李竹英教授运用“三因制宜”论治慢性阻塞性肺疾病经验*

张潇予 李 星 王 岩 李寒梅△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江省通河县人民医院，黑龙江 通河 150040）

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，本病的发生与遗传因素、年龄、性别、肺部生长发育、烟草、燃料烟雾、环境污染、呼吸道感染等因素有关［1］。慢阻肺发病机制复杂，暴露的香烟等有害颗粒导致氧化应激、转录因子激活、炎症介质增多、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等，均参与慢阻肺的发病，同时多种细胞的激活参与到慢阻肺的病理生理过程中［2-3］。目前对于慢阻肺的治疗，现代医学主要使用支气管舒张剂和吸入糖皮质激素等药物治疗。慢阻肺属于中医学“肺胀”范畴，中医对慢阻肺的治疗与研究历史悠久，临床疗效显著。

李竹英教授为黑龙江省名中医，首届龙江名医，二级教授，博士生导师，黑龙江省名老中医传承工作指导教师，第二批省级名中医药专家传承工作室负责人。李教授从医30载，擅长于呼吸系统疾病的诊断与治疗，尤其是在中医药防治慢阻肺方面积累了丰富的经验。李教授在慢阻肺的治疗中善用“三因制宜”的理论。“三因制宜”是中医治则的重要内容之一，《黄帝内经》极大的发展了三因制宜思想，即因时、因地、因人制宜。李教授以整体观念和辨证论治为基本准则，根据不同的时令气候、地域环境、禀赋体质制定出相应的治疗原则，组方用药论治慢阻肺。笔者随师出诊，收获颇多，现将李教授运用“三因制宜”理论治疗慢阻肺的经验介绍如下。

1 病因病机

久病肺虚和感受外邪乃肺胀发病之两大病因［4］。素有咳喘等肺系疾患失于治疗，病情迁延不愈，病程较久，痰浊内蕴，肺气郁阻，日久气阴耗伤，痰阻血瘀，或脏腑亏虚，复加外邪侵袭，发为肺胀［5］。隋代巢元方在《诸病源候论》中论述“肺虚为微寒所伤，则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。强调了肺胀的病因病机为久病肺虚。《丹溪心法·咳嗽》曰“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。提示肺胀病机在于痰阻血瘀阻碍肺气。李教授勤求古训，博采众长，从中医整体观念角度出发，认为四时气候之不同、地域环境、禀赋体质之差异均影响着肺胀的发病。李教授认为黑龙江地处中国东北部，纬度最高，地域气候寒冷干燥，冬季时间较长，寒邪较盛，若素有肺系疾患，肺气亏虚，肺卫不固，寒邪侵袭，极易诱发肺系疾病加重，迁延不愈，则致肺胀发生；秋季寒凉干燥，凉燥外袭，伤及津液，肺气不宣，痰湿内阻，易致肺胀发生，而夏季气候湿润温暖，病情趋于平稳。李教授认为禀赋体质之差异是影响肺胀发病的另一个重要因素。中医体质是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体特征，根据《中医体质分类与判定》的标准共分为9种基本类型［6］。李竹英教授认为北方肺胀患者总体多见于气虚质、痰湿质，而女性患者多见于气郁质。她认为气虚质患者素体元气不足，卫外不固，易致风寒之邪侵袭，导致肺胀反复发作；痰湿质慢性肺系患者素有痰湿凝聚，痰浊潴留，伏于肺间，肺气胀满，不能敛降，而成肺胀；而气郁质的女性患者素有神情抑郁，情感脆弱之特点，若过度忧伤，可损伤肺精和肺气，从而导致肺气宣降失常，当肺精气亏虚或者肺气宣降运动失常时，气郁体质的患者对外界不良刺激的耐受能力有所下降，此时遇到外邪侵袭，则易引发肺胀之发作［7］。

