温病中喘脱危候的辨证类型研究*

秦 欢 施庆武 曾 妮 吴承艳

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

温病是因感受温邪而发的急性外感热病，包括风温、湿温、冬温、烂喉痧、大头瘟、春温、伏暑、秋燥等［1］。明清时期是温病学发展的鼎盛时期，研究更加细化［2］，对温病逆变导致的喘脱危证多有论述。喘脱证是指疾病逆变的危重症，临床上以呼吸困难，张口抬肩，鼻煽气促，烦躁不安，面唇青紫，大汗淋漓，甚至神志恍惚为主要特征［3］。正如清朝马宗元的《温病辨症》指出“目直视，喘满下痢者死，唇缩气喘者死……汗出发润，喘甚者死……喘气不便者死……阴脱者目盲，阳脱者见鬼，声如拽锯者死”［4］。表明温病后期出现的喘脱证具有病情重，病证多的复杂特点，是病势危急的预警之一。挖掘并梳理不同类型温病喘脱导致的人体卫气营血和各脏腑功能失调及实质损伤情况，对临床揭示温病喘脱的病变特点，区分病证类型，指导临床具有重要意义。

1 风温喘脱

风温是感受风热病邪引起的急性外感病，初期多肺卫之热［2］。《温病经纬》“风温者，春月受风……肺位最高，邪必先伤”［5］。阐明了风温以春季时令之邪伤肺为病变中心，故易伤肺系发生喘咳。风邪善行数变，温邪热变最速。邪气或先发为热盛气郁，或入里化热，阻滞六腑，里热壅盛而喘急不宁。如《素问·太阴阳明论》“犯贼风虚邪者，阳受之……阳受之入六腑……入六腑则身热不时卧，上为喘呼”［6］。

风温喘脱是风温病传变在气分喘急后的一种变证，其传变过程复杂，需细究虚实。其一，风温喘急初犯主要表现为气分邪热亢盛，肺气壅滞，初现高热喘咳，若郁闭热盛，阳明燥结，可以呈阳明实热炽盛之证，喘胀闷乱，属于《温病指南》中五险证之一，“阳明温病，下之不通者，险证有五……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大者，肺气不降里证又实也”［7］。大实大满，腑气不通，上焦郁滞，故喘证危急，还伴有痰多色黄，鼻孔扇胀，气出多热。其二，阳明内实之喘的险急之处在于燥热不解，喘甚而干，肺津欲绝。《温热经解》“阳明内实，则腹满而喘，有潮热，故喘且复热，当急下之。里气不通，表邪不得外解……喘甚者，热伤肺金，肺之化源欲绝也，故死”。腑气不通［8］，燥热内结而伤阴，终致全身津枯，发为阴竭喘脱，《素问·阴阳别论》认为“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。风温经过传变、甚至延治误治，表里阴阳失序，大汗伤阳，浮阳内竭，最终可发为喘脱［9］。

可见风温病后期，喘脱的病证为气分热盛，阳明里实，或因肺与大肠相表里，肺热移肠，肠道津枯，或因过汗伤阳，皆为病机由实向虚转化的重要阶段。最终导致肺阴损伤，肾阳不纳，元气不固，气喘不宁。防止喘脱危候，初期气分热盛而喘，治宜麻杏石甘汤（《伤寒论》），小陷胸加枳实（《温病条辨》）加减，以清热宣肺平喘，清热化痰开结。中期，腑有热结，必须截断，予宣白承气汤（《温病条辨》），以宣肺化痰，攻下燥结。末期，若病邪下之不解，叶天士治疗“通下下通，脘中仍结，上下格拒者，乃上热下寒”。治以黄芩、黄连、枳实，轻煮取其气，以清解肺热，通下腑实，并用人参、附子、干姜，浓煎取其性，回阳固脱。若阳盛阴竭，可予生脉散送服紫雪丹（《温病条辨》），加减复脉汤等，益气敛阴，清心开窍。

