自体小肠移植术后并发症的早期识别及护理

2022-12-31赵惠英陈萍萍蔡小凤刘朝旭吴国生

护理与康复 2022年9期

赵惠英，陈萍萍，蔡小凤，刘朝旭，吴国生

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

结肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率在我国逐年上升。手术仍然是结肠癌最重要的治疗方式之一，术后局部复发是影响患者生存率及生活质量的重要因素[1-2]。以往当结肠癌局部复发累及十二指肠、胰头和肠系膜上动脉时，因手术风险大、难度高，往往放弃行根治性手术治疗。近年来，随着外科手术技术的进步以及多学科融合理念的推进，Whipple联合自体小肠移植术使得一部分原先没有手术机会的结肠癌患者重新看到了根治的希望[3-5]。但由于Whipple联合自体小肠移植术技术新颖、手术创伤大、手术时间长、技术难度高，其术后并发症与传统的结肠癌根治手术后的并发症相比较具有特殊性。早期对并发症进行识别和护理会避免严重的并发症发生，并缩短住院时间。2020年6月至2021年7月，浙江大学医学院附属第一医院小肠移植中心成功救治了4例因结肠癌术后局部复发侵犯肠系膜上动脉行Whipple联合自体小肠移植术的患者，现将术后并发症的早期识别及护理体会报告如下。

1 临床资料

本组4例，男、女各2例，年龄46～61岁；结肠癌根治术后2～6年，吻合口周围肿瘤复发，包绕肠系膜上动、静脉，累及十二指肠，与邻近胰腺及胃窦部胃壁分界不清，其中1例患者胃、十二指肠动脉同时受侵。4例患者入院后完善各项检查及评估，在全身麻醉下行Whipple联合小肠原位自体移植术，手术过程顺利，留置胆肠吻合口引流管、胰胃吻合口引流管、盆腔引流管、腹腔引流管、胃管、鼻空肠营养管及双腔颈内中心静脉导管各1根。术后1例患者出现胸腔积液，1例患者出现消化道出血和切口愈合不良，1例患者出现胃瘫；4例患者均有间断性低热。4例患者术后复查肺部CT及全腹CT未提示明显感染迹象，超敏C反应蛋白及白细胞计数增高，腹腔引流液淀粉酶正常，排除胰瘘、肠瘘，感染科会诊后经验性追加利奈唑胺600 mg，每12 h 1次静脉滴注抗感染，白细胞计数及超敏C反应蛋白降至正常范围后停用。1例患者术后第6天感胸闷，氧合稍差，B超提示左胸腔积液，为缓解患者症状，予行胸腔穿刺置管引流术，术后第13天拔除胸腔引流管。1例患者术后第8天胃管引出暗血性液体约200 mL，考虑胃应激性出血，予抑酸护胃、输液、输血对症治疗后好转。1例患者术后第10天腹部切口裂开，切口挤出淡血性混浊液体30 mL，予间断拆除5针缝线、清除坏死组织；5%碘伏消毒，0.9% 氯化钠注射液冲洗切口；磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料双层包裹一次性鼻胃管头部置入切口，行持续负压吸引治疗，2～3 d换药1次，术后第28天切口拆线愈合。1例患者术后第18天进食少量流质食物后出现腹胀，呕吐大量胃内容物，考虑胃瘫，对症处理11 d后恢复。4例患者于术后第45～59天均康复出院。

2 并发症的早期识别及护理

2.1 动脉与静脉血栓形成

动、静脉血栓形成常见的原因为血管吻合技术不佳、吻合血管两端的口径差别太大、长度不够及吻合张力过大等。动脉血栓形成表现为移植小肠坏死同时合并中毒性休克，血管彩色多普勒超声、动脉血管造影是敏感而有效的诊断方法。静脉血栓形成则表现为移植小肠淤血、肠壁呈青紫色，肠腔内有大量血性渗出液，血管彩色多普勒超声、静脉血管造影均有助于诊断。患者转入病房后，每小时监测记录生命体征，每2 h观察并记录患者腹部体征、腹腔引流液的颜色及性状、量。同时遵医嘱予那曲肝素钙4 100 U 2次/d皮下注射抗凝治疗，每日监测患者的凝血功能、血浆D-二聚体，术后24 h内移植团队成员协助医生进行肠系膜动静脉增强CT和血管彩色多普勒超声检查。一旦患者出现体温升高、心率加快、血压下降、脉压差缩小、盆腔引流管或腹腔引流管引出浑浊血性液体等表现，立即协助医生做好相关辅助检查，保持胃管及引流管的通畅，必要时做好急诊手术的准备。本组4例患者未发生动、静脉血栓形成，术后24 h内行肠系膜动静脉CTA示：Whipple+自体小肠移植术后改变，肠系膜上动静脉基本通畅；血管彩色多普勒超声示：肠系膜动脉内见血流信号，门静脉及肠系膜上静脉内见血流信号。

