陈士铎治疗血证之顺气归经法探析*

吴菊英 李永亮 曹 云

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

凡以出血为主要临床表现的内科病证统称血证［1］。血证总的病机是血不归经［2］，亦称血不循经。临床多见于因气虚、血虚、阴虚气逆、火热等原因引起的吐血、衄血、咳血、便血、尿血、紫斑等［3］。清代医家陈士铎所编著的《石室秘录》共载治病方法一百二十八门，马弘儒称其“无法不备，无法不妙”“用药正大，立方神奇”；吕道人在序中称之为“无方不神，无论不异”之“青囊之术”［4］。其中有《血治法》一门，提出了“论治血宜顺性”之顺气归经法，现结合其在《辨证录》中记载之相关条文，分析如下。

1 血证的病因病机

《血治法》云“血治者，乃血病不肯归经，或上或下，或四肢皮毛，各处出血者是也”。指出各种非生理性出血，均由血不归经引起，“是周身无非血路，一不归经，自然各处妄行，有孔则钻，有洞则泄，甚则吐呕，标出于毛孔，流出于齿缝，渗出于腹脐，而不只大小便之出也”。与现代《中医内科学》所讲血证概念基本相同。

气为血帅，气能行血、统血、生血。《灵枢·决气》篇说“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”。《灵枢·营卫生会》篇更有“故血之与气，异名同类焉”［5］，认为血亦是气变化而来。故血不归经的原因是气不归经——气逆则血逆，气虚则统血无权，血道壅塞则气郁生火，皆可导致血不归经。

1.1 气逆则血逆

陈氏认为，血证“未有不本之火者也”。火盛则气机逆乱，血随气妄行而不归经。火有虚实：实火由外而入，或感受暑热毒邪，或因忧思恚怒而发，或过食辛辣厚味而起，实火为患，燔灼炎上，生风动血，火热伤络，气逆迫血妄行而引发血证，又最易耗气伤阴，最后难免导致阴伤而不足，虚实火夹杂；虚火自内而生，可由饮食不节，劳倦过度过耗肾精，或久病伤阴，亦可因热病出血过多，因实致虚。肾水不足，火无所藏，四处作乱，气随火逆，血妄行而不归经。火盛气逆是血证的主要病机［6］。

1.2 气虚不能摄血

气虚可由素体虚弱，或劳倦过度伤气，或久病后正气耗损，气虚则固摄无权，血得热而妄行不能归经；又或火热气逆，迫血妄行，血大出而气随血脱，气脱不能固摄又加重出血。故气虚出血也有火热的因素。

1.3 气郁而血阻

气郁是指气血运行的经脉中有病理因素阻滞，如血证大家唐容川所云“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机”［7］。或外寒入侵，稽留经脉；或痰湿阻络；或因血虚不运成瘀而气塞；或因情志不舒而气滞；导致气机运行不畅，气郁易化火，血得火妄行，亦不能归经。无论虚实，血证的基本病机皆因气机不能顺畅运行而血不能归经所致，故顺气归经法贯穿在陈氏所有血证治疗的过程中。

2 顺气归经法内涵

《血治法》中提及治法“血宜顺其性而不宜拂”，当“顺其性而引其归经”，即顺气归经法。这里的“归经”是“循经”的意思。一味地止血，就如以石压草，虽一时止，而草必寻找空隙突破而出，终不能治本。篇中生动地将治血证比喻成“与强横之人同行”“少拂其意，便怀愠怒……必致斗殴，皮碎血流……若赞扬称颂，顺其性而与之饮食，则同群相得，转得其气力，以助我匮乏”，体现了中医以“和”为贵的思维。早在明代的缪希雍就认识到“宜行血，不宜止血”［8］。若一味地止血塞流，即使勉强止血，亦可能如张锡纯所言“经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之证”［9］。血之性当行而不能妄，当宁而不能滞。不行则滞，妄行则损。血得寒则凝，得热得行，故血过热者，当寒不能过寒，《素问·调经论》篇有“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”［10］。血寒者，当温而不能热，得热则妄行，只有“中”才能“和”。“致中和，天地位焉，万物育焉”。（《礼记·中庸》）气行则血行，气妄则血妄。故《医贯·血症论》说“血随乎气，治血必先理气。”