2 湿温喘脱

湿温病多由湿热类外感邪气和内生湿邪同类相召而生，病变以脾胃为中心。阴湿与阳热合邪所生，故病情传化复杂，属于湿胜阳微时病重而速。

《温热经纬》中认为“夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，湿着内蕴为热，渐至浮肿腹胀，小水不利，治之非法，水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，危期速矣。大凡喘必生胀，胀必生喘。”可见内有脾胃虚弱，外有湿热相侵，邪正清浊相干胃肠，湿蕴困阻，三焦气化失常，发为肿胀和喘促气急。正如《素问·水热穴论》“水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者。”可见由于水湿弥漫，可以乘上流下，故湿阻喘脱特点复杂。

其一，影响三焦气化。上焦肺不宣降，津液不布，中焦脾湿运化失常，水湿泛滥，阻滞气机，甚至病情传变，由脾肺及肾，多脏器受损，化湿生痰，喘促严重。其二，标本俱病。湿肿发病始于脾胃，“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而变。”肾虚水犯，脾湿内壅是进一步加重的表现。故湿温病从湿传化，伤及纳气之根，出现喘逆剧甚，张口抬肩，不能平卧的险兆。因此喘促不只是肺部本病，水湿致喘脱，初起虽然湿热蒸于脾胃，但变证可见湿从寒化，湿胜阳微，肾虚不能蒸化，脾虚不能健运，则脾肾湿阻，终成肾之坏病，不能纳气，喘促欲脱。

病情过程由湿热变为湿阻喘脱，原因复杂。内因多见，人体中气不足，脾阳亏虚；苦寒下法的误用，《温热逢源》注解“湿家下之……亦死”［9］时指出，不当下法得不当使用，喘而汗出是阳脱于上之症，大小便利是阴绝于下的表现，最终阴阳离决而成危候；体质因素多见，老年体弱，有咳喘，水肿等旧病，水湿易两相感召，由实转虚。故遇到复杂病因，警惕传变逆证，防范发生喘脱。

喘证需首辨虚实。但危重喘脱难以截然分开，故需要细查传变征象，湿温之邪，日久稽留，三焦不能气化；气不得续，使肺肾亏虚，气不能纳。小便不利是肾阳亏耗，失于蒸腾；水湿内停则水肿而喘脱。证属复杂，肺脾心肾俱亏，痰饮水湿内阻，极易发生喘脱证。

治疗时，注意权衡虚实主次，邪正标本的取舍，当审肺脾心肾的主次，截断湿邪肿胀，阳病治法，宜利小便，分化水饮，《温病条辨》“先宜芳香，通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”［10］。阴病治法，温助脾肾、补土以驱水，《金匮要略心典》“苓、桂、术、甘，益土气以行水。肾气丸，养阳气以化阴”［11］。故需结合使用。

3 冬温喘脱

冬温病作为发生于严寒冬季的温热病，叶天士对其认识深刻。《眉寿堂方案选存·冬温》认为“冬温为病，乃正气不能固藏，热气自里而发”［12］。冬温病为冬季发生的温病，冬季寒水封藏不密相关，与四时之序相背离，故病势极危。书中还记载“冬温，气热深入少阴，舌赤心黄，潮热不渴”。可见冬温最伤津液，肾精下竭，故可致元海无根，书中记载一则冬温喘脱证，“气喘痰鸣，鼻窍焦黑。温邪上受，肾真下竭，阴不接阳，痰鸣，鼻窍焦黑。据右脉散大无绪，黄昏面色戴阳”。冬温导致的喘粗痰鸣，病情延续可致危重。其一，上脱下枯，故喘脱凶险，病因肝肾亏损，子午不交，其症多为呼吸促急，气不能降。其二，冬温之邪病邪外责于湿热，内责于冬不藏精，“邪伏少阴”。平素嗜烟酗酒，嗜食辛辣助火，外用艾法迫汗，都是发生冬温喘脱的内在因素，故冬温病常发于有高血压、肺气肿、慢性气管炎等病史的老年患者，复发感染，喘咳欲绝者。

