中医治疗缓慢性心律失常研究进展

唐文博 唐可清

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东省潍坊市中医院，山东 潍坊 261000）

缓慢性心律失常是指心室率小于60次/min的心律失常，包括窦性心动过缓、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征等疾病，因心室率过慢会影响心脏对全身的血液灌注，患者可出现疲倦、乏力、头晕、心悸甚至晕厥等症状。目前西医治疗本病的方案为口服提升心率药物、安装起搏器［1］。但西药使用后会出现诸多副作用，起搏器因价格昂贵、电池寿命等问题，当前患者接受度及应用率较低。中医内外治法治疗本病有确切疗效。本文通过综述近年来中医治疗缓慢性心律失常的临床研究进展，以期为中医辨证治疗本病提供依据。

1 病因病机

中医学中并无缓慢性心律失常的病名，根据患者临床表现，多将其归为“心悸”“怔忡”，亦可纳入“迟脉证”“眩晕”“厥证”等范畴。本病的发生多由体虚劳倦、感受外邪、情志失调、药食不当等导致心之气血阴阳虚损，瘀血、痰浊、寒邪等阻滞血脉引起［2］。其病位在心，与五脏相关［3］。

目前医家公认本病病机为本虚标实，以本虚为主，兼见标实。赵凤林［4］提出心气亏虚、心血不足为发病之本，病久心主血脉机能失常、脉道不利，导致气滞、血瘀为患。曾学文［5］认为心气虚、心阳不振使血行无力，滞而成瘀、成痰，痰浊瘀血痹阻心脉，可使心脏虚损更甚。有观点指出［6］本病发生的关键为气阴两虚造成络虚不荣或络脉瘀阻。魏中民［7］教授从少阴寒化立论，认为本病发生主要责之于寒，肾阳不足，无以蒸腾气化，导致心阳不足、无力温通血脉而致病。刘玉洁［8］根据张锡纯《医学衷中参西录》中所述“宗气”为“诸气之纲领”，并且为“周身血脉之纲领”，提出病机关键为心阳虚、大气下陷，从心、肺两脏论治，重视调节心阳与“大气”。张文高教授［9］指出心气虚是发病之源，心肾两脏阳虚为致病之本，本虚夹杂血瘀、寒凝、气滞为患。

2 证治分型

当前缓慢性心律失常的中医证型尚未完全统一。中医辨证多属以虚为主、虚实夹杂之证。《中西医结合内科学》［10］将缓慢性心律失常辨证分为心阳不足、心肾阳虚、气阴两虚、痰浊阻滞、心脉痹阻5种类型。周亚滨教授［11］认为本病临床中以心阳不振、肝肾亏虚、心虚胆怯、心脾两虚等证型多见。有聚类分析［12］归纳总结治疗缓慢性心律失常的高频药物功效，推断认为临床证型当以心气虚证、心气阴两虚证、气虚血瘀证多见。

本文根据近几年文献中出现的中医证型，通过归纳总结，结合本病虚实夹杂的病机特点，重点对临床常见的心气（阳）虚证、心肾阳虚证、阳虚血瘀证、气阴两虚证的中医辨治进行论述。

3 方药论治

3.1 中药辨治

3.1.1 心气（阳）虚证 心主血脉，能推动血液在脉道中正常运行，心阳能温煦血脉。心气不足，帅血无力，心阳气亏虚而不能温煦心脉，以致出现一系列的临床表现。治疗上当补益气血，养心复脉，根据病程长短及标实的侧重不同，适当运用温通与行滞之法［4］。佘靖［13］治疗心气（阳）虚证，以益气温阳、宁心安神为原则，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主方进行化裁，并强调脾肾两脏在本病发展与预后的重要作用，重视保护肾精肾气，并阐述固护脾胃的重要性。李颖［14］从益气温阳入手，根据心阳虚证病机演变特点，指出心阳不振可兼有亡阳以及心阳虚衰能引发阴阳两虚之证，运用仲景桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤以及桂枝加龙骨牡蛎汤，临床获得满意疗效。刘玉洁［15］治疗心气虚损之证，以益气养心为法，自创补心气方（药物包括西洋参、龙眼肉、山茱萸肉、白芍、当归、炙甘草），并结合现代人饮食、生活特征，重视肝脾两脏在发病中的作用。有研究［16］运用经验方律升心康方加减治疗心阳虚型缓慢性心律失常，患者的24 h总心率、平均心率及最慢心率均较治疗前提高，且观察组结果优于对照组，观察组中医证候疗效总有效率（97.5%）高于对照组（81.25%），差异均有统计学意义。由此可见，治疗本证当以益气温阳为治疗大法，气复则血行，温阳可除滞。

