血清学指标联合序贯器官衰竭评估评分对重症急性肾损伤患者预后的预测价值

曾国华 杨向红 呼邦传 沈 燕 沈锦松

1.桐乡市第一人民医院重症医学科，浙江桐乡 314500；2.浙江省人民医院重症医学科，浙江杭州 310000

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是指短时间内肾功能急速下降的临床综合征，为重症患者常见的危重病症，与患者病死率直接相关，同时还与远期心血管疾病、慢性肾脏病等不良事件有关[1]。研究表明，AKI 发病率超过30%，危急重症患者一旦发生AKI，则会延长患者的住院时间，增加住院费用，并加大临床治疗难度，患者预后较差。AKI的高病死率与患者疾病严重程度密切相关，也与未能早期有效、准确地诊断疾病并积极予以治疗有较大联系，因此早期准确地识别、诊断AKI 并及时采取有效治疗措施，对降低肾脏不良事件发生率及病死率尤为重要[2,3]。血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin，pNGAL）、胱抑素C（cystatin C，CysC）与肾功能损伤有关，二者可作为判断早期肾损害的指标[4,5]。血肌酐（serum creatinine，SCr）可反映机体肾功能状态，通过判断肾小球滤过功能，对肾损伤情况进行预测；虽然多数研究认为SCr在AKI 中不敏感，且仅适用于晚期评估，易受年龄、性别、种族、机体肌肉营养状况、病理状态及药物等因素的影响，但其仍是判断AKI 预后的基本指标之一。序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分可对器官功能损伤程度进行评估，与重症患者的死亡风险密切相关[6]。临床可通过监测上述指标在AKI 患者中的变化以判断预后情况。本研究通过检测重症AKI 患者的pNGAL、CysC、SCr 水平并进行SOFA 评分，探讨上述参数联合对重症AKI 患者预后的评估价值，为临床诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年12 月至2020 年12 月桐乡市第一人民医院收治的80 例重症AKI 患者的临床资料，根据28d 生存情况将其分为生存组（n=53）和死亡组（n=27）。纳入标准：①符合《KDIGO 急性肾损伤临床实践指南》[7]中AKI 的诊断标准；②均为重症患者；③临床资料齐全。排除标准：①曾接受过肾切除术者；②行肾移植或肾替代治疗者；③合并其他肾脏疾病者；④合并恶性肿瘤患者；⑤合并心、肝、脑等脏器功能障碍者。本研究经桐乡市第一人民医院伦理委员会批准通过（批件号：TXYY-2022-004），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

收集两组患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、基础疾病（包括高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病）、AKI 病因（脓毒症、肾毒素、手术、缺血、其他）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿酸（uric acid，UA）、pNGAL、CysC、SCr 水平及SOFA 评分。采集两组患者的清晨空腹静脉血5ml，离心后分离血清，采用酶联免疫吸附测定法检测pNGAL 水平，免疫比浊法检测CysC、SCr 水平。SOFA 评分[8]包括呼吸、心血管、肝、凝血、肾及神经系统，最高分24 分，分值越高提示患者的器官功能越差。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析处理。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；采用Pearson 法进行相关性分析，绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析各参数的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较

两组患者的性别、年龄、BMI、基础疾病、AKI病因、BUN 及UA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），死亡组患者的pNGAL、CysC、SCr 水平及SOFA 评分均显著高于生存组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 重症AKI 患者的pNGAL 水平与CysC、SCr、SOFA 评分的相关性

重症AKI 患者的pNGAL 水平与CysC、SCr、SOFA 评分均呈正相关（r=0.529、0.531、0.523，P＜0.05）。

2.3 pNGAL、CysC、SCr 和SOFA 评分单独及四项联合预测重症AKI 患者预后的ROC 曲线分析

pNGAL、CysC、SCr 及SOFA 评分单独及联合预测重症AKI 患者预后的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.776、0.813、0.838、0.837、0.902，见表2、图1。

图1 pNGAL、CysC、SCr 和SOFA 评分单独及四项联合预测重症AKI 患者预后的ROC 曲线

表2 pNGAL、CysC、SCr 和SOFA 评分单独及四项联合预测重症AKI 患者预后的ROC 曲线

3 讨论

AKI 是危重症患者最常见的并发症，是由多种致病因素引起的肾功能急剧降低的肾脏疾病，表现为肾小球滤过率下降，SCr、BUN 等代谢物潴留于体内，水电解质和酸碱平衡紊乱，严重影响患者预后，其转归取决于原发病、疾病严重程度、肾损伤持续时间及患者的肾脏储备功能[9,10]。重症患者一旦发生AKI，病情进展迅速，肾功能急剧下降，部分患者肾功能无法恢复，临床救治困难，如不能及时采取有效治疗措施，易发展为慢性肾衰竭，进一步增加死亡风险。尽管AKI 相关的基础和临床研究取得一定进展，肾脏替代疗法得以推广，但AKI的病死率仍居高不下，发生慢性肾脏病甚至终末期肾病的风险较高[11]。寻找一种可有效评价患者死亡结局的方法，并早日采取相应预防或干预措施，对改善患者预后、降低病死率具有重要意义。AKI病因复杂、病情进展迅速，单一指标判断预后的准确性有限，因此选择多指标联合判断预后具有积极意义。