2.1 治血当理气，气顺血自和

针对出血之机为火旺气逆者，清其火则气顺；气虚不摄血者，补其气则血归经；气郁而血阻者，则当于行气的同时，清除经脉中的气滞、痰湿、瘀血等病理因素，使气血能在经脉中畅顺运行。血证在行气顺气的同时，亦当止血敛血。如果过用寒凉止血，血得寒则凝滞不行，难以归经；但如果一味地行气活血，则又恐加速出血之症。必须敛中有行，行中有止，顺其性，引血归经，从而达到一个动态平衡，才能气顺血和。

2.2 治气当治火，火消气自顺

无论气虚、气逆还是气郁，血证皆本于火。故欲治气，先须降火。然火有虚有实，实火可泻，而不可久泻；虚火宜引，引火归原。陈氏认为，命门为十二经之主，居肾水中，藏真火，火非水不藏，亦非水不生，“水与火盖两相生而两相藏也”。故“火之过旺，水之过衰也。水衰不能济火，则火无所制，必焚沸于十二经。不受益而受损矣”。（《外经微言·命门真火篇》）“虚火宜引，而引火之药，多是辛热之味，恐反有助逆之虑，不若壮水以镇阳火之为得也”。虚火旺的原因是水少不能制火，补水则火得所藏，火静而气自顺。“火得水而消，气得水而降”，气顺血自止。

3 顺气归经法应用

在《辨证录·血症门》及《辨证录·妇人科》中，陈氏针对各血证不同病因病机如气逆、气虚、气郁等采用相应方法，如清热降气、补水消火、补气、补血消瘀、化痰湿、解郁等方法顺气归经。具体分析如下。

3.1 气逆火旺出血

3.1.1 实火气逆出血 实热火盛由外而来，起病多急，出血量大，色鲜红，多伴有口渴、发热、尿黄、舌红苔黄，脉滑数或弦数等症状。治疗当清热泻火，顺气归经。清泻实火需辨清具体脏腑而针对性地用寒凉药清火，如清心火用黄连、栀子，清胃火用石膏、大黄，清肺火用黄芩、石膏，清肝火用黄芩、栀子、牡丹皮，清肾火用生地、黄柏等。而火热出血一般来势凶猛，出血量大，故容易导致血脱津伤而引发虚火，在治疗时常虚实兼治。如治疗肾中实火挟心包相火上冲引发的“吐黑血者”，因肾火不可泻，转泻其子肝，方用“两泻汤”，用白芍、玄参养肝血补肾水而消火，用炒黑的栀子清泻实火止血，用地骨皮、牡丹皮既可滋肾阴清虚火，又敛浮游之火归原，引血归经以宁血。又如治疗暑邪犯胃而狂呕血块者，用石膏、大黄、青蒿清暑热，再用麦冬、玄参、当归养阴清热，加黑荆芥引血归经。火消气自顺，气顺而血归经。需要注意的是苦寒泄热药只可暂用，久用则脾胃受损，病易寒变。

3.1.2 虚火气逆出血 虚火主要指肾水不足，肾火无所藏而上越为患。一般起病较缓，常反复出血，日轻夜甚，常伴有头晕、耳鸣、颧红、潮热、盗汗、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等阴虚症状。治疗当视火之所及脏腑补水消火，顺气归经。《素问·至真要大论》有言“热淫于内，平以咸寒，佐以苦甘”。《神农本草经读》中亦有“若阴微阳强，相火炽盛，以乘阴位，为血虚之病，以甘寒之剂降之”。咸能入肾，性寒能清热凉血泻火，味甘能补，故治虚火、补水、消火的药物多为性味甘寒之药，如能入心、肺、肝、肾经的生地黄；能入肺、心、胃经的麦冬；入肺、胃、肾经的玄参；入肝、肾经的墨旱莲等。

如因久吐血而伤肝肾者，龙雷之火克脾胃，挟血而逆冲于肺，随口而出。治疗用肾肝肺同补的“三台救命汤”，其中“熟地补肾以滋肝、麦冬清肺胃之火以平肝、丹皮去肝中浮游之火，又能引上焦之火下归于肾脏，使血归经也”。又如咯血痰中有血丝者，其人日微夜甚，咳不能眠，此为心肾之火犯肺，水中兼有火气，故痰中见血丝，方用肺、肾、心同治的化丝汤，其中熟地黄、玄参滋肾水退肾火，麦冬、沙参滋心肺之阴退心肺之火，贝母、茯苓、苏子降气化痰，地骨皮降浮火入肾中，黑荆芥引血归经。水足火自藏，火消则气顺血和。