3.1.2 心肾阳虚证 心气亏虚，久则累及心阳，导致心阳气不足，失其温运。肾阳为一身阳气之根本，有“五脏之阳气，非此不能发”之说。故心阳亏虚致肾阳气亏虚，心肾阳气俱亏，无力鼓动血行，亦不能温煦血脉，使脉行迟慢，或失其节律。甘羽茜［17］认为肾阳虚弱，心阳失去肾中真火之助，心神失温，以致本病发生，治当温补心肾，以麻黄附子细辛汤合金匮肾气丸化裁。有研究［18］运用真武汤治疗心肾阳虚型缓慢性心律失常，观察组证候有效率较对照组高，结果显示真武汤在改善患者心排血量、左室射血分数等心功能指标，降低血清C反应蛋白表达上亦有良好效果。邹文娟［19］应用温心稳律汤，方中以肉桂补火助阳，干姜散寒、并制附子之毒，桑寄生补肝肾，黄连、丹皮清心除烦、防阳热伤津，三七、丹参活血化瘀，甘松理气止痛，醒脾健胃，炙甘草益气复脉，调和诸药，整方在中医证候改善、临床疗效上效果确切，治疗后治疗组心率变异性指标，如R-R间期平均值标准差、相邻R-R间期差值均方根远低于对照组，全部窦性心搏R-R间期标准差水平显著高于对照组。有研究显示［20］，试验组患者在对照组口服沙丁胺醇与阿托品的基础上联合人参汤加味，可有效提高心排血量、心脏指数等心功能指标，明显改善乏力、眩晕、胸闷等症状，临床疗效优于单纯应用西药治疗，且未出现不良反应。亦有研究［21］应用阿托品联合自拟温肾养心汤治疗心肾阳虚型缓慢性心律失常，在提升患者心率、缓解相关症状、提高生活质量及改善心理状况上优于单纯口服阿托品治疗。综上，对于心肾阳虚证患者，治疗上当温补心肾，必要时配合西药治疗，使君相安位，各司其职。

3.1.3 阳虚血瘀证 当阳虚日久，血行迟滞，多夹杂血瘀为患。若阳虚不能制水，瘀血阻滞，气机不畅，则兼见痰浊、水饮。李飞泽［22］创新性地从心-络-肾出发，认为“迟脉证”病机当从“心虚失养，心被邪干”立论，指出“心虚”为少阴心肾两脏阳气亏虚，“邪干”为心络被瘀血阻滞，心肾阳虚为发病之本，心络瘀滞为致病之标，独创通络温窦汤，以桂枝、鹿角胶、淫羊藿“三温”，配伍地鳖虫、全蝎、地龙“三通”，以温治心肾二阳之虚，以通治血瘀之实。张立群［23］则从肾、心、脾三脏入手，推崇肾、心、脾“三阳致病”学说，重视瘀血在本病发生发展的作用，以益气活血、温阳通脉、健脾补虚为治疗大法，采用温阳活血复率汤治疗，结合李东垣“脾胃虚则肺先受病”之说，兼顾保护肺气。于开锋等［24］运用自拟益气温阳、祛痰化瘀中药颗粒剂（瓜蒌20 g，薤白20 g，清半夏 10 g，人参 5 g，川芎12 g，丹参15 g，降香10 g，砂仁9 g，枳实6 g，桂枝10 g，肉苁蓉10 g，陈皮12 g，浙贝20 g，甘草10 g），使胸阳得振、痰瘀得化、心脉得复，在改善患者的生活质量与预后上均有良好效果。陈豫贤［25］运用参鹿复律汤联合沙丁胺醇治疗缓慢型心律失常（阳虚瘀阻证），治疗组在证候缓解、心率提升、血流动力学改善方面均优于对照组，结果显示中西医联合用药能有效降低患者迷走神经张力，增强交感神经张力，恢复心脏自主神经功能。在本证的治疗上，温阳与化瘀并举，本虚与标实同治，往往可获佳效。

