中医药外治法治疗筋伤病的组方规律分析*

钟海森，覃骊兰，杜正彩

广西中医药大学，广西 南宁 530200

《筋伤病中医外治法》是作者大量参考国内相关文献，并结合自身的临床经验，博采众说为一体，以指导临床诊治为宗旨，突出筋伤病治疗中以中医外治为核心的治疗方法，对临床具有一定的参考意义。筋伤是中医骨伤科学的重要组成部分，在临床上具有多发性、常见性特点，内容范围广泛，凡皮肤、肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织及一部分软骨、周围神经、血管等由急性或慢性损伤导致的病症，均属于筋伤范畴［1］。该病在临床上的表现形式多样，需采用不同的方法予以治疗，西医主要以抗炎止痛药治疗，临床治疗见效较快，但不适于长期服用，副作用较大。中医主要以筋骨并重、内外兼治、急慢各异、保健与治疗结合为治疗原则［2］。筋伤的治疗可分为早期和晚期，早期以活血化瘀、消肿止痛为主，晚期以舒筋活络、恢复功能为主［3］，中医外治法治疗筋伤病是一个“整体”的过程，符合中医药治疗疾病的“藏象学说”理论，中医药治疗筋伤病的作用机制较为复杂，但副作用较小，有待进一步深入研究中医药外治法治疗筋伤病的具体作用机制，以期为深入挖掘传统中药的优势及其新的适应证提供文献依据和研究线索。

1 资料与方法

1.1 数据来源数据来源于夏青山、徐三文主编的《筋伤病中医外治法》［4］。

1.2 排除标准排除：1）方药处方组成不全者；2）方药处方完整，但剂量不明确者；3）个别方药处方中含小处方药，但功效不明确者；4）处方中只有单味中药者。

1.3 整理结果依据上述标准，在500余首方剂中筛选出所有符合研究条件的方剂，共筛选出402首方剂。

1.4 中药名的规范参考《中华人民共和国药典》（2015年版）上的中药名称，对《筋伤病中医外治法》中方剂的中药名称进行规范化，如玄胡、元胡等统称延胡索；当归尾、全当归等统称为当归；边桂、官桂等录为肉桂；土元、地鳖虫等统称为土鳖虫；甲珠、炮甲珠、炮山甲等统称为穿山甲；元明粉、川军、元寸、梅片、仙灵脾、米壳等分别记作芒硝、大黄、麝香、冰片、淫羊藿、罂粟壳等。

1.5 数据分析运用“中医传承辅助平台”的“平台管理”中的“方剂管理”，将上述筛选的方剂由专人录入中医传承辅助平台，录入完成后，再由双人对数据源做进一步核对，以确保数据源具有一定的准确性，以提高数据挖掘结果的准确率。首先采用“中医传承辅助平台”中“统计报表”系统中“基本信息统计”功能，进行中药四气、五味、归经等规律分析。再采用“中医传承辅助平台”中“数据分析”系统中“方剂分析”功能，分别进行药物频次统计、组方规律分析、新方分析。

2 单味中药分析结果

2.1 中药性味归经402首方剂中，共涉及药物297味，分析其性味归经，可以看出筋伤病的用药规律为：药性出现频次高低依次为温、平、寒、热、凉，药味以辛、苦、甘为主，归经则以肝、心、脾三经为主。见表1。

表1 治疗筋伤病剂中中药性味归经统计表

2.2 用药频次402首方剂中，297味药物使用频次≥20的药物有63种。用药频次排前三位的为红花、乳香及没药。见表2。

表2 方剂用药频次分析统计表

2.3 治疗筋伤病常用药物组合［5］在中医传承辅助平台的数据分析界面上，分别设定“支持度”为40、45、50的网络化展示，见图1。当支持度为“45”“置信度”设为0.80，点击“用药模式”，得到常用药物组合76个，涉及23味中药，其中出现频度最高的药物组合为没药-乳香，出现频度为168。其中两味药组合的有63个，三味药组合的有12个，四味药组合的有1个，见表3。点击“规则分析”，分析所得组合的规则，见表4。

表3 治疗筋伤病常用药物组合及使用频次

表4 常用药物规则分析

图1 筋伤病方剂药物组合网络展示

2.4 基于复杂系统熵聚类的核心组合分析［6-9］以改进的互信息法的分析结果为基础，选择相关系数为12，惩罚系数为9，基于复杂系统熵聚类，演化出3味药的核心组合16个，4味药的核心组合4个，5味药的核心组合2个，共计22个。见表5。

