体外冲击波联合关节镜治疗膝骨关节炎的临床观察

蒋 洁 吴 荣 孙建伟 张占丰

1.浙江中医药大学研究生院，浙江杭州 310053；2.湖州市第一人民医院肌骨康复科，浙江湖州 313000

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的诱发因素较多，主要与膝关节损伤、职业因素及气候因素关系密切。KOA 可导致膝关节功能障碍，出现疼痛、肿胀等症状，严重影响患者的日常活动能力和生活质量[1,2]。目前，膝关节镜下关节清理术是KOA 的主要术式，可直接观察病变部位并进行手术操作，创伤小恢复快，但存在适应证范围小、术后复发率高等不足。近年来，体外冲击波作为一种新型治疗手段逐渐应用于KOA 治疗，该治疗方式无创、操作方便，易被患者接受[3]。本研究拟探讨膝关节镜手术联合体外冲击波治疗KOA 的疗效及对患者血清碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年10 月至2021 年12 月于湖州市第一人民医院治疗的80 例KOA 患者为研究对象。纳入标准：KOA 的诊断符合《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[4]中相关诊断标准，伴有晨僵、患肢骨擦声等症状，经影像学、关节液取样检查确诊；Kellgren-Lawrence 分级Ⅰ～Ⅲ级；符合关节镜手术指征；年龄50～80 岁，病程6 个月～15 年；能配合本研究要求完成治疗和随访。排除标准：既往有膝关节手术治疗史；近3 个月内有消炎镇痛类药物治疗史者；伴有半月板损伤、类风湿关节炎、风湿性关节炎及痛风性关节炎等其他膝关节疾病者；合并自身免疫性疾病及严重的内脏功能疾病者；对本研究所用药物和手术治疗存在相关禁忌证或过敏体质者；受试中途擅自中止试验或中途失联者。依据随机数字表法将纳入患者分为对照组和观察组，每组各40 例。两组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经湖州市第一人民医院伦理学委员会备案且所有受试者均签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 方法

对照组患者采用关节镜下膝关节清理术治疗。患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉，将关节镜置入膝关节外侧，检查膝关节明确病变部位和严重程度，并对增生的骨、滑膜组织及碎片进行刨削、切除，软骨面打磨平整，打孔至少量渗血。若存在髌骨活动受限，则行髌骨内外侧支持带松解，若髁间窝过小，则行髁间窝扩大成形术。生理盐水持续冲洗病变部位，关节腔注射透明质酸钠，缝合切口。患肢弹力绷带包扎，局部冷敷。术后常规康复指导。第7天拆线，后续指导患者循序渐进恢复日常生活活动，术后功能康复训练时间为4 周。

观察组患者采用关节镜下膝关节清理术+体外冲击波治疗。关节镜下膝关节清理术方法与术后功能康复训练同对照组。术后第7 天，在膝关节痛点周围进行体外冲击波治疗。选用瑞士EMS 公司的体外冲击波治疗仪，标记患者疼痛部位，涂抹耦合剂，冲击探头紧贴疼痛部位。冲击探头参数：探头规格15mm，压力2.5bar，频率6Hz，次数2000 次。每隔1 周治疗1 次，共治疗4 次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 治疗4 周后，参照文献[5]进行疗效评估。优：膝关节能够自由屈伸，未感知不适，无肿痛，自由步行或上下楼梯在2km 以上；良：膝关节屈伸活动度明显改善，活动范围趋于正常，未感知不适，自由步行或上下楼梯在2km 以上偶感疼痛；可：膝关节活动功能有所改善，膝关节屈曲不足120°，膝关节自由步行550m 以内可感肿胀、疼痛但并不明显；差：膝关节活动功能无明显改善，膝关节疼痛、肿胀症状基本无改善。改善率=（优+良+可）例数/总例数×100%。

1.3.2 膝关节功能 分别于治疗前和治疗4 周后对两组患者的膝关节功能进行评估。①膝关节疼痛程度：使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评估患者的膝关节疼痛程度，评分0～10 分，由患者依据主观疼痛情况划线，评分越高，提示疼痛程度越严重。②膝关节肿胀评分：1 分，患肢皮肤良好，无肿胀；2 分，皮肤纹理变浅，患肢轻度肿胀；3 分，皮肤纹理几乎消失，患肢中度肿胀；4 分，局部皮肤紧绷，患肢重度肿胀。③采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mcmaster Universities arthritis index，WOMAC）[7]评估患肢膝关节疼痛、僵硬和关节功能，总分240 分，评分越高，患者的膝关节炎症程度越重。④采用Lysholm 膝关节评分评估患肢膝关节功能，包括不安定度、肿胀感、使用支撑物、闭锁感、跛行、疼痛、楼梯攀爬、蹲姿，总分100 分，得分越高，提示膝关节功能恢复越好。