由于阴虚多由久病所致，而肾水易耗难生，故陈氏在《本草新编·茜草》中言“但既引入于各经，即当以补阴之药继之，则血安而不再沸。否则，血证未尝有不再发者也”。强调了引血归经之后还要继以补阴之药，肾水足则火藏，血自安宁。麦味地黄汤是陈氏“补水以消火”治疗血证的代表方，亦是血证后期用以养阴宁血的常用方。

3.2 气虚火旺出血

气虚出血多由实火出血过多，气随血脱而来，也可由久病气损而致。常病程缓慢而迁延，反复出血，并伴有神疲乏力、少气懒言、心悸气短、头晕目眩、面色萎黄或苍白，舌淡脉弱等气虚症状。治疗当补气摄血生血，引血归经。陈氏常活用“当归补血汤”补气生血摄血，加人参、白术健脾益气。在《神农本草经》中，人参也是“味甘微寒”。只有微寒，血才能止，人参亦是陈氏治血证常用之药。而气虚易致血瘀，故常用黑荆芥、三七根等敛血行血，活血化瘀以引血归经。

如“一时狂吐血”者，因一时血出太过，气随血脱，有形之血不能速生，无形之气所当急固，故急用当归补血汤固气、补气、生血加黑荆芥引血归经治疗。在治疗因气虚不摄血，而血热妄行，散走九窍的九窍流血患者时还是用当归补血汤加人参、白术补气固血，加生地凉血止血，再加黑荆芥引血归经。而皮毛中出血者（又称肌衄、紫斑，相当于现代医学的紫癜），为肾水亏而肺气不固，火乘隙而外越所致，治疗以补肺气、益肾水，肺气固则皮毛坚，肾水益则肾火安。方用肺肾两益汤：用人参或黄芪补肺气，麦冬益肺金，熟地填肾水，金水相资，用三七根因其气微寒善止血，又味甘辛似人参而具补性，味辛能散能行，可补气行气以生血行血，能补能通，能止能行，有“止血不留瘀，化瘀不伤正”之称，陈氏称之为“止血神药也”。气顺水足血自宁。

3.3 气郁生火出血

气郁易生火，引起出血，常色暗、黏稠。外寒客经者常伴有恶寒怕冷、拘急疼痛、舌淡苔白、脉沉弦等症；肝郁气滞者常伴有抑郁易怒、胸胁胀痛、口苦咽干等症；痰阻气郁者常伴有乏力、咽有异物感、苔白脉滑等症，血虚气郁者常伴血瘀、面色无华、头晕目眩、舌淡苔白、脉细等症［11］；血瘀气郁者一般伴有心烦易怒、局部刺痛、舌紫暗、脉弦涩等症。治疗当视引起气郁的病因：外寒入侵经脉者当用附子、艾叶等温阳散寒行气；肝郁气滞者常用柴胡、郁金、香附舒肝解郁；痰湿阻络者当用半夏、芥子等化痰去湿；血虚者当用“四物汤”等养血［11］；瘀血阻络者当用三七、茜草、黑荆芥等行气活血化瘀。经脉通畅，气顺而血自归经。

如在《辨证录·妇人科》中陈氏治疗妇人经水过多症时云其病机“不知血归于经，虽旺而经亦不多；血不归经，虽衰必过多”。故治法“宜大补，引血归经”，方用四物汤加味。其中除四物汤之外，加白术、荆芥，补中有利；加山茱萸、续断，止中有行，则“血足，经归而血净”。此症因血虚肝失所养而气郁生火，血得郁火而不归经；血虚不运又易生瘀，瘀血阻滞经脉，气机不畅更添郁火，治疗当补血化瘀行气。方中白术可健脾益气去湿，利腰脐之气，疏通水火通行之道，黑荆芥黑可止血，性温味辛能散寒行气，并入血“通血脉，逐邪气，化瘀血，除湿痹，破结聚”，为陈氏常用之引血归经专药。

4 结论

顺气归经法是陈氏治血证时常用的基本方法。针对血证火盛的病机常用补水消火法，加用引血归经之法，顺气和血，疗效显著，即使对于一些危急重症，常常能快速取效，可惜各代医家对此法论述较少，其用药思路值得我们学习并验之临床。现代医学中的因造血系统病变所引起的出血性疾病，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等都有衄血或内脏出血症状，以及呼吸、消化、泌尿系统等慢性疾病引起的出血性疾病，如“胃出血”“脑出血”“尿血”等内脏出血也可参考借鉴。