治疗时，注意冬温之热稽留上中二焦，慎用温补，并且下焦不固，补助元海之精尤为关键。两者权重，需权衡分析。《临证指南医案》认为“实而热者，不外乎蕴侠之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏、千金苇茎之治也；虚者，有津伤气脱之分，填精以浓厚之剂，必兼镇摄，肾气丸加沉香，都气丸入青铅，从阴从阳之异也”［13］。从实热而治：麻杏石甘汤（《伤寒论》）麻黄桂枝，发汗祛邪，配伍杏仁，恢复肺气的条畅而定喘，大剂量石膏清肺中郁热。千金苇茎汤（《金匮要略》）清肺化痰排脓。从肾阴而治：都气丸（《张氏医通》）可以补肾敛肺，纳气平喘，入青铅，毒药力雄，入肝肾经，镇逆坠痰。叶天士的冬温医案中记载，“脉左搏右细，颧赤气喘……竟夕不安。冬温伏热，阴衰阳冒之象，最为危候”，治以生地炭、炒麦冬、蔗汁、炙甘草、生白芍，凉血固肾，补助津液。

4 温毒喘脱

温毒类温病是感受时行毒气的急性外感热病，作为特殊的温病，邪气力专，如烂喉痧以咽喉肿痛糜烂为特点，大头瘟多以颜面焮赤肿大为特点。其火毒多从口鼻而入，风热清扬上窜，故肺系受邪多重。

《疫痧草》中记载烂喉痧以气促喘重为危候，“气促是邪火结于肺，致呼吸不利其关隘，是以气机喘促也。若兼喉烂盛者，极危。即喉不盛烂而喘促，亦是疫火伤肺，肺气欲绝之象也，总属危险”［14］。可见邪热灼盛，金必受伤，则喘促不宁，毒火力雄，致咽喉盛烂，两者皆为痧毒凶险的表现，尤其是毒火深入肺脏，肺窍之烂不明显，喘脱形成时，极易忽视，须知喘促不宁，声高息涌，是肺气欲绝，正不胜邪的喘脱危候。

《温热暑疫全书》记载大头瘟因误补而发生喘脱重症。“忽感大头风证，始自颈肿，时师以为外感，而误表之，继以为内伤，而误补之，面发赤，三阳俱肿，头顶如裂，身多汗，寐则谵语，绵延三日，喘咳势急”［15］。大头瘟病因热伏于经，感天地四时非节瘟疫之气而成，热郁三经，头面为诸阳之会，故肿盛，肺为清气之脏，其位最高，故喘咳而干。误用补法，三阳经热盛，气郁于上，热毒充斥于肺，而成喘促不宁，病情危重。

温毒致病力强，易灼伤肺气，时疫中常见的鼻孔煽动，咽痛等症，都是痰热扰动肺窍的表现，传变迅速时，则热灼肺津，肺本脏受损，鼻翼翕动，痰喘不宁是疫火极盛的危证。

视其喘促的发展初为喘促咽干，进而喘咳势急，正邪剧争，气分热盛，治以清热解毒为大法，并随其经而取治。

5 春温喘脱

伏气温病的发生是因为内伏郁结之阳气遇天热之春阳，两热相干，故为热盛之温病。《温病正宗》“叶子雨曰：冬至一阳渐生，人身之阳气内盛，被冬日严寒杀厉之气所折，深浃于肌髓之间，至春日，内伏郁结之阳气为外邪触发，伏气既得发泄，遇天气之阳热，两热相干，发为温病”［16］。伏温致喘脱的原因是肺受表里两热相煎，肺气急伤，甚至肺津欲枯。《素问·刺热》篇“肺热病者，先淅然厥，起室毛，恶风寒，舌上黄，身热，热车则喘咳。痛走胸背，不得人息”。

肺为娇脏，不耐寒热。肺热郁甚，肺金受火热蒸迫，则喘息不利；肺主皮毛，皮毛郁闭，肺气不宣，内外热争，湿热内聚，则苔黄喘咳，甚至郁极身痛，气逆不得喘息，病情危急。盖喘逆在肺，则肺气不得下行，而三阳俱壅于上，热灼肺津。