1.3.3 血清生化指标 分别于治疗前及治疗4 周后抽取患者清晨空腹静脉血，以离心半径10cm、3000 转/min 离心10min，室温静置后分离上清液，冷藏备检。采用双抗体夹心法检测血清bFGF、TNF-α 水平，酶联免疫吸附测定法检测血清护骨因子（osteoprotegerin，OPG）水平，放射免疫测定法检测血清骨钙素（osteocalcin，BGP）水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

治疗4 周后，观察组患者的改善率显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后的VAS评分、膝关节肿胀评分、WOMAC 评分及Lysholm 膝关节评分比较

治疗4 周后，两组患者的VAS 评分、膝关节肿胀评分、WOMAC 评分均显著低于本组治疗前，Lysholm 膝关节评分显著高于本组治疗前（P＜0.05）；观察组患者的VAS 评分、膝关节肿胀评分、WOMAC评分均显著低于对照组，Lysholm 膝关节评分显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的VAS 评分、膝关节肿胀评分、WOMAC 评分及Lysholm 膝关节评分比较（，分）

表3 两组患者治疗前后的VAS 评分、膝关节肿胀评分、WOMAC 评分及Lysholm 膝关节评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组患者治疗前后的血清bFGF、TNF-α 水平比较

治疗4 周后，两组患者的血清bFGF、TNF-α水平均显著低于本组治疗前（P＜0.05），且观察组患者的血清bFGF、TNF-α 水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后的血清bFGF、TNF-α 水平比较（，pg/ml）

表4 两组患者治疗前后的血清bFGF、TNF-α 水平比较（，pg/ml）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组患者治疗前后的血清骨代谢指标水平比较

治疗4 周后，两组患者的血清OPG、BGP 水平均显著高于本组治疗前（P＜0.05），且观察组患者的血清OPG、BGP 水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后的血清骨代谢指标水平比较（ ）

表5 两组患者治疗前后的血清骨代谢指标水平比较（ ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

3 讨论

KOA 具有高发病率、高致残率的特性[8]。关节镜下清理术是治疗KOA 的首选术式，但关节镜手术需在膝关节处开孔操作，对膝关节的稳定性和力线平衡造成一定影响，且手术创伤短时间内可促进炎症因子分泌、膝关节液渗出。膝关节腔内炎症因子聚集可致患肢肿胀、疼痛，不利于患者早期膝关节功能训练。研究表明体外冲击波可影响炎症因子表达及疼痛介质释放，促进关节内损伤软组织修复，有较强的镇痛和神经末梢封闭作用，可延缓KOA 的发展，已广泛应用于膝关节韧带损伤及软骨修复治疗[9,10]。本研究使用关节镜下膝关节清理术联合体外冲击波治疗KOA 患者，观察组患者的临床症状改善率提升至95.0%，且VAS 评分、膝关节肿胀评分、WOMAC 评分均显著低于对照组，Lysholm 膝关节评分显著高于对照组，提示联合方案治疗KOA 疗效明确，可有效改善患者的膝关节疼痛、肿胀及炎症，有利于术后膝关节功能恢复。该结果与韦明照等[11]研究结果相仿。

KOA 的炎症主要与生化、机械因素打破关节软骨内环境稳定有关[12]。bFGF 可促进中胚层和神经外胚层来源细胞有丝分裂，有利于软骨及骨组织形成，其血清水平可反映KOA 的严重程度[13-15]。TNF-α 是炎症反应过程中最早出现的炎性介质，可有效反映KOA 患者炎症严重程度，是评估膝关节炎症的指标之一[16,17]。本研究结果显示，加用体外冲击波治疗能降低KOA 患者的血清bFGF、TNF-α 水平，提示体外冲击波治疗可有效清除体内炎症因子，改善膝关节滑膜炎症。观察组患者治疗4 周后的血清OPG、BGP 水平明显上升。OPG、BGP 是典型的骨代谢标志物，提示体外冲击波治疗可有效纠正骨代谢紊乱状态，抑制骨吸收，有效修复软骨组织和促进软骨新生[18,19]。

关节镜下关节清理术联合体外冲击波治疗KOA的临床疗效显著，可下调血清bFGF、TNF-α 水平和上调血清OPG、BGP 水平，改善炎症反应，促进软骨修复，缓解膝关节疼痛、肿胀症状，提高膝关节功能。