2 “三因制宜”论治慢阻肺

2.1 因时制宜，冬病夏治 《灵枢·岁露论》曰“人与天地相参也，与日月相应也”。季节气候的变化对人体生理活动与病理变化有很大的影响。《素问·阴阳应象大论》曰“天气通于肺”，四季变化之时，外感六淫之邪从皮毛或口鼻而入，常易犯肺而为病。四时气候不同，发病各有特点，李教授认为治疗慢阻肺应选择适宜的季节、时期进行治疗，注意不同的四时气候及时间节律条件下的治疗宜忌。慢阻肺患者的主要病机为正虚积损，其主要病理性质为本虚标实，正虚是以肺虚为始，日久必伤及脾肾，积损难复；正虚不运，酿生痰瘀，痰瘀常互结成积，复愈损伤正气。正虚积损互为因果，终致肺之形气俱损，呈持续进展而恢复困难［8］。慢阻肺患者多在冬季发病或加重，因病程日久，正气虚衰，阳气虚弱，冬季寒邪较盛易于犯肺，使得病情反复发作，而夏季病情趋于平稳。因此，李教授认为治疗慢阻肺患者应遵循“春夏养阳”的原则，易冬病夏治，在三伏天采用中药穴位贴敷治疗慢阻肺稳定期患者。三伏天阳气旺盛，能够温煦慢阻肺稳定期患者肺经阳气，使得经脉气血畅通，驱散体内积聚的寒、痰、瘀之邪，从而减少发病次数或减轻发作症状。李教授在三伏天使用敷穴化痰散对慢阻肺患者进行穴位贴敷治疗取得了良好的疗效。敷穴化痰散为黑龙江中医药大学附属第一医院院内处方，全方由白芥子、生半夏、细辛、生附子、花椒、延胡索、甘遂、胆矾、樟脑、冰片研成细末，再用姜汁调匀后做成药贴，贴于定喘、肺俞等穴位。本方具有燥湿化痰，豁痰利气，温肺化饮，通窍醒神之功效。临床试验显示敷穴化痰散能够改善慢阻肺稳定期患者生活质量，提高活动耐力，调节免疫功能［9］。

2.2 因地制宜，温肺润燥 因地制宜思想起源于《黄帝内经》，是中医辨证论治的理论基础，由于患者所处地理位置不同，其疾病的发生、发展及转归等存在差异性，在辨证诊疗过程中需根据患者中医证候、体征等不同，采取适宜的治疗方式。《黄帝内经》记载“黄帝问岐伯：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也”。地理环境是人类重要的生存要素，健康和疾病都会受其影响，黑龙江地区地处中国东北方高寒地带，整体气候寒冷干燥，此种气候环境因素直接影响着人们的生理和病理变化，从而形成特殊的病机特点［10］。李竹英教授在临证过程中发现本省的慢阻肺患者多见外寒内饮证。由于黑龙江地区地处高寒地带，冬季时间较长，机体大部分时间处于寒冷干燥的环境，人体阳气内敛，肌肤腠理闭塞，寒邪侵袭人体，内客于肺，阳气被郁，肺气上逆，饮停胸胁，或患者久病，肺虚卫外不固，复感风寒，则可发为外寒内饮证，临床上表现为咳嗽气喘、痰多、痰白清稀、胸闷、不能平卧、恶寒等症状。李教授认为对于寒邪伤肺、饮停胸胁的慢阻肺患者，在基于慢阻肺病因病机的基础上，还应遵循因地制宜理论灵活辨治。李教授临证时选用小青龙汤随证加减，认为此类患者以寒证居多，治疗时宜疏风散寒，温肺化饮，且药量宜重用。此外，李教授还认为黑龙江省的慢阻肺患者的病因病机亦多见于燥邪犯肺，临床上表现为咳嗽痰稀、鼻塞咽干等症状，这是由于黑龙江省的秋季偏于寒凉干燥，凉燥外袭，伤及津液，肺气不宣，痰湿内阻所致，在治疗时宜清宣凉燥，止咳化痰。她认为部分慢阻肺患者还存在日久饮郁化热或伏痰化热、燥热伤津的征象，在临床上可表现为咳嗽少痰，痰黏不易咯出，甚则无痰、舌红、苔淡黄或腻、脉滑或涩等症状，宜使用补肺润燥之法。

2.3 因人制宜，辨体论治 李竹英教授认为慢阻肺的患者多见于痰湿质、气虚质以及气郁质的体质特点，在治疗慢阻肺患者辨证论治的基础上应结合辨体论治。痰湿质的慢阻肺患者往往表现为形体肥胖，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑［6］。李教授认为痰湿质慢阻肺患者因痰湿凝聚，湿性重浊黏滞，治疗时尤其注意驱除患者体内湿气，燥湿化痰。气虚质的慢阻肺患者除自身病症特点外，在临床上多见语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱［6］。此类慢阻肺患者在平素易患感冒、患病后康复缓慢。李竹英教授认为气虚质的慢阻肺患者元气不足，肺气虚衰，在治疗时应注意补益肺气，且平日此类患者还应服用扶正固本的方药以增强正气。李竹英教授在临证治疗女性慢阻肺患者时，发现多见气郁质的体质特点，如敏感多虑，神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，失眠，舌象淡红，苔薄白，脉弦［6］。她认为在治疗时应重视气郁质患者的情志因素，方药中宜加用疏肝理气的中药以调畅情志。同时李教授认为对于气郁质慢阻肺稳定期的患者平日应注意加强心理调护，增强免疫力，以防慢阻肺急性加重的发生。

