根管治疗联合牙周翻瓣术对牙周牙髓联合病变患者牙周指标和龈沟液炎症因子的影响

陶远跃 陈耀俊

浙江大学医学院附属第二医院临平院区口腔科，浙江杭州 311100

牙周牙髓联合病变指患者同一牙齿的牙髓和牙周组织同时被细菌感染而引起的炎症联合病变，表现为牙髓和牙周的双重损害[1]。由于牙髓和牙周组织的解剖结构相互连通，感染可在两者之间相互扩散，当细菌感染其中一方后，会沿着牙本质小管、侧支根管、根尖孔等互通结构感染另一方，最终导致牙周牙髓联合病变的形成[2,3]。根据1999 年美国牙周学会提出的分类标准，牙周牙髓联合病变按感染来源可分为牙髓病引起牙周病变、牙周病引起牙髓病变、牙周与牙髓病变并存[4]。牙周牙髓联合病变好发于中老年群体，近年来随着人口老龄化的加剧发病率呈上升趋势，常表现为牙龈出血、牙齿疼痛或松动等，若不及时治疗，会损伤牙槽骨，甚至必须拔除患牙[4]。根管治疗为目前常用治疗方式，但牙周深部组织的感染难以清除，导致患者复发。研究显示，根管治疗联合牙周翻瓣术可有效清除患者牙周深部组织感染，对改善患者病症具有一定帮助[5]。因此，本研究将从牙周指标、龈沟液炎症因子、细菌感染状况等方面探究两种治疗方式应用于牙周牙髓联合病变的治疗效果，旨在为临床治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1～12 月浙江大学医学院附属第二医院临平院区收治的76 例牙周牙髓联合病变患者，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各38 例。纳入标准：①经临床及X 线片检查确诊为牙周牙髓联合病变；②患者基本生命体征平稳，营养状况良好；③近1 个月内未使用抗生素治疗；④患者观察指标及随访结果完整。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性；②既往有颌面部手术史者；③患有严重脏器疾病者；④合并重度高血压者；⑤合并重症甲状腺疾病者；⑥合并肿瘤、结核病者。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经浙江大学医学院附属第二医院临平院区伦理委员会批准（批件号：伦审2020第001 号）。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

所有患者均给予牙周、牙髓基础治疗，患牙龈上洁治、龈下刮治后，用0.5%甲硝唑与3%双氧水交替冲洗牙周袋。牙髓病引起牙周病变：牙周治疗应在根管治疗后2～3 个月视情况决定是否进行；牙周病引起牙髓病变和牙周与牙髓病变并存：应在牙髓感染得到控制后再行牙周治疗。对照组患者给予根管治疗，打开根管，充分引流脓液，同时口服抗生素，症状缓解后，对根管彻底去腐，用3%双氧水和生理盐水反复冲洗并干燥，进行根管预备。1～2 周复查无脓液及无症状后，再行根管填充。所有患者均先行龈上洁治和根管治疗，根管治疗后1 周再行龈下刮治。观察组患者在对照组治疗基础上联合牙周翻瓣术治疗，根管治疗6～8 周后行牙周翻瓣术，切开患者牙周病变区并翻瓣，使其充分暴露，彻底清除病理性肉芽组织，刮除牙石、内毒素侵蚀的牙骨表面等，然后将龈瓣缝合复位。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效 治疗3 个月后进行疗效评价。显效：临床症状明显缓解，牙周探诊无出血，X 线显示牙周袋明显变浅或消失，根尖暗影明显缩小或消失，牙髓骨骨质重建；有效：临床症状缓解低于显效水平，但已基本缓解，叩诊略微不适，X 线片显示牙周袋明显改善，根尖暗影缩小；无效：临床症状未达到以上水平，或病情加重，X 线片显示牙周袋加深，根尖暗影不变或增多。

1.3.2 牙周指标 分别于治疗前和治疗后3 个月检查患者的牙周指标，包括牙周袋探诊深度（probing pocket depth，PD）、探诊出血指数（bleeding index，BI）、牙龈指数（gingival index，GI）、菌斑指数（plaque index，PLI）、牙齿松动度（tooth mobility degree，TM）。①PD：采用Fiorida 探针多次探测牙周袋深度，取平均值；② B I：取值范围0～5 分，0 分为探诊未见出血，分数越高牙龈炎症和出血程度越高；③G I：探诊和视诊正中唇缘、唇乳头、舌侧龈缘4 个牙面，取均值，0 分表示牙龈健康，1 分表示轻度炎症，2 分表示中度炎症，3 分表示重度炎症；④ PLI：采用视诊加探诊的方式，以菌斑数量和厚度计分，查近、远中、正中颊面及舌面，总分取均值，0 分表示无菌斑，1 分表示龈缘区牙面有较薄菌斑，2 分表示有中量菌斑，3 分表示有大量菌斑；⑤T M：0 分表示牙齿健康，1 分表示牙齿轻度松动，2 分表示牙齿中度松动，3 分表示重度松动。