《温热暑疫全书》“伏温与时热交并，表里俱热，温热为病最重也。其脉浮沉俱盛，其证心烦闷，呕逆喘咳，甚则面赤”，热极盛而津受伤，故肺中火盛，肺中火有余。王好古曰“肺气果盛，又为有余，则当清肃下行而不喘，以其火入于肺，衰与不足而为喘焉。故言盛者，非言肺气盛也，言肺中之火盛也；言有余者，非言肺气有余也，言肺中之火有余也”［17］。故肺热盛极，肺气反衰，虚实相依，尤其是在喘脱危症多发的阶段，应明辨虚实。

防止春温喘脱，首先，春温病内热壅盛，切忌大汗发越。《回春录》载“余侄森伯，患发热面赤，渴而微汗。孟英视之曰：春温也。乘其初犯，邪尚在肺……由腑而出，则可霍然……设他人治之，初感总用汗药，势必酿成大证”［18］，指出春温与风温需要明确区分，春温病初期邪热在肺，可用清解肺热，泻热通便，则不为喘促等逆证。其次，若患者肺气本虚，患有春温，禁投温补。《回春录》载“素患喘嗽，而病春温。医知其本元久亏，投以温补……痰喘不眠。皆束手矣！延孟英诊之，脉犹弦滑……与犀角、羚羊（角）、元参、沙参、知母、花粉、石膏以清热息风，救阴生液。佐：苁蓉、石英、鳖甲、金铃、旋复、贝母、竹沥。以潜阳镇逆，通络蠲痰。三剂而平”。王孟英指出肺气不足，加之在伏寒化热的过程中，更是暗耗正气，误用温补，则热盛伤津动风，痰涌阳浮而喘，故大多病情危重，变化迅速。治疗时，明辨正气之亏耗、感邪之多少、邪伏之深浅等因素，治疗时可以祛邪扶正并用，救阴潜阳同施，防止喘脱。

6 特殊人群的温病喘脱

喘促是产妇营脱之征，《医寄伏阴论》“妇人伏阴病，或未愈，或新瘥，不可乳哺，哺则脱营。其症喘促胀满，脉大而空，为难治”［19］。若产妇伏阴病未愈，煎灼阴精，则热退之后，再度发热，午后热甚，哺乳使得营阴更加亏损，元海无根，孤阳无依之兆，阳气偏盛，肺气不降，气急而喘，更是凶候。

《幼科要略》“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多……夫轻为咳，重为喘，喘脱则鼻掀胸挺”［20］。幼儿脏腑娇嫩，不耐寒热，风温犯肺，肺失宣降，甚至喘脱鼻煽，常以“马脾风”最险。是肺中气机郁闭，郁热灼甚的表现。

张锡纯治疗一五岁儿童季春下旬，感受风温，“面红身热，喘息极促，痰声漉漉，目似不瞬，危至极点”。因其阴分尚足，故用小青龙汤（《金匮要略》）加石膏。因外感风温，邪气属热，故重用生石膏，不然麻黄、桂枝、生姜、细辛等，当甚用于面红喘促等实热之证”，故“药服一剂，喘愈强半”。

7 结 语

温病喘脱是难治性疾病，正如《时病论》中所说“种种变证，务在临证之时，细审病之新久，体之虚实”［21］。针对温邪不同特点，如风温喘脱以肺热移肠为病变中心，湿热喘脱以肺、脾、肾三脏水犯为危候，冬温喘脱以肾精亏损，内外俱热为急迫，温毒则因毒侵肺系发为喘脱，春温伏邪温病，多见内虚外感，津枯喘脱。治疗时，及早截断喘脱形成的传变过程，抓住病机变化，在纳气固脱的同时，或清热解毒、或清热化痰、或通腑泄热、或温化水湿、或滋肾固元、或结合使用，对严重传染性、感染性疾病后期导致的心肺衰竭，如新型冠状病毒肺炎危重症中出现的呼吸困难，口唇发绀的喘急，提供中医药特色辨证治疗，可提高危重患者的存活率。