基于焦树德教授治疗类风湿关节炎辨证分型的用药规律探讨

张佳琪

【摘 要】目的：利用中医传承辅助平台进行数据挖掘，探讨类风湿关节炎各证型分布及中医药治疗的用药规律，得出新方。方法：采用回顾性调查方法，分析纳入病例，得出药物频次、药物的四气五味和归经、新方分析等。结果：①中医证型分布频率如下：肾虚寒盛证占44.96%，肾虚标热轻证占24.37%，肾虚标热重证占4.20%，湿热伤肾证占26.47%。②治疗上，总体以温性药为主，多味苦、辛、甘，药物归经主要归肝、肾经。③分4个证型得出新方。结论：①类风湿关节炎证型中以肾虚寒盛证最多见，符合焦树德教授提出的尪痹病因病机特点为肝肾亏虚为本。②通过用药频次分析，发现4个证型均符合焦树德教授治疗尪痹善温补、从肝肾论治。③分证论治类风湿关节炎，每个证型组合出对应新方。

【关键词】 关节炎，类风湿；新方；用药规律；症状频率；中医传承辅助平台；焦树德

On Medication Rules based on Professor JIAO Shu-de's Treatment of Rheumatoid Arthritis by Syndrome Differentiation Classification

ZHANG Jia-qi

【ABSTRACT】Objective：To explore the distribution of various syndrome types of rheumatoid arthritis and the rule of medication in TCM，the new prescription was obtained by using the auxiliary platform of TCM.Methods：Using the method of retrospective investigation，analysis of cases，obtain the frequency of drugs，drugs and five flavours meridian，new analysis etc.Results：①The frequency of TCM syndrome distribution was as follows：the deficiency of kidney deficiency was 44.96%，the kidney deficiency was 24.37%，the kidney deficiency was 4.20%，and the damp and hot kidney syndrome accounted for 26.47%.②In the treatment，thermo drug is the main drug，more bitter，symplectic and sweet，the main drug owned by the liver，kidney.④It's divided into 4 types of evidence to get the prescription.Conclusion：①In the syndrome of rheumatoid arthritis，Kidney deficiency and cold syndrome is most common，with Wangbi etiopathogenisis proposed by Professor Jiao Shu-de for the

liver and kidney deficiency.②Through the use of frequency analysis，found 4 syndromes were consistent

with Professor Jiao Shu-de in the treatment of Wangbi good temperature compensation，treatment from liver and kidney.③Syndrome differentiation and treatment of rheumatoid arthritis，each type of combination of the

corresponding new prescription.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；new prescription；medication rules；symptom frequency；the auxiliary platform of TCM；JIAO Shu-de

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的慢性、炎症性自身免疫性疾病。以双手近端指间、掌指、腕、膝、足等关节多见对称性、侵袭性炎症反应，亦可累及颞颌关节，活动期常伴有关节肿胀、压痛和僵硬。基本病理改变为滑膜炎。滑膜炎反复发作造成关节囊、关节软骨和骨破坏，关节间隙变窄，晚期导致关节僵直、畸形、功能障碍。RA多数不能治愈，给患者带来极大的危害[1]。

中医病名尪痹一词起源于《辞源》中注解：“骨骼弯曲症。”胫、背、胸弯曲都叫“尪”。痹，形声字，字从疒从畀，畀亦声。“畀”意为“蒸架”。“疒”与“畀”联合起来表示“一种肌体僵硬症状：患者的肌肉僵硬，只有呼吸还正常进行，就像是只透气的蒸架”。痹本义为一种全身不能动弹，只能呼吸的病。中医谓痹证指由风、寒、湿等引起的肢体疼痛或麻木的病。尪痹指足跛不能行、胫曲不能伸、骨损不能立、身体羸弱而废的疾病[2]。

为更好地向临床医师展示有关RA辨证分型及不同证型的用药规律，本研究以焦树德教授辨证分型治疗RA为基础，探讨中医药治疗RA各证型分布及用药规律，得出新方。

运用中医药理论研究结果进行分析，总结其中治疗不同证型RA的中药使用规律。同时分析各证型独特的新方，对新方中药物组成及相互作用进行阐释与挖掘。研究结果可给临床医师提供新的诊疗思路，为患者带来更好的治疗效果，缓解患者痛苦，改善生活质量。endprint

1 临床资料

1.1 资料来源 选取2014年4月至2016年4月在本院中医风湿病科住院接受治疗的RA患者，共238人次。取其住院治疗期间口服的中药处方。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2010年美国风湿病学会（ACR）制订的诊断标准[3]。