3.1.4 气阴两虚证 本证系因思虑劳心过极，暗耗心之气血，致阴血不足；气阴两虚使心失所养，心神不宁，故临床多见心悸，脉则细弱或结，如《济生方·怔忡论治》“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”。当前气阴两虚证的治疗多应用炙甘草汤加减：方中以大量生地黄滋阴养血；炙甘草益气复脉；人参、大枣补心脾，使后天气血生化有源，并能止惊悸；阿胶、火麻仁、麦冬相伍，滋阴补血；桂枝、生姜辛温，能温通血脉，使脉律自复［26］。一项关于炙甘草汤的回顾性分析［27］表明炙甘草汤治疗气阴两虚型缓慢性心律失常，在患者心率、症状缓解、心电图改善方面，治疗组均较对照组更优。亦有研究［28］使用炙甘草汤与曲美他嗪共同治疗缓慢性心律失常，结果证明中西医方法结合治疗本病疗效确切。杨庆邦等［29］应用生脉散合人参养荣汤干预气阴两虚型患者，使患者机体达到阴阳平和状态，在心率提升、临床总有效率、治疗满意度上，观察组均优于对照组，且不良反应发生率更低。若气血暗耗，瘀血内生，痹阻心脉，心脉不畅，则兼有血瘀为患。孙晓宁［30］使用由“生脉散”化裁而成的益心复脉颗粒治疗气阴两虚兼血瘀者，结果显示其可明显提升患者平均心率、最慢心率、心搏总数，改善心律失常，缓解临床症状，且安全性良好。王建霞［31］治疗痰浊阻滞兼见气阴两虚患者，研究组在对照组口服阿托品、心宝丸基础上，给予苓桂术甘汤合生脉饮加减，结果显示研究组心率较对照组显著提高，治疗效果明显优于对照组。综上，气阴两虚证者当以益气养阴复脉为原则，根据兼证之不同，酌用化瘀、祛痰之法。

3.2 中成药制剂

参仙升脉口服液能温补心肾，活血化瘀，用于阳虚迟脉证。刘洪军［32］使用参仙生脉口服液治疗缓慢性心律失常患者，与服用阿托品的对照组比较，治疗组患者心室率明显提高。有研究［33］证明参仙升脉口服液联用辅酶Q10能显著缓解老年缓慢性心律失常患者的相关临床症状。参松养心胶囊是以中医络病学说为基础创制的，功能益气养阴，活血通络，宁心安神。叶维聪等［34］使用参松养心胶囊干预老年缓慢性心律失常患者，干预后治疗组患者临床症状评分均优于对照组患者，治疗组患者总有效率（83.33%）高于对照组患者总有效率（60.00%），并且在改善24 h动态心电图指标方面有良好效果。心宝丸有温补心肾，益气助阳，活血通脉功效，主治心肾阳虚，血脉瘀阻导致的病证。有一项关于心宝丸的Meta分析［35］表明其对心肾阳虚，心脉瘀阻引起的缓慢性心律失常、病态窦房结综合征等病症有较好的临床疗效。养心定悸胶囊传承仲景之炙甘草汤，在治疗窦性心动过缓及房室传导阻滞等缓慢性心律失常方面，其可提高患者心率，改善头晕、心慌、黑矇、乏力等症状［36］。一项关于养心定悸胶囊的最新系统评价和Meta分析［37］指出养心定悸胶囊可能存在对心率的双向调节作用，调节心动过缓和心动过速病理状态，有效改善心律失常患者心率。

