浅谈小柴胡汤在血证中的应用

林树红,郑源萍

（广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405）

小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳病的名方,后世对于小柴胡汤阐述颇丰,许多医家更是秉承仲景之法,根据此方的病机特点,大大扩展了其临床运用范围。其中关于小柴胡汤治疗血证这一方面,后世多有补充论述,而清代医家唐容川更是其集大成者。唐氏在所著《血证论》一书中,共引用小柴胡汤60次,在所论七十一症中有三十二症涉及小柴胡汤[1]。本文结合对唐容川《血证论》的学习,对小柴胡汤在血证中的应用进行归纳分析。

1 溯本求源

小柴胡汤出自《伤寒论》,在论述少阳病时,第96条言:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之。”[2]成无己在对小柴胡汤的注解中提出小柴胡汤的治法为“和法”,认为小柴胡汤主要通过和解少阳、运转枢机而发挥和里达表的作用,正如230条言:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”进一步论述了治从少阳、条达枢机、通利三焦的作用机制。关于其病因的阐述,在《伤寒论》97条言“血弱气尽,腠理开”为其病理基础,若此时感受邪气,则“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”而导致疾病的产生。

唐容川基于《伤寒论》关于少阳病与小柴胡汤的描述,进一步阐发释意。其在《血证论》中论述少阳可统治内外,内主三焦,外主腠理,评价小柴胡汤乃“达表和里,升清降浊之活剂”,故唐氏多用于治疗血证,并且自行阐述其方剂组成意义:“方取人参、大枣、甘草滋阴益气之品,以培养其胃,使气血生化有源”,因少阳胆火被郁,升降失司,故用黄芩、半夏凉血清降之品降其浊火,用柴胡、生姜清轻发散之品升其清阳,是以“其气和畅,而腠理三焦,罔不调治。”全方升清降浊,气和而血和。唐容川同时论述“血之所以不安者,皆由气不安故也”,治血的关键在于和气顺气,并提出“和法,则为血证之第一良法”[3]。故唐容川将小柴胡汤应用于外感表证、瘀血、郁火与脾胃疾病的治疗中。

2 小柴胡汤在《血证论》中的具体应用

2.1 治表证,调和营卫 《血证论》对失血后并外感者,以及外感并咳血、吐血者,均以小柴胡汤为治。《伤寒论》言:“亡血家不可发汗也。”唐容川宗仲景“血家不可发汗”的告诫,忌用麻、桂、羌、独夺汗,因其易伤津助邪,而小柴胡汤扶正祛邪,能生津抑火益肺气,使卫气充实,营卫和谐而御邪,故可选用之。正如《血证论·感冒》言:“血家最忌感冒,以阴血受伤,不可发汗故也。然血家又易感冒……血家肺阴不足,壮火食气,不能散达于外,故卫气虚,易召外邪。”“治唯和解一法,为能补正祛邪,宜先生其津,使津足而火不食气,则肺气能达于皮毛,而卫气充足矣。”另外,《血证论·创血》言:“凡外邪干血分者,小柴胡汤皆能疏理而和解之,加宣助卫气之药,则偏治卫气而主发汗矣。”在治疗血证外感时,唐容川在小柴胡汤基础上常选荆芥、防风、杏仁、紫苏叶等性辛平和之品,借由本方枢转少阳之功祛邪外出。又“必以兼顾血分为宜”,故常加当归、白芍养血和营,共成调和营卫之剂,治疗血证外感收效较多。