1.3.3 龈沟液炎症因子 分别于治疗前、治疗后3个月检查患者龈沟液中的肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、基质金属蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8，MMP-8）等炎症因子水平。患者待测牙面的龈上菌斑去除后隔湿干燥，将事先准备好的滤纸条置于患者龈沟中，并放置30s 后取出，采用酶联免疫吸附测定法检测TNF-α、IL-6、MMP-8 水平，严格按照试剂盒说明书操作。

1.3.4 细菌感染情况 分别于治疗前、治疗后3 个月检查患者的牙周细菌感染情况，取患者牙周袋内分泌物进行细菌培养及药敏试验，并计算细菌感染率及感染清除率。感染清除率=（清除例数/总例数）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料符合正态分布的用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后的牙周指标比较

治疗前，两组患者的PD、BI、GI、PLI、TM 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的PD、BI、GI、PLI、TM 均显著低于本组治疗前，且观察组患者的PD、BI、GI、PLI、TM 均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的牙周指标比较（ ）

表3 两组患者治疗前后的牙周指标比较（ ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组患者治疗前后的龈沟液炎症因子水平比较

治疗前，两组患者的TNF-α、IL-6、MMP-8 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的TNF-α、IL-6、MMP-8 均显著低于本组治疗前，且观察组的TNF-α、IL-6、MMP-8 均显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后的龈沟液炎症因子水平比较（，ng/ml）

表4 两组患者治疗前后的龈沟液炎症因子水平比较（，ng/ml）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组患者治疗前后的细菌感染情况比较

治疗前，两组患者的细菌感染率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者的细菌感染率显著低于对照组（P＜0.05），且观察组患者的感染清除率显著高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后的细菌感染情况比较[n（%）]

3 讨论

牙周牙髓联合病变主要是厌氧菌感染，其致病因素主要为致病病原菌及其相关毒性产物，当患者发生牙周牙髓联合病变时，厌氧菌易在根管、牙周及两者之间的通路扩散，并产生大量感染相关产物，因此该疾病治疗的原则为消毒抗菌、清除感染[6]。牙周牙髓联合病变具有病程长、易复发的特点，只有彻底清除髓内及龈下的病原菌，使口腔微环境得以改善，才能减少疾病复发[7]。根管治疗是治疗牙周疾病、牙髓疾病及根尖周疾病最主要的方式，彻底清除根管内病原菌感染和较好地封闭根管是衡量根管治疗成功与否的关键；成功的根管治疗可促进根管内组织愈合，避免病原菌再次感染[8,9]。但由于牙周牙髓联合病变在口腔中的感染部位较为复杂，各患者的牙齿内根管结构差异较大，疾病进展也不同，根管治疗的疗效不一，单纯采用根管治疗无法达到较为满意的治疗效果。牙周基础治疗虽可除去牙石及牙菌斑，较好地控制牙龈炎症，但仍无法彻底清除患者牙周袋内感染的病原微生物，而牙周翻瓣术可减轻或消除牙周袋内感染，弥补这一缺陷。

牙周翻瓣术通过不同手术切口分离患牙牙龈及其下方组织，充分暴露牙槽骨和根面，以利于病变组织及牙菌斑、牙石的彻底刮除，起到减轻或消除牙周袋、防止炎症进一步恶化的作用[10,11]。研究表明，根管治疗联合牙周翻瓣术可明显改善牙周牙髓联合病变患者的预后[12]，与本研究结果一致。PD、BI、GI、PLI、TM 等牙周指标可反映患者的牙龈状况、牙周清洁度及口腔健康状态[13]。牙周牙髓联合病变发生时，病原菌刺激机体免疫系统产生大量炎症因子，从而引发患者的炎症反应[14]。龈沟液中的TNF-α、IL-6、MMP-8 是与牙周牙髓联合病变相关的炎症因子，可评估宿主对病原菌的自然反应，其中TNF-α 参与牙周韧带降解的调节，与牙槽骨的吸收有关；IL-6 主要由T 细胞分泌，引起牙周组织的局部炎症反应，并损伤牙周组织，促进疾病进展；MMP-8 主要由中性粒细胞产生，与牙周组织的健康状况密切相关，其表达水平越高，炎症反应越重[15-17]。此外，观察组患者的治疗总有效率较高，治疗后PD、BI、GI、PLI、TM 等牙周指标及TNF-α、IL-6、MMP-8等炎症因子水平均低于对照组，且治疗后观察组患者的细菌感染率显著低于对照组，感染清除率显著高于对照组，提示根管治疗联合牙周翻瓣术可降低患者的细菌感染率，并改善患者的牙周指标，从而有利于降低患者机体炎症反应，对改善患者病症有所帮助。

综上所述，与单纯根管治疗相比，根管治疗联合牙周翻瓣术可明显改善牙周牙髓联合病变患者的牙周指标，减轻炎症反应，降低患者的细菌感染率，具有较好的临床疗效。