3.3 注射剂

参附注射液功效为回阳救逆，益气固脱，可用于阳（气）虚所致的怔忡。林惠川［38］运用参附注射液联合阿托品治疗缓慢性心律失常，相较仅口服阿托品的对照组相比，试验组患者心率明显上升，有较高临床总有效率。现代药理学研究［39］认为参附注射液治疗心律失常的作用机制主要涉及改善血流动力学、抗凝血、抗炎、改善代谢等方面，肯定了其在治疗缓慢性心律失常的效果。源于生脉散的生脉注射液，功能补气养阴复脉，临床用于气阴两亏、脉微欲脱引起的心悸。在相关临床研究中［40］，对照组静脉注射阿托品、β-肾上腺素，治疗组在对照组基础上注射生脉注射液，结果显示治疗组动态心电图平均心率明显快于对照组，在两组患者临床症状改善、治疗总有效率上亦有明显差异。对于心力衰竭合并缓慢性心律失常的患者，多应用心脉隆注射液治疗。韩尊等［41］将心脉隆注射液与多巴酚丁胺进行疗效对比，显示观察组总有效率显著高于对照组；治疗后观察组患者N末端B型脑钠肽前体、血肌酐、尿素氮水平较治疗前和对照组明显降低，心率、左室射血分数、24 h尿量均较对照组明显提高。

3.4 由外而治

当前内治疗法在缓慢性心律失常的治疗上取得了显著成效，中医外治法也逐渐发挥重要作用。孙静等［42］运用丹附温阳化瘀方口服联合中药细末（肉桂、干姜、细辛、丁香、冰片、葶苈子）贴敷膈俞、膻中、至阳、心俞、内关，治疗阳虚血瘀型缓慢性心律失常患者，治疗组中医证候疗效、动态心电图疗效，明显高于对照组，差异有统计学意义；通过穴位贴敷使中药利用度得到提高，同时减少其对肝脏的损伤。李飞泽等［43］治疗该证患者，使用自拟温阳通脉贴贴敷内关、膻中、膈俞，并配合口服通络温窦颗粒，结果显示治疗组中医证候总有效率优于对照组，且治疗组平均心率及最慢心率均快于对照组。徐佳悦等［44］在对照组使用中药饮片（益气温阳法）治疗基础上，给予治疗组患者吴茱萸末贴敷双侧内关穴、膻中穴，结果表明吴茱萸末穴位敷贴配合中药能在一定程度上提升患者24 h平均心率、缩短最长R-R间期，并较好地改善中医证候。赵凤林［4］取法炙甘草汤，以补气养血、化瘀通脉为治则，自创宁心贴治疗辨证为气血亏虚的窦性心动过缓患者，取穴双侧内关、神门、足三里、心俞穴，临床获得满意疗效。瞿飞等［45］以益气温阳，活血复脉为原则，使用隔盐灸膻中、神阙、关元穴，并配合口服右归丸对治疗组进行干预，治疗后治疗组在心率提升、临床症状改善方面均优于对照组，且无明显的不良反应。

4 讨 论

近年来缓慢性心律失常的临床探讨与实验研究不断深入，中医药在干预缓慢性心律失常上取得了一系列的进步。当代医家根据疾病辨证、病机特点，守正创新，化裁应用经方辨治本病，古方今用，赋予经方新的生命力。随着制药工业发展，创新中药剂型，研发出多种中成药制剂与注射剂，不仅有较好的临床疗效，而且使用方便。有学者应用中药穴位贴敷辅助治疗本病，并取得较好的疗效，为中医外治法的实施提供了新思路。因此，中医理论指导下的内外治法在辨证治疗缓慢性心律失常上有广阔的前景。但是，当前本病的中医辨治分型未完全统一，不利于证型的规范治疗。中医学特点为整体观与辨证论治，目前有研究应用中医药方法治疗本病，但并未说明该研究纳入的中医证型，脱离了中医的辨证原则。如今关于中医药如何在机体发挥作用的机理研究仍较少，还需进一步深入探索，借助客观指标阐明中药的具体作用机制。