1.2.2 中医证型标准 按照《实用中医风湿病学》（第2版）[4]RA诊断要点，同时焦树德教授于中华全国中医学会内科学会上正式提出的尪痹这一病名[1]。以焦树德教授治疗尪痹临床经验，辨证分型为基础，将RA分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾证4个证型。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准；②年龄30～70岁；③所选医案处方为中药汤剂。

1.4 排除标准 ①合并有其他各系统严重疾病或慢性疾病者，如肺部感染、严重心血管疾病、恶性肿瘤等；②缺乏可靠中医辨证依据的患者。

2 建立数据库

2.1 数据标准化 将收集医案中的中药进行标准化之后，建立数据库，然后输入到中医传承辅助平台，进行数据分析。药物标准化：以中国中医药出版社“十一五”《中药学》教材为参考，将药物名称统一。

2.2 统计和分析方法

2.2.1 中医传承辅助平台 中医传承辅助平台将计算机科学和中医药学有机结合，它以智能信息处理方面的研究结果为支撑，基于临床数据的循证理念传承，围绕名老中医学术思想总结和经验继承、中药新药处方筛选与发现等方面的信息处理进行积极探索[5]。中国中医科学院中药新药设计课题组开发了中医传承辅助系统软件，该软件（V1.1）采用规则分析、改进互信息法[6]、复杂熵聚类[7-8]、无监督熵层次聚类[9]等数据挖掘方法，对数据实现“录入→管理→查询→分析→结果输出→网络可视化展示”等功能。该系统实现了对疾病、证候、中药、方剂、医案及其相关信息的管理、检索和分析等功能，在中医临床经验传承与学习、新药研发、新方组成等领域具有重要的应用价值[6]。中医传承辅助平台包括临床釆集系统、资料管理系统、统计报表系统、平合管理系统、知识检索系统、数据分析系统6个系统。针对中药处方的用药规律分析（组方规律与新方发现）、针对四诊信息的症状组合规律分析等。

2.2.2 统计学方法 采用频数分析，关联、规则分析，复杂系统熵聚类。

3 结 果

3.1 基本情况 本研究收录RA病例238人次，其中女性占84%，男性占16%。病例包含肾虚寒盛证占44.96%（107/238），肾虚标热轻证占24.37%（58/238），肾虚标热重证占4.20%（10/238），湿热伤肾证占26.47%（63/238）。

3.2 使用中药情况 各证型及总体使用频次前

10位的中药见表1，药物四气、五味、归经频次统计见表2至表4。

经对比发现，治疗上，各证候间使用中药的四 气五味区别不明显，四证均以温性药为最多，所占比例近50%，其次为寒性药，占比22%～27%。肾虚寒盛证用温性药较其他3个证型多，肾虚寒盛证中而寒性药使用为4个证型中最少，所用药物包含所有药物中仅有的两味热性药，湿热伤肾证及肾虚标热轻证使用寒性药较其他证型多，肾虚标热重证使用凉性药为4个证型中最多。可见即使热性证型中，仍以温性药物为主，寒性药物所用比例仅仅高出2%，体现焦树德教授“治热勿用过寒”的学术理念。

治疗RA中药总体多味苦、辛、甘，苦味药4个

证型应用差别不大，虚寒盛证用辛味药最多，肾虚湿热重证用辛味药最少。苦味，能泄能燥能坚，主要取其祛寒燥湿之用；辛味燥，能散能行，发散解表、行气行血的作用，故辛味药多用寒盛证而少用于热重之证。甘味有滋补和中、缓急止痛作用，主治虚证、痛证。

3.3 新方分析

3.3.1 肾虚寒盛证6味药的核心组合 见图1。

3.3.2 肾虚标热轻证6味药的核心组合 见图2。

3.3.3 肾虚标热重证 由于病例数为10例，数量过少，无法做层次聚类分析。

3.3.4 肾虚湿热证6味药的核心组合 见图3。

4 讨 论

4.1 证型分布分析 238例RA患者的中医证型分布频率如下：肾虚寒盛证占44.96%，肾虚标热轻证占24.37%，肾虚标热重证占4.20%，湿热伤肾证占26.47%。临床上确以肾虚寒盛证最多见，符合焦树德教授提出的尪痹病因病机特点：肾虚，寒湿侵入。

