以烟花征为主要表现的肺结核多层螺旋CT表现及转归

杨铁军 郭宇闻 程 健 许晓琴 王林友 杨登法 杨亦德

1.台州市立医院放射科，浙江台州 318000；2.台州市立医院感染科，浙江台州 318000

结核病是严重危害人类健康的传染病，同时也是全球性的公共卫生问题[1]。我国结核病流行形势仍然比较严峻。活动性肺结核的早期诊断和规范化治疗，有利于该传染病的防控及管理[2]。多层螺旋CT检查在肺结核病的治疗随访、活动性判定和诊断中发挥重要的作用[3,4]。烟花征是活动性肺结核特征性CT 征象之一，若对该表现认识不足，不能及时做出准确诊断，可能延误病情，对患者的健康造成较大影响[5]。因此，笔者收集、分析55 例以烟花征为主要表现的继发性肺结核CT 征象及其转归，以便对该病有更全面的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月至2020 年11 月于台州市立医院通过痰涂片、痰培养或X-Pert 检测或诊断性治疗确诊的肺结核且CT 表现为烟花征的患者55 例。纳入标准：①临床确诊肺结核患者；②首次胸部CT 主要表现为烟花征，且随访资料完整；③正规抗结核治疗有效。排除标准：①CT图像有呼吸运动伪影或金属异物者；②合并有其他病变：如硅沉着病、肺癌、间质性肺炎等；③CT 图像、临床资料不完整。其中男50 例，女5 例，年龄18～83 岁，平均42.4 岁。41例患者有不同程度的临床症状，包括咳嗽咳痰21 例、咯血5 例、胸痛7 例、发热3 例、胸闷3 例、消瘦2例，14 例患者体检发现。本研究经台州市立医院伦理委员会批准同意（批件号：LWYJ-2022-040）。

1.2 检查方法

55 例患者均行胸部高分辨率CT 扫描，采用GE Light Speed 16 或64 排螺旋CT 扫描仪。扫描范围自肺尖至肺底，管电压120kV，管电流110～150mA，层厚5mm，重建层厚1.25mm，重建后图像传入图像存储与传输系统。

1.3 影像判断标准

所有CT 资料由2 名经验丰富的胸部影像专家阅片，结果由双方讨论后达成一致。评估内容包括病灶位置、数目、烟花征类型及其他伴随征象如树芽征、实变、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大等。

2 结果

2.1 病灶分布特点

病灶以双肺弥漫分布为主。两肺弥漫受累27 例（49.09%），两肺上下叶同时受累14 例（25.45%），两肺上叶同时受累6 例（10.91%），右肺上、下叶同时受累2 例（3.64%），仅左肺上叶受累4 例（7.27%），仅右肺上叶受累2 例（3.64%）。

2.2 烟花征类型

病灶烟花征形态包括均匀样、反晕征样和晕征样，其中以均匀样为主，占比50.90%（28/55）。21 例患者同时出现2 种及2 种以上形态的烟花征，其中20 例可见均匀样，见表1、图1～图3。

表1 55 例患者的肺结核烟花征类型

图1 均匀样烟花征（男，52 岁，咳嗽咳痰1 个月）

图2 反晕样烟花征（男，49 岁，体检发现）

图3 晕征样烟花征（男，22 岁，咳嗽3d）

2.3 CT 常见伴随征象

最常见的伴随征象为小叶中心结节、树芽征、亚段或小叶实变及空洞影，提示结核杆菌容易沿支气管播散。上述征象多2 种及2 种以上同时出现，符合肺结核病灶形态多样的特征，见表2。

表2 肺结核常见伴随征象

2.4 转归表现

患者治疗方案均为2HRZE/4HR（强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺乙醇，顿服，2 个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4 个月），每日1次服药。抗结核治疗前、治疗2 个月、治疗6 个月行胸部CT 平扫检查，影像学提示51 例患者治疗有效，主要表现为病灶缩小、结节减少、密度减低，2例患者融合成高密度结节及斑块影，2 例患者起初无明显变化，2 个月后病灶逐步吸收、消失。

