“提壶揭盖法”在脊髓损伤神经源性膀胱治疗中的应用探析*

李秀敏 王 杰 刘 勇

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116000）

脊髓损伤（SCI）导致的神经源性膀胱（NB）是脊髓损伤最为常见的功能障碍之一，近年来国内外患病率上升，根据其疾病特点，SCI后可产生不同类型的下尿路功能障碍，脊髓不同节段的损伤均可对膀胱和尿道括约肌产生影响［1］。此类患者泌尿系统感染概率极高，对日常生活能力影响颇大，现代康复手段为间歇导尿、膀胱腔内电刺激、生物反馈等。中医药在改善NB患者尿潴留方面获得了大量临床肯定，尤其是“提壶揭盖法”干预患者小便不通伴乏力、咳嗽咯痰或痞满干呕症状的效果较佳，现结合现代医学对其理论剖析，以飨同道。

1 痿为根基，升降失常

SCI中医辨证为痿证，即肢体无力，筋脉迟缓，不能随意运动的病证。《素问·痿论篇》云“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”。SCI多为外因致病，跌扑损伤致经脉气血受损，气血凝滞，瘀血阻络，《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》“忽然闪挫，必气为之震，因所壅而凝聚益处。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣”。《灵枢·寒热病》曰“身有所伤，血出多，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”，以上论述是古代医家对SCI的认识［2］。张景岳在《景岳全书》中提出“凡癃闭之证，其因有四，最当辨其虚实”，目前外伤性SCI以瘀血精髓受损为根基，患者年龄段迥异，体质各有不同，但都存在久卧的状态。《素问·宣明五气篇》中提出“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久行伤筋，久立伤骨，是谓五劳所伤”，患者长期坐卧位，“久卧伤气”，肺气舒张受限，气机宣肃不扬，肺气郁闭，而肺为水之上源，水源壅塞，则水道不利，下焦水液气化失司，遂为癃闭。

SCI病程迁延，分为完全性 SCI和非完全性 SCI［3］，其经过脊髓休克期后，恢复期长达数年，本为筋脉迟缓，病久督阳不足，致使肾阳失煦，膀胱气化失常，损伤致离经之血，瘀血阻碍膀胱经气，发为“癃闭”［4-5］。《素问·经脉别论》指出，肺“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，癃闭的水道运行障碍无外乎三焦、肺、脾、肾脏腑的功能异常。到隋唐时期，对癃闭的病机认识更为深入，如隋代巢元方《诸病源候论·小便病诸侯》谓“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也”，后亦有明代张介宾归为“真阳下竭气虚不化”的病机。脊髓在生理结构上是脑髓的延续，且通过筋、脉、肉、皮、骨所发生躯体功能，临床上常见外伤性，也就是原本不存在肾阳不足的本质，是暴力导致结构的改变，产生瘀血损伤精髓，这样的癃闭病因不是外感。绝大多数患者久卧，枢机不利，玄府闭塞，三焦失于通达，且人体的水液代谢，依赖于脏腑气化蒸腾，尤其是肺为华盖，通调三焦，如肺气顺，则气化相宜，水道出焉，小便利，否则小便点滴而短少涩滞为“癃”，点滴不出为“闭”。

2 对“提壶揭盖法”的认识

“提壶揭盖法”是指通过宣通上焦气机、中枢开阖，而下焦水道自行通利的一种治疗方法。“提”在《说文解字》中释为“挈也，从手是聲”，意为拿着带手柄的物体，提着，拿着的意思；“揭”为掀开的意思。如果想把密闭水壶中的水倒出，就必须打开壶盖［6］，这实际是生活中对容器内外压差的朴素认识，也是中医学取类比象的归纳手法。此治法源于朱丹溪《九灵山房集·丹溪翁传》对小便不利的病案报道，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭，则下焦塞，应用开提肺气之法，必上窍通而后下窍之水出焉［7］，应用涌吐药治疗小便不通。对此法的认识有二，其一，通过下、汗、清、消、吐、补等治法恢复肺的宣发肃降功能；其二，通过开通玄府、宣通上焦气机来通利下窍［8］。其理论根基出自《黄帝内经》对气血津液、脏腑的认识，这种中医学取类比象的治法也是中医整体观的体现［9］，此法下病上治，肺气通则水道通调，还应用于便秘、闭经、水肿等疾病。

“提壶揭盖法”是以辛散上行之药味，宣畅上焦气机，驱邪外出或调理正气，实则为“引治法”的范畴［10］。根据历代医家用药经验，“提壶揭盖法”所治疾病的主要病机归为以下几点：其一，外感病因，六淫闭肺，水之上源壅塞；其二，血瘀痰涎，伏于经络，水道气道不通，气化失权；其三，肺气亏虚，宣肃失常。提壶揭盖治法治则归纳为开提肺气，疏利三焦，宣通气机。根据对提壶揭盖治则用药方剂的研究［6］，认为疏肝理气、益气升阳、升发清阳、斡旋中气也可归属升提部分，包括针灸、推拿的同样治则的方法皆归于提壶揭盖治法。