表5 基于复杂系统熵聚类的治疗筋伤病的核心组合

2.5 方剂新处方分析基于无监督的熵层次聚类的新处方分析在以上核心组合提取的基础上，应用系统集成的“聚类”“提取组合”功能，通过无监督的熵层次聚类算法［10-13］，有22个核心组合。可以进一步聚类，得到11首新处方。见表6。

表6 基于熵层次聚类的治疗筋伤病新处方

利用软件的“网络展示”功能，可以采取不同的网络可视化方式，直观展示出药物不同组合之间的关系。详见图2—3。

图2 核心组合的网络展示

图3 新处方的网络展示

3 讨论

中医外治法治疗筋伤病历史悠久，疗效可靠，传统治疗主要有外用膏剂、散剂、酒剂、油剂、熏洗剂等剂型，传统外用剂型可避免肝脏的首过效应，生物利用度较高，又可减少胃肠pH值或酶的破坏，延长作用时间，还可自主给药。但传统外用剂型大多有刺激性，对皮肤有损伤作用，并且载药量少，起效较慢。现代改良外用剂型有巴布剂、涂膜剂、喷雾剂、离子导入等，具有起效快、携带方便及不易污染衣物等优势，但制备工艺较为复杂，导致药物价格较高［14-16］。总而言之，外用剂型对治疗筋伤病具有确切的疗效，在临床上较为常用，但其复杂的作用机制尚未明确，有待进一步深入研究。此外，应加强对外用新剂型的研究，充分体现传统中药治疗筋伤病的优势，使之广泛应用于临床。

筋伤病的病因较为复杂，外因主要是外力伤害、劳损伤害、风寒湿邪侵袭等，内因主要受人体内部因素如年龄、体质等影响而致筋伤。西医认为软组织损伤后的基本病理变化是由于致伤因素引起的出血、渗出等炎性反应，治疗时以抗炎止痛为主。而中医认为人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血等共同组成的一个有机整体，局部的损伤必然会引起机体全身的病机变化。薛己在《正体类要·序》中提出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”的论点［17］。因肝主筋，司运动，主藏血，肾主骨，主生髓，故筋伤重者累及肝肾两脏［18-19］，并会引起气滞血瘀、气血两虚、经络受损、运行阻滞及关节行动不利，治疗多遵循活血化瘀、行气止痛、调养肝肾、续筋壮骨、舒筋活络、筋骨并重之法。阐明并强调了损伤的局部和整体、创伤与内损的关系。

运用中医传承辅助平台系统，对录入的402首方剂进行数据整理并分析组方规律，结果显示，药性以温居多，温性之药具有活血、行气止痛之功，可增强治疗效果［20］；药味以辛味居多，辛能行能散，可行气活血，血为阴，气为阳，辛味之品可调节阴阳平衡，达到消除气滞和血瘀的作用，另外，酸易伤筋，但辛能胜酸，故辛味之品可养筋［21-22］；归经以入肝为主，肝主疏泄，脏腑有发散之意，可发散瘀血、气滞等，肝主筋，筋司运动，有赖于肝血的滋养，肝血充盈，筋得所养，则关节运动灵活有力［23］。据配伍频次统计显示，在出现频次≥45的药物（表2）中，出现频次最高的红花，味辛性温，入心、肝经，辛散温通，为治血瘀证之常用药。《本草求真》云：“辛苦而温，色红入血，为通瘀活血要剂。”可用治各种血瘀证，为治癥瘕积聚、跌打损伤之常品［24］。以活血化瘀（如红花、当归、川芎等）、止痛（乳香、没药、独活、羌活等）、温经散寒（草乌、川乌、桂枝等）及舒筋活络（如透骨草、伸筋草、威灵仙等）使用频次居多。在筋伤病常用药对（表3）中，出现频次最高的是乳香-没药。《医学衷中参西录》谓：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药，故凡肢体关节诸疼痛皆能治之。”乳香功用偏于行气活血伸筋，没药功用偏于活血散瘀，共用可达活血化瘀、舒筋通络的目的［25-26］。表中药对大多是活血化瘀、消肿止痛、温经通脉、舒筋活络等药物的排列组合，如活血化瘀-消肿止痛（如红花-乳香、红花-没药等）；活血化瘀-温经通脉（如红花-桂枝）；消肿止痛-舒筋活络（如没药-透骨草、乳香-透骨草等）等。综上所述，与中医药外治法治疗筋伤病活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络等治则相符［27-29］。