3 讨论

既往研究显示，活动性肺结核CT 征象主要有小叶中心结节、树芽征、实变、空洞和边缘模糊的斑片状影等[6-9]，其中支气管播散病灶如小叶中心结节、树芽征可见于87%的治疗前患者[6]。Oda 等[10]提出“银河系征”描述肺结核支气管播散灶的形态和分布。方瑞等[11]报道烟花征表现为成簇状堆积的小叶中央型微结节，分为3 种不同形态学表现，病灶中央多、外周少表现为晕征样，中央少、外周多表现为反晕征样，中央和外周均匀分布表现为均匀样。

本研究采用方瑞等[11]提出的形态学表现，烟花征CT 表现为两肺内多发＜3mm 的小叶中心结节及分枝状小结节局部簇状堆积，每一个微结节边缘清晰，为活动性肺结核的早期表现形式。烟花征镜下病理可见细支气管及肺泡内干酪性肉芽肿性病变，部分病灶中心见干酪样坏死[12]。本研究中烟花征类型以均匀样最多，占87.27%（48/55），与方瑞等[11]研究结果相似。反晕征样占43.64%（24/55），笔者发现此征象大部分出现在临床症状较轻或无症状的中青年患者，推断免疫状态较好的结核病患者易形成肉芽肿性微结节簇状生长而形成反晕征样，在CT 上可见高密度环。

本研究纳入患者的病灶以两肺弥漫分布为主，与既往研究报道的上叶尖后段和下叶背段为主分布不一致，推断与患者以中老年为主、抵抗力相对较弱、易引起两肺沿支气管弥漫播散有关，需今后进一步扩大样本量研究证实。本研究中大多数病例伴随其他肺内及胸膜改变，如实变、空洞、树芽征、胸腔积液等改变，均是活动性肺结核常见表现。本研究28 例（51.91%）患者伴多发小空洞影，只有5例患者空洞超过10mm，可能与该型肺结核弥漫分布微结节和亚段或小叶实变为主有关。绝大多数患者无纵隔淋巴结肿大，这可能是患者机体有一定特异性免疫，结核分枝杆菌未在淋巴结内引起广泛的干酪病灶。

本研究中51 例患者病变治疗有效，6 例病灶完全吸收，45 例病灶缩小、结节减少、密度减低，与李芳等[13]研究基本一致；2 例患者治疗2 个月末复查CT 显示病灶融合呈高密度结节及斑块影，病灶稳定，提示病灶干酪样坏死或钙盐沉积可能；2 例患者治疗2 个月后CT 复查提示肺内病灶进展，回顾分析临床上未及时给予抗结核治疗，改用抗结核治疗方案后，患者6 个月末行胸部CT 复查提示病灶部分吸收。由此可见，以烟花征为表现的肺结核患者首次准确诊断对其临床有效治疗有重要指导意义。

文献报道高分辨率CT 显示微结节簇集分布需鉴别结节病和肺结核，Marchiori 等[14]认为微结节沿着淋巴管分布常见于结节病，而沿着支气管分布倾向肺结核。本组资料微结节并非沿淋巴管分布，且出现较多树芽征，考虑肺结核。以反晕征样为主要表现的肺结核需要与隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）、侵袭性肺真菌病、结节病鉴别。COP 是最早发现反晕征样的疾病，COP 常可见两肺支气管血管束周围和胸膜下实变和磨玻璃影。侵袭性肺真菌病除反晕征样外，常可见两肺多发结节伴空洞、实变、空气支气管征等改变。结节病反晕征样亦见小结节，其形态上与肺结核反晕征样相似，但结节病常见肺门及纵隔淋巴结肿大[15]。

综上所述，烟花征是活动性肺结核的一个重要CT 征象，是肺结核经支气管播散在影像上的形态学改变，主要表现为均匀样或均匀样伴反晕征样，常伴有树芽征、实变、空洞等，其转归主要表现为病灶缩小、结节减少、密度减低，充分认识该病的影像学表现，可为临床诊断和治疗决策提供依据。