3 宣畅气机，多法并用

“提壶揭盖法”的代表药为麻黄、桔梗、苦杏仁、柴胡。针灸取穴在任督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经基础上，酌加手太阴肺经穴位，如太渊、孔最［11］。以朱丹溪的开宣思路，最早是以涌吐法治疗小便不利，其中蕴含对病机“气郁”的认识，凡是具有消解“气、血、痰、火、湿、食”六郁的药物都可总结为“提壶揭盖”的治法，如香附、苍术、抚芎、法半夏等［12-13］。涌吐、探吐的方法现在应用起来难度较大，接受度较低，临床应用较少。麻黄，辛、微苦，温，归肺、膀胱经。桔梗，苦、辛、平，归肺经。苦杏仁，苦，微温，归肺、大肠经。药物配伍是中医理论的不二法门，苦辛配伍可宣散、开通、调气［14］，理畅气机，通调水道。此治法常常和其他治法并用，SCI的痿证辨治与《黄帝内经》的营卫学说相契合，经脉、络脉乃至孙络都是在营气的濡养下发挥作用，且精微物质的布散依靠宗气的推动，宗气不利则致痿［15］。跌扑损伤折损经脉，营卫不达，膀胱经脉阻滞，小便不通，故“提壶揭盖”和“营养荣卫”并俱，调营补气，畅通小便。肺脾肾为水液代谢关键脏腑，补肺利水，以金水相生，脾为后天之本，故增补脾肾，肾火不衰，则膀胱气化调达，“提壶揭盖法”和“补肾健脾法”常联用［4］，例如针刺关元、中极配尺泽，肺俞、肾俞穴上做雷火灸，引火归元，能有效改善治疗前后中医证候积分，减少残余尿量［5，16］。临床上SCI导致的NB患者，长期久卧，病程迁延日久伤及脾肾，津液敷布失常，脾肺生湿，痰涎蕴肺，脾喜燥恶湿，则脾胃升降失常，易引起喉中痰响，恶心干呕，痰湿的证候。在治疗上当以补肾益精为主，以提壶揭盖开提上源，且配化湿止呕之方。附病例如下。

患某，男性，19岁，以“高处坠落致身体多发伤2个月”为主诉入院，患者2月前从10 m高处坠落致腹部、腰椎、右侧胫腓骨骨折，双下肢不全瘫，转入我科时脊髓损伤平面L3，导尿中，大便不能自控，双上肢肌力肌张力正常。后反复发作导管相关性尿路感染，尿道擦伤严重，遂行耻骨上膀胱造瘘，造瘘管留置3月余，后逐渐出现晨起恶心，喉中有痰，昼间康复活动后缓解，拔除造瘘管后，小便排出困难，膀胱残余尿量90 mL，尿道见少量脓性分泌物。该患者面色淡白，站立时间较短，体瘦，心情焦躁，辨病机以血瘀为本，气血亏虚，气化失常，膀胱失权。治以调气活血，温肾利尿，处方：姜半夏15 g，柴胡8 g，陈皮12 g，茯苓12 g，炙甘草12 g，浙贝母10 g，干益母草10 g，盐泽泻12 g，盐车前子12 g，桔梗12 g，紫苏梗10 g（后下），肉桂10 g，益智仁12 g，滑石18 g（包煎）。方中姜半夏、陈皮、茯苓运化水湿、健运脾胃，浙贝母降气化痰，紫苏梗宽胸理气，桔梗、柴胡开肺提气，“一升一降”调达水液，津液得布，则三焦气化畅达，寓有“提壶揭盖”之意。益母草活血祛瘀，除离经之血，肉桂、益智仁温肾补阳，膀胱气化得力，泽泻、车前子、滑石利尿通淋。服14剂后小便涩滞得到改善，脓性分泌物明显减少，晨起干呕明显减轻，偶有咳嗽。该患者曾失血过多，久卧纳差，故后原方去浙贝母，加熟地黄12 g，当归12 g，怀牛膝15 g，贫血症状得到改善，喉中痰涎消失，复查膀胱残余尿量50 mL。

4 发皇古义，融汇新知

现代医学对SCI导致的NB管理有很成熟的理论，分为非手术治疗［17］、手术治疗［18］及干细胞移植治疗［19］。而在介入导尿管和抗生素之前，NB常常是SCI患者致死原因之一，非手术方法管理膀胱的方法包括间歇性导尿、口服药物、肉毒素注射、耻骨上导管。“提壶揭盖”核心药物麻黄含生物碱、黄酮类、挥发油、酚类等成分，尤其是d-伪麻黄碱，具有利尿作用，麻黄碱可平喘利尿［20］。近代曹颖甫对“提壶揭盖法”纯熟运用体现在桔梗、杏仁两味，并在《金匮发微》中阐述小便不通的水肿胀满，当因势利导，余邪则清，开通肺气则里气通［21］。桔梗始载于《神农本草经》，功著于华盖之脏，有“诸药舟楫”之称，性味苦、辛，能载药上浮，亦能引苦泄峻下行。现代药理学研究其成分含有皂苷类、黄酮类、酚类、甾醇类、多糖类和聚炔类化合物外，还含有丰富的氨基酸、挥发油、无机元素等，具有镇痰、祛咳作用［22］。但中药方剂的运用绝对不是现代药理简单叠加，一定要以扎实的中医理论为指导，苦辛通降药味想要发挥助肺利尿的作用，必须配伍得当，升降开通，一升一降［14］。有回顾性队列研究显示，尿路感染的相关因素有神经源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量、膀胱压力［23］，中药复方制剂、针灸、点穴疗法，辨证施用均能减少膀胱残余尿、缩短自主排尿时间。越婢汤能够改善膀胱Cajal间质细胞数量，从而改善膀胱不稳定状态，为“提壶揭盖”提供理论依据［24-25］。提壶揭盖、温肾通脉、营养荣卫的治则、治法应该融会贯通，具体辨证加减，尤其是伴有肺气不宣、三焦失渎的NB患者，提壶揭盖之法不乏为一个很好的切入点，对中西医结合治疗SCI伴NB的患者大有裨益。