3 医案举隅

患者，女性，61岁，2019年12月2日初诊，因“反复咳嗽、咯痰10年，活动后气短4年余，加重5 d”就诊。该患者10年前因感寒出现咳嗽、咯痰症状，未予重视。此后上述症状每于感寒后出现，自行口服止咳化痰类药物后可缓解。4年前患者因感寒，再次出现上述症状并伴有活动后气短，至外院查肺功能测定及肺部CT诊断为慢性阻塞性肺疾病，住院系统治疗后好转。5 d前患者因感寒再次出现上述症状。刻诊：咳嗽，活动后气喘，痰多，色白清稀，恶寒，流清涕，烦闷不乐，睡眠差，二便可，舌质淡，苔白，脉弦紧。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病，中医诊断：肺胀，辨证为外寒内饮型。治以疏风散寒，温肺化饮，兼解郁安神，方用小青龙汤加味，具体方药如下：炙麻黄10 g，桂枝15 g，干姜10 g，白芍15 g，细辛 3 g，法半夏 16 g，五味子 10 g，苦杏仁15 g，紫苏子15 g，厚朴 15 g，炙甘草10 g，炒酸枣仁20 g，合欢皮15 g。共7剂，每日1剂，水煎200 mL，早餐前、晚饭后温服。2019年12月10日二诊：咳嗽、咯痰、活动后气喘较前缓解，乏力，睡眠欠佳，二便可，舌质淡，苔白，脉弦滑。上方加黄芪20 g，太子参15 g。共7剂，煎服方法同前。2019年12月18日三诊：咳嗽、咯痰、活动后气短症状明显减轻，睡眠一般，饮食欠佳，舌淡红苔白，脉滑。原方去麻黄、桂枝、干姜、细辛，加茯苓、白术、山药各15 g，共7剂，煎服方法同前。服药7 d后患者症状明显减轻，嘱患者避风寒，调情志，忌食辛辣刺激之品，随访病情稳定。

按语：该患者肺病日久，迁延不愈，肺气亏虚，卫外不固，感受寒邪，饮停于肺，极易发为肺胀的外寒内饮证。该患者为老年女性，肺病反复发作，久病忧虑，烦闷不乐，失眠，因此在治疗时当疏风散寒，温肺化饮，兼解郁安神，方用小青龙汤加酸枣仁、合欢皮。二诊时主症较前缓解，但见乏力的症状，此乃肺病日久，肺气亏虚所致，故加黄芪、太子参，补益肺气，益卫固表。三诊时患者咳嗽、咳痰、活动后气短症状明显减轻，但见饮食不佳，故去麻黄、桂枝、干姜、细辛，加茯苓、白术、山药，以益气健脾，顾护脾胃。

4 结 语

慢阻肺是一种严重危害人类健康的呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量，给患者的家庭以及社会带来沉重的经济负担［1］。根据2018年的调查结果估算我国慢阻肺患者人数近1亿［11］。近年来，中医药防治慢阻肺具有较好的临床疗效，众多医家在不断地临证过程中总结出了许多宝贵的经验。例如在治疗慢阻肺稳定期患者时，晁恩祥教授强调扶正固本，主症、兼症均要兼顾，治疗时多采用辛平之药，剂量及药味均宜轻取［12］；武维屏教授认为慢阻肺气郁气逆、痰浊瘀血的产生都与肝肺密切相关，在临床治疗本病时应以调肝之法［13］；刘小虹教授认为慢阻肺中肺脾二脏关系最为密切，论治慢阻肺时应重视“肺脾相关”理论，急性加重期以清肺化痰为法，慢性迁延期重用培土生金之法［14］。李竹英教授汲取众医家之经验，从中医整体观出发，认为不同患者发病之差异是由于季节气候、地域环境、体质、性别等不同而造成的，在辨证论治过程中，应注重“三因制宜”的理论进行治疗，即结合患者的发病节气、地域环境、禀赋体质进行组方用药。三因制宜”理论充分体现了中医的整体观念，此种治疗方法也能够更好地洞察病因，为临床治疗慢阻肺提供充足的理论依据，并且能够有效地提升慢阻肺的临床疗效。