2.2 出血

术后出血包括腹腔出血和消化道出血两种情况。腹腔出血为供肠修整时肠系膜血管结扎不妥、血管吻合技术不佳及术后继发感染等引起[6]。临床表现为引流管内血性液体增加、颜色转暗红或鲜红色，出血量多时出现腹膜刺激症状，严重者则表现为急性失血性休克征象。胃肠道出血多见于疑难大手术术后应激性溃疡，临床表现为胃管引出咖啡色或暗血性液体，造口或者肛门可出现暗红色或鲜红色血便等。患者转入病房后，在密切监测生命体征、腹部体征、腹腔引流液、血常规、凝血功能等基础上，遵医嘱给予止血药物、生长抑素等处理，必要时停用那曲肝素钙。对于消化道出血，可通过抑酸护胃治疗，必要时予去甲肾上腺素加冰等渗盐水洗胃。如出血量≥200 mL/h且非手术难以控制时应行紧急手术探查。本组1例患者术后第8天胃管引出暗血性液体约200 mL，考虑应激性溃疡，予生长抑素、艾司奥美拉唑，保持胃管通畅，输液、输血等对症治疗后好转，术后第28天拔除胃管，进少量流质，无不适主诉。4例患者均未发生腹腔出血，引流管引流量逐渐减少并于术后第10～18天拔除腹腔、盆腔引流管，术后第18～25天拔除胰胃、胆肠引流管。

2.3 胰瘘

胰瘘是吻合口瘘中最危险的并发症之一，发生率为8%～19%，相关病死率高达20%～40%[6]。术中操作不当导致胰腺受损、手术时间过长、术中失血过多、肠道缺血再灌注损伤等均可诱发胰瘘。胰酶漏入腹腔后会对周围组织器官产生腐蚀消化作用，可导致大出血或难以控制的感染，甚至死亡。胰瘘常发生于术后第5～7天，术后腹腔引流液中淀粉酶高于正常血清淀粉酶3倍以上，每日引流量>50 mL且连续3 d以上便可诊断为胰瘘。其临床表现为腹腔引流管有无色清亮或浑浊液体流出，且多伴有腹膜刺激症，严重者可出现急性感染性休克。患者如出现上述临床表现，需行引流液生化检验、腹部CT检查明确诊断。一旦确诊为胰瘘，遵医嘱协助对症治疗，给予禁食、胃肠减压、生长抑素抑酶、B超引导下腹腔穿刺置管引流等治疗，保证各引流管的通畅，密切观察引流液的颜色、性状、量；关注患者相关主诉，遵医嘱每天留取腹腔、盆腔、胰胃、胆肠引流管引流液，行淀粉酶测定。本组4例患者均采用胰胃吻合取代胰肠吻合方式，降低因移植肠缺血再灌注损伤导致的胰瘘发生，术后均未出现胰瘘。

2.4 胃瘫

术后胃瘫是胰十二指肠切除+自体小肠移植术后常见并发症之一，国内外文献报道其发生率为8%～45%[7]。胃瘫虽不至于危及生命，但会增加患者痛苦、医疗费用和住院时间。高龄、手术吻合方式、术前营养不良、术后腹腔感染及围手术期血糖升高、贫血、术后镇痛泵、手术创伤大、手术时间长和术中出血量多等因素是引起胃瘫的主要原因。胃瘫的主要表现为停止胃肠减压或输注肠内营养液后逐渐出现腹胀、溢出性呕吐，开放胃肠减压或重置胃管减压后吸出大量胃液，同时腹胀等症状缓解，经口进食或输注肠内营养液后反复出现腹胀、溢出性呕吐。本组1例患者术后第18天出现胃瘫，予禁食禁饮，持续胃肠减压，艾司奥美拉唑40 mg+0.9% 氯化钠注射液100 mL每12 h 1次静脉滴注护胃，维持水、电解质平衡，肠外营养支持治疗，维生素B1注射液100 mg 1次/d肌内注射促进胃肠道蠕动，同时请康复理疗科医生会诊，给予足三里、太冲、三阴交、上巨虚、外关、合谷、后溪等穴位针灸，刺激胃肠蠕动。经上述处理后，患者术后第29天胃肠道功能恢复，进食流质饮食后未出现腹胀、呕吐，大便2～4次/d，出院前过渡到半流质饮食。