱导胰岛素抵抗[5]，多因素累积效应，导致患者持续高血糖难以下降。遵医嘱予等渗盐水40 mL+生物合成人胰岛素20 U微量泵静脉推注(0～10 mL/h调节，血糖每小时下降2～4 mmol/L，血糖控制在15 mmol/L以内)，起始速度6 mL/h。使用前双人独立核对胰岛素剂量，用红笔圈出速度。为了更好地监测患者血糖变化，防止出现高血糖危急值和低血糖，每小时测血糖1次，10个手指指腹两侧轮流测，以减少患者测血糖的不舒适感。1 h后，该患者血糖为20.1 mmol/L，调高胰岛素微泵速度至8 mL/h；2 h后血糖20.6 mmol/L，调节速度为10 mL/h；4 h后血糖14.9 mmol/L，加用磷酸西格列片100 mg，且加大患者运动量，饮食量减1/3。使用激素第8天，患者血糖波动在13.5～17.4 mmol/L，较前2 d有小幅下降。由于患者激素已使用1个疗程(7 d)，激素撤退后容易引起血糖急剧下降，加之患者前期已使用大量口服降糖药和胰岛素，且运动量较大，容易出现低血糖。因此，尽管患者血糖偏高(13.5～21.8 mmol/L)，也未加用降糖药物和胰岛素，每2 h进行血糖监测判断血糖的变化趋势。第9～10天，患者血糖波动在10.4～13.5 mmol/L，有下降趋势，停用胰岛素微泵和磷酸西格列片，每1 h监测血糖。第11～12天，患者血糖波动在6.0～12.0 mmol/L，血糖控制平稳，未发生低血糖。

2.3 延续护理

患者出院当天血糖在6.5～13.0 mmol/L，指导患者持续血糖管理：血糖6.0～12.0 mmol/L，每天晚餐前或睡前测1次血糖；血糖>12 mmol/L，每次监测三餐前+睡前血糖；一天内2次及以上血糖>12 mmol/L或<6 mmol/L，则及时至医院就诊，由专科医生调整降糖药物剂量，避免出现高血糖和低血糖。患者出院后护士在2周、4周、8周、12周时分别通过电话进行延续性血糖管理指导；提醒患者停用激素6周及12周均需去专科门诊进行系统的糖尿病筛查。血糖监测持续12周，患者血糖控制平稳，未出现低血糖。

3 小结

CIE在临床上较为少见，并发GIDM导致血糖危急值的病例更为罕见，没有及时识别和处理CIE，会导致患者神经功能损伤加重，严重者导致脑疝，早期的识别以及减少造影剂对神经系统的刺激对患者的恢复具有重要作用。本例患者并发GIDM出现持续高血糖难以控制，对降糖药物不敏感，多次出现血糖危急值，容易导致患者酮症酸中毒和高渗性昏迷，严重紊乱患者的内分泌系统。通过CIE的早期识别与护理、GIDM风险的预测、高血糖的应急管理流程以及高血糖危急值的处理、延续护理，不仅实现了有效的血糖管理，还促进了患者功能的恢复，预防了并发症的发生，患者康复出院，预后良好。