NGAL 属于载脂蛋白超家族，主要由上皮细胞和中性粒细胞分泌，同时也表达于近端肾小管细胞[12]。正常情况下，NGAL 具有与转铁蛋白相似的功能，能够通过介导铁转运促进肾小管上皮细胞分化，对维持肾脏正常生理功能具有重要作用。当肾脏出现缺血或受到毒素刺激时，受损的肾小管上皮细胞大量合成NGAL，表现为pNGAL 水平升高[13]。同时，肾损伤后2h 即可监测到pNGAL水平升高，故pNGAL 可作为评估肾损伤的敏感生物标志物。此外，pNGAL 水平可反映缺血-再灌注所致的器官损伤程度，其能够对核因子κB 途径产生刺激作用，导致诸多炎症因子大量合成与释放，扩大机体炎症反应，从而加重肾损伤，进一步影响患者病死率，因此，其对判断患者预后具有重要指导意义[14]。杨火保等[15]研究显示，死亡组脓毒症AKI 患者的NGAL 水平较高，NGAL 水平与脓毒症AKI 患者病情变化有关。CysC 属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族，是一种低分子量蛋白质，因其在正常生理条件下带电荷，因此，95%的CysC可自由通过肾小球滤出，并在近端小管被重吸收，当肾脏受到轻微损伤时，血清CysC 浓度迅速增加，且其水平与病情严重程度呈正相关[16]；CysC具有生成迅速且血浓度稳定的特征，肾脏是其唯一的滤过和代谢器官，是临床测定肾小球滤过率的一种理想的内源性指标[17]。CysC 在肾小球中自由滤过并完全吸收，通过近端肾小管细胞分解代谢，且不被肾小管分泌到尿液中，因此，可通过测定CysC 水平准确、有效地判断肾小球滤过率情况，以了解肾损伤程度，对诊断AKI 和预测不良预后尤为重要[18]。SCr 属于人体内肌肉代谢产物，其可经肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，通过检测SCr 可评估机体肾功能状态，当肾脏遭到损害时，肾小球滤过能力降低，导致肌酐无法排出体外而大量释放进入血液，最终表现为SCr 水平升高；当临床检测到SCr 水平升高时，说明肾脏损害已十分严重，可见该指标水平与疾病严重程度关系密切[19]。目前，临床主要通过监测SCr 水平对AKI 病情进展及预后进行判断，但SCr 水平受多种因素影响，对判断早期AKI 肾损伤程度的敏感度不足，需要联合其他肾损伤标志物进行测定，以更准确地对肾损伤及预后进行评估。SOFA评分是评价多器官组织损伤程度的重要指标，临床常用于评估脓毒症、AKI 等疾病的损伤程度，但研究发现该指标对此类疾病的早期预测仍存在一定限制性，故临床可采用SOFA 评分辅助其他指标对疾病的发生与发展进行预测[20]。庄苏园等[21]研究提示，SOFA 评分的高低可间接反映机体各脏器功能状况，同时也是AKI 患者死亡的独立危险因素。

本研究结果发现，死亡组患者的pNGAL、CysC、SCr 水平及SOFA 评分均显著高于生存组，重症AKI患者的pNGAL 水平与CysC、SCr、SOFA 评分均呈正相关，说明pNGAL、CysC、SCr 水平及SOFA 评分与重症AKI 患者的病情严重程度相关，可能参与AKI 的发生发展。随着重症AKI 患者病情的进一步发展，肾损伤逐渐加重，表现出SOFA 评分增加及体内pNGAL、CysC、SCr 水平上升，导致炎症细胞因子合成增加，加重肾脏损伤，导致病情加重，形成恶性循环。另外，ROC 曲线显示，pNGAL、CysC、SCr 水平和SOFA 评分单独及四项联合预测重症AKI患者预后的AUC 分别为0.776、0.813、0.838、0.837、0.902，说明pNGAL、CysC、SCr 水平及SOFA 评分均可用于AKI 的预后评估，且四项联合的诊断效能更高。由此可见，通过测定血清中pNGAL、CysC、SCr 水平并进行SOFA 评分可尽早发现肾损伤，为制定合理治疗方案及评估预后提供可靠科学依据，对降低病死率具有重要作用。

综上所述，pNGAL、CysC、SCr 及SOFA 评分与重症AKI 患者病情严重程度密切相关，且四项联合对重症AKI 患者预后预测的价值最高，可对合理制定治疗方案及评估预后提供有效指导。