心导管射频消融术后并发心包填塞的早期识别与抢救护理

邱婉娟，祝海香，杨 霞，郑素芬，吴 缘

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016;2.武义县第一人民医院，浙江金华 321200

心导管射频消融术是治疗心律失常的主要介入方法之一[1]。作为一种侵入性诊疗操作技术，临床上不可避免会发生相关并发症。心包填塞在心脏介入治疗中发生率不足1%[2]，但若不能快速识别并尽早进行干预治疗，严重时常可导致患者死亡[3]。护士对心包填塞症状的早期识别和及时处理，是抢救成功的关键第一步[4]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区心内科病房2020年1月至12月收治4例心导管射频消融术后并发不典型症状的心包填塞患者，经过治疗和术后护理，患者均顺利康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组4例，其中男2例、女2例；年龄56～83岁，平均(69.3±2.5)岁；临床诊断阵发性心房颤动2例，持续性心房颤动2例；其中1例有高血压和呼吸道感染病史。入院情况均良好，无异常临床表现，生命体征正常；4例患者手术方式为经股静脉穿刺心导管射频消融术。4例患者在术后1～3 h内出现不同程度的心慌、乏力、恶心、四肢潮湿、低温、出汗、腹胀等症状，指端氧饱和度较术前下降。其中患者A术后即刻表现为面色苍白、疲乏、膀胱充盈，主诉头晕心慌，血压88/56 mmHg(1 mmHg=133 Pa)；患者B术后1 h额头微出汗、四肢湿冷，主诉恶心、胸闷，血压90/61 mmHg，伴有指端氧饱和度较前下降；患者C术后2.5 h出现喜睡、疲乏、颈静脉怒张，无不适主诉，生命体征亦无明显变化；患者D则在术后3 h仅表现为对答迟缓，心音听诊低，主诉稍有恶心，伴有血压轻度下降至92/61 mmHg。4例患者经床边心脏超声检查提示心包积液，立即行心脏超声定位下心包穿刺置管引流术，抽出血性液体150～575 mL，经快速补液、升压、输血、吸氧、心包引流等处理后，患者血压回升至106～135/62～86 mmHg。心包引流管引流量逐渐减少至0～5 mL/d，复查心脏超声诊断为少量积液，拔除引流管，导管放置时间2～4 d。4例患者均未出现置管相关并发症，病情稳定后康复出院，平均住院时间5.21 d。

2 护理

2.1 急性心包填塞的早期识别和判断

2.1.1警惕被忽视的征象

患者在发生严重的生命体征变化前会有一些容易被忽视的表现和主诉，护士应在早期发现潜在征象并积极处理，并做好对患者陪护人员的宣教，发现任何异常情况及时向护士报告。患者D起初无任何临床症状，术后3 h表现为对答迟缓，测量生命体征时发现血压稍下降至92/61 mmHg，护士予进一步专科评估，包括面色、呼吸、意识、颈静脉、心音、奇脉等专项体征后向主管医生报告，并提前准备心包穿刺引流，后经心脏超声检查证实心包内有中等量积液。事后做回顾分析发现患者术后1 h左右有向家属主诉恶心，但未出现呕吐而被家属和护士忽视。

2.1.2注意与心血管迷走反射鉴别

临床上心血管迷走反射与心包填塞症状相似，早期不易鉴别。心血管迷走反射常与疼痛刺激、心理因素、血容量不足、空腔脏器刺激等有关[5]，且经过充分扩容升压和阿托品注射后患者情况能够得到改善，因此如不能排除心包填塞，可使用阿托品静脉注射加以鉴别，若阿托品使用后患者心率及血压回升，症状好转，则考虑为心血管迷走反射。空腔脏器刺激如膀胱过度充盈导致内脏血管突然扩张和心率减慢，也能引起心血管迷走反射，在解除相关刺激后，患者一般症状能够得到缓解。本组患者A术后主诉腹胀，查体膀胱充盈，责任护士在协助患者床上排尿后发现患者心率无明显变化，血压仍然较低，主诉仍感头晕、心慌，倾向于心包填塞考虑，立即报告主管医生并启动心包填塞抢救流程，成功行心包穿刺引流术。

2.1.3加强血压及心率监测

提高对患者术后血压和心率的监测频率，术后前2 h，每30 min记录心率、血压、血氧饱和度1次，需与基础值对比，对术后出现的胸闷气急、面色苍白、大汗淋漓、血压下降(低于基础值>20%)等应引起高度重视。患者B术后1 h出现恶心症状，额头微出汗，测量血压90/61 mmHg(基础值为110/70 mmHg)，心率80次/min，术后常规每1 h记录1次生命体征，之后将监测频率调整为每15 min记录1次，查体四肢湿冷，护士启动心包填塞急救系统，后心脏超声检查证实发生了心包填塞，主管医生随即于床边行心包穿刺置管引流术，共抽出血性液体150 mL，后经过快速补液、多巴胺升压、输血、抗感染治疗，患者情况好转，病情趋于稳定，于术后第3天拔除心包引流管。