4.2 药物频次分析 焦树德教授认为，肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋且能祛寒、散风、化湿，促風寒湿三邪外出。肾气充，精血足，则髓生骨健，筋脉关节得以淖泽荣利。使用频次高的药物结果与焦树德教授治疗RA经验方对比：肾虚寒盛证中，有如炙延胡索、片姜黄、青风藤，是补肾祛寒治尪汤原方中未出现的。炙延胡索主要功效活血理气，针对关节疼痛难忍；片姜黄作用在肩部，可引药上行；青风藤搜风通络，亦可缓解关节疼痛。肾虚标热证中，有如炙延胡索、片姜黄、防风，是加减补肾治尪汤、补肾清热治尪汤原方中未出现的。防风祛风胜湿止痉，主要针对游走性关节疼痛，若患者风湿邪气为重，则需加上防风此类祛风湿药物。湿热伤肾证中，有如炙延胡索、知母、桑寄生，是补肾清化治尪汤原方中未出现的。知母可清热泻火除烦，治疗骨蒸潮热，对证湿热蒸骨所致尪痹。桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿，治腰膝酸软、筋骨无力，对证患者受湿热蒸骨，多有腰膝酸软无力的临床表现。

4.3 新方组合分析

4.3.1 肾虚寒盛证 新方1：千年健、豨莶草、桂枝、赤芍、山药、竹茹。千年健有祛风湿、壮筋骨的功效；豨莶草可祛风湿、通经络，两者均入肝、肾经，为君药。桂枝、赤芍调和营卫，且桂枝是治里寒常用的温通药，具有补元阳、通血脉、散邪气之效；赤芍活血散瘀，使邪气不滞，为臣药。山药健中补虚、除寒热邪气，助五脏、活筋骨；竹茹味甘，佐使之药。六药合用风寒湿邪去，而正气不伤。endprint

新方2：续断、骨碎补、羌活、炙延胡索、芦根、浙贝母。续断、骨碎补均入肝肾经，续断有补肝肾、强筋骨、续折伤之功，骨碎补有补肾强骨、续伤止痛之效，为君药。羌活祛风寒湿邪，炙延胡索行气止痛，是为臣。佐使以芦根味甘而性寒，清热生津，除烦；浙贝母味苦而性寒，以调和四气五味，防新方过于温燥。

4.3.2 肾虚标热轻证 新方1：骨碎补、羌活、独活、怀牛膝、杜仲、黄柏。骨碎补入肝肾经，补肾活血，治风湿痹痛，疗骨中邪毒，风热疼痛；杜仲补肝肾强筋骨，为君药。羌活《本草正》云性温，祛寒湿，治寒湿痹、上肢风湿疼痛。独活、怀牛膝祛风除湿，痛痹止痛，治下肢风湿疼痛，且怀牛膝具清热之效，引药上下行，为臣。黄柏清下焦之热佐之。六药合用补肝肾、祛风湿、清标热，同时兼顾上下肢。

新方2：千年健、豨莶草、竹茹、桑枝、忍冬藤、炙山甲。千年健归肝、肾经，祛风湿、壮筋骨，豨莶草祛风湿、通经络，为君药。竹茹清热除烦，桑枝清热利节，为臣。佐以忍冬藤、炙山甲搜风通络，除关节痹痛。六药合用补肾壮骨、清热搜风通络。

4.3.3 肾虚湿热证 新方1：猪苓、炒白术、木瓜、桑枝、炙龟板、炙鳖甲。猪苓、炒白术归脾胃经，健脾渗湿为君药。木瓜归肝脾经，和胃化湿；桑枝清热利节为臣。佐以炙龟板、炙鳖甲滋阴潜阳、补肾健骨。六药合用补肾健脾、清利湿热。

新方2：川牛膝、怀牛膝、海风藤、络石藤、知母、黄柏。川牛膝、怀牛膝都能活血通经、补肝肾、强筋骨，川牛膝偏活血通经，怀牛膝长于补肝肾、强筋骨，合用增强祛风湿之效，为君。海风藤、络石藤，藤类药都可通络利节、搜风止痛，为臣。佐以知母滋阴清热，黄柏清下焦之热。六药兼备补肝肾、通经络、清湿热。

得出的6个新方中，所用药物除了针对筋骨的续断、骨碎补，还涵盖针对各证型出现的全身伴随症。在临床处方时不应只用新方中药物，还可加用焦树德教授临床治疗尪痹常用的补骨脂加强补肾温阳，威灵仙加强祛风湿通经络。本着天人合一的理念，因人制宜，因地制宜，随症加减，充分发挥中医药的治疗特色。

5 参考文献

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收稿日期：2017-06-04；修回日期：2017-08-03endprint