通过进行软件复杂系统熵聚类的方法分析，得到22个核心组合、11首新方组合。新方1：续断、当归、牛膝、三七、生地黄。续断味苦、辛、甘，性微温，归肝、肾经；牛膝味苦、甘、酸，性平，归肝、肾经，续断与牛膝配伍可补肝肾，强筋骨；当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经；三七味甘、微苦，性温，归肝、胃经，当归与三七配伍联用可用于治疗瘀血证；生地黄味甘，性寒，归心、肝、肾经，具有养阴润燥之功，补而不积。全方共奏活血化瘀、调理肝肾之功，适用于肝肾不足、气血两虚之证。新方2：续断、羌活、骨碎补、威灵仙、桂枝。骨碎补味苦，性温，归肝、肾经，骨碎补与续断配伍，有续筋接骨、疗伤止痛之功，可用于治疗筋伤骨折；羌活味辛、苦，性温，归膀胱、肾经；桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经；威灵仙味辛、咸，性温，归膀胱经，羌活与桂枝、威灵仙配伍，均为辛温之品，辛散温通，具有通络止痛之功［30］，适用于受外邪侵袭，慢性劳损者。新方3：威灵仙、秦艽、牛膝、川芎、桂枝，秦艽味辛、苦，性平，归胃、肝、胆经，秦艽配伍威灵仙、桂枝，可温经通络；川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，川芎配伍牛膝，可活血化瘀。全方适用于经络不通。新方4：木瓜、牛膝、鸡血藤、五加皮、苍耳叶，木瓜味酸，性温，归肝、脾经，鸡血藤味苦、甘，性温，归肝、肾经，五加皮味辛、苦，性温，归肝、肾经，木瓜配伍牛膝、鸡血藤、五加皮具有活血舒筋、补肝肾之功，苍耳叶味苦、辛，性微寒，有小毒，归肺经，祛风清热解毒，可用于风湿痹痛等，全方适用于筋伤病后期。新方5：草乌、细辛、川乌、半夏、黄连、苍耳叶。草乌与草乌味均辛、苦，性热，有毒，归心、肝、肾、脾经，川乌与草乌配伍，可用于关节屈伸不利；细辛与半夏性味均辛温，细辛有小毒，归心、肺、肾经；半夏有毒，归脾、胃、肺经，细辛和半夏外用可消肿止痛；黄连性味苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，黄连与苍耳叶配伍，可凉血止血，并且可调辛温之燥。全方适用于外伤出血之证。新方6：三七、黄连、苍耳叶、柴胡。新方7：三七、黄连、薄荷、沉香，两方均有化瘀及疏肝行气之功，适用于气滞血瘀。新方8：乳香、三棱、没药、地龙，乳香、没药及三棱三药配伍具有活血行气之功，地龙通络，全方适用于气滞血瘀。新方9：白芷、肉桂、木通、姜黄、香附，全方多为辛温、行气止痛之品，适用于气滞疼痛。新方10：赤芍、姜黄、牡丹皮、香附、瓜蒂，全方多为凉血、活血、行气之品，适用于气滞血瘀。新方11：冰片、血竭、海桐皮、伸筋草、透骨草、大黄。海桐皮味苦、辛，性平，归肝经，伸筋草味苦、微辛，性温，归肝、脾、肾经；透骨草味甘、辛，性温，归肺、肝经，海桐皮配伍伸筋草、透骨草，具有活血舒筋通络之功。冰片味辛、苦，性微寒，归心、脾、肺经；大黄性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经；血竭味甘、咸，性平，归心、肝经；冰片配伍大黄、血竭可增强清热止痛效果。该方适用于筋伤病后期。本文中新方的临床应用价值，尚需进一步临床研究验证。这些潜在配伍新方可与治疗筋伤病的其他具有显著临床效果的方剂辨证配伍使用，或许可以取得更好的效果［24］。

运用中医传承辅助平台分析治疗筋伤病的用药规律，应用熵层次聚类方法，可以进一步挖掘得到药物组合以及新处方，有利于更好地总结临床经验。但是，经过演化得到的核心组合以及新处方是否适用于临床，仍需通过一定的实验基础研究、临床应用研究来验证。