2.1.4关注手术时程

心导管射频消融术手术时长一般为2～4 h[6]，对于手术时间超过此范围的患者应提高警惕，说明手术操作复杂，术后易发生风险事故，其发生率与解剖部位特殊或消融导管难以稳定贴靠等原因造成消融时间延长呈一定关系[7]。本组患者C射频消融手术时长4 h 32 min，术后责任护士提高了对患者生命体征的监测频率，每30 min记录心率、心律、血压、血氧饱和度1次，当患者在术后2.5 h出现喜睡、颈静脉轻度怒张，血压下降至94/63 mmHg时，立即作出判断并报告主管医生，经心脏超声证实出现了心包填塞，同时成功为患者穿刺心包引流管，最后患者于术后第5天康复出院。

2.1.5制定早期预警观察指标及巡查表

制定早期预警观察指标及巡查表，以便提高护士对于早期急性心包填塞的识别和判断。预警指标包括：呼吸急促(>30次/min)或呼吸困难[8]、心率加快(>100次/min)、血压下降(低于基础值20%)、面色苍白、胸闷胸痛、头晕头昏、恶心呕吐、冷汗、意识改变、超长手术时间等。本组4例患者起初均表现为非典型症状，护士结合早期预警指标，观察到患者A面色苍白，头晕心慌，血压下降(低于基础值20%)；患者B四肢湿冷，恶心胸闷，血压下降(低于基础值20%)；患者C手术时间过长；患者D术后早期主诉恶心等情况，进一步专科化评估后考虑心包填塞可能，早期启动了心包填塞抢救流程，为4例患者后续的成功抢救赢得了时间。

2.2 高效的心包填塞抢救流程

心包填塞是心内科较紧急的危急症，心包填塞发生后尽早干预直接关系到患者的预后[9]。一旦确诊心包填塞，需要护士立即启动心包填塞抢救流程，包括专科化评估、SBAR沟通模式报告医生、设立应急用物专区，行快速处理、有效监护、协助医生心包穿刺、专科护理、寻找并处理病因。

2.2.1专科化评估

评估是有计划、有目的、有系统地收集患者资料的过程，专科化评估是在此基础上针对某一类疾病做出更细致和深入的推断，从而为后续的护理活动提供更可靠的依据。射频消融术后患者专科化评估内容包括患者的主诉、意识、呼吸、心率、心律、血压、皮肤状态以及有无奇脉、恶心呕吐、颈静脉怒张、心音遥远等。本组4例患者起初心包填塞症状均不明显，责任护士通过进一步专科化评估，发现3例患者出现血压较基础值不同情况下降，2例心音听诊低，1例颈静脉轻度怒张，再结合患者已有的症状及体征后排除相关并发症，初步判断心包填塞发生可能，最后结合床边心脏超声检查证实发生了心包填塞。

2.2.2SBAR沟通模式报告医生

护士在初步判断心包填塞发生可能后，使用SBAR沟通模式报告专科二唤医生，即报告患者目前发生的情况(situation，S)、背景(background，B)、护士的评估(assessment，A)建议医生采取的措施(recommendation，R)[10]。在本组病例中，护士通过SBAR标准化沟通方式缩减了医生评估及决策的时间，提高了抢救效率。4例患者从病情变化到心包穿刺成功平均耗时28.4 min，最短时间仅用了10.0 min。

2.2.3应急物品及设备到位

科室常规备有心包穿刺应急箱，箱内物品包括一包式穿刺用物，如胸腔穿刺包、无菌手套、中心静脉导管包、敷贴、注射器、碘伏消毒液、纱布等。将抢救物品进行归类，分区规范管理，设立抢救车专区、应急用物专区。抢救车专区包括除颤仪、呼吸皮囊、药物、穿刺输液用物、评估用物、敷料用物、呼吸道用物以及器械和负压吸引；应急用物专区包括转运监护仪、转运微泵、应急灯、低血糖抢救箱等。各物品放在规定的划线区域并标识，这两个专区均设在离护士站最近且便利取用的位置，科内成员均熟知。应急物品定期检查，每班清点，并进行专人负责管理，不仅简化了患者穿刺前的准备工作，也为后续穿刺引流争取了时间，提高了抢救工作效率。本组1例患者行床边心包穿刺，护士准备心包穿刺用物仅用时2.1 min；其余3例患者由主管医生陪同下送导管室行心包穿刺引流，护士准备转运物品及设施平均用时2.5 min。

3 小结

急性心包填塞是心房颤动射频消融术后极少见的并发症之一，处理不及时可导致死亡。本组4例患者起初症状均不典型，因此需要临床护士加强对急性心包填塞的早期识别和判断，包括警惕被忽视的征象，注意鉴别相关并发症，加强血压及心率的监测频率，关注手术时程，制定早期预警观察指标及巡查表；同时结合专科化评估，使用SBAR沟通模式报告病情，设立应急用物专区等建立高效的心包填塞抢救流程。本组4例患者经治疗和护理后预后良好，均顺利康复出院。