2.2 治瘀血,推陈出新 《血证论·瘀血》言:“凡血证总以去瘀为要。”瘀血不祛,则新血不生,故祛瘀生新为唐容川治血证之要法。因瘀血在经络脏腑之间而周身作痛,小柴胡汤作为和解少阳半表半里气血之方,对于瘀血所导致的气血运行不畅,亦可用之。唐容川指出,小柴胡汤虽以调气为主,若加祛瘀之品,则偏于祛瘀,并且根据病变部位,灵活加减小柴胡汤用药。如在本方中加荆芥以通外瘀,当归、白芍、桃仁、牡丹皮以逐内瘀,内外气血互通,通则痛止。另外,瘀血在上焦,导致上半身发生病变,可用小柴胡汤合甘温之当归、红花、白芍、桃仁以活血化瘀、滋阴养血,少佐苦凉之大蓟以凉血祛瘀止痛。研究表明,采用小柴胡汤加味治疗血管神经性头痛收效颇佳[4]。若瘀血在中焦,因“中焦如沤”,与气血生化密切相关,故瘀阻于此则气血不得化生,肝脾受阻,表现为腹痛胁痛、刺痛着滞,而小柴胡汤中的生姜、黄芩入肝脾经,故可用之,并常配当归、芍药养血活血,桃仁、红花活血化瘀。以上四药搭配小柴胡汤成为唐氏治疗瘀血的主要用药[5]。唐容川关于瘀血发热的阐述也有所创新。《血证论·发热》言:“瘀血在肌腠,则寒热往来,以肌腠为半表半里,内阴外阳,互相胜复也。”因瘀血在腠理,而腠理又位于半表半里之间,半表半里感邪,故见寒热如疟状;气血为瘀血所阻,不能荣养营卫,则见恶寒发热。唐容川基于肌腠为少阳所主,瘀血阻滞,营卫失和,提出“治法宜解其郁,使遍身微汗”的治则,以小柴胡汤作为血家解热之基础方,加用活血化瘀之品,如加桃仁、红花、当归增强化瘀之功以治其本,配伍荆芥解表发汗以治其标,标本兼顾,共奏解热化瘀之功。

2.3 治郁火,疏解肝热 气郁不解多从火化,形成郁火证。五脏中肝为木脏,喜条达而恶抑郁,肝气条达,则疏泄有度,气机调畅,肝之相火往来而不受抑。若肝气郁结,失其条达之性,肝经经气随之不利,则相火郁而为害,或上冲而为目眩头痛、吐血、口苦、目衄、耳衄、呛咳等,或下迫而为肠风下血、血痢等。唐容川常用小柴胡汤加减治疗,认为其“能引肝气使之上达,则木不郁,且其中兼有清降之品,故余火自除矣”。如治呛咳证,其言:“若属冲气夹肝经相火,上乘肺金者,其证目眩口苦,呛咳数十声不止,咳牵小腹作痛,发热颊赤。”可用小柴胡汤加减治疗,使相火得降,不治肺而肺自宁,呛咳也自止矣。另外,对于妇人热入血室之证,唐氏遵从《伤寒论》运用小柴胡汤用于治疗妇人中风、热入血室的记载,每以小柴胡汤加桃仁、牡丹皮等为治,既能清达肝气,又能解血分之郁。

2.4 和中焦,调理脾胃 失血之人,脾胃多虚,若饮食不节,或骤进膏粱厚味以图滋补,则反伤脾胃,变生他疾。故唐容川指出:“失血虚人,停食作泻者尤多。”小柴胡汤除疏肝外,尚有调理中土的作用。《神农本草经》载柴胡:“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”唐容川在《血证论·食复》称小柴胡汤为“调和脾胃之善方”,并指出“胃气清和,津液自生,火自降,痰自顺,而病亦自愈矣”。治中焦脾胃诸疾时,既可单用本方,也可适当配伍山楂、神曲、麦芽、莱菔子以和胃气、化食积。

3 讨论

唐容川在血证中运用小柴胡汤别具匠心,在“和法”这一治疗法则下,用小柴胡汤治疗外感表证、除瘀血、疏郁火、理中焦等,扩展了临床应用范围。通观《血证论》,总结小柴胡汤用于治疗血证的原理大致可分为以下几个方面。其一,小柴胡汤为半表半里之和剂,少阳内主三焦,外主腠理。三焦总理脏腑,腠理关乎营卫,而万病不离升降出入,内伤病多病在升降失常,外感病多病在出入失调[6]。小柴胡汤作为升降出入的枢纽,故能治疗外感病。津血同源,汗法、吐法会损伤人体阴津,宜用“和法”的代表方——小柴胡汤,以治血证外感病。其二,离经之血留滞于体内易成瘀血,瘀血阻滞气机,气滞血瘀,日久导致疾病繁杂,他症丛生。小柴胡汤疏肝理气,加上化瘀之品,而成理气活血化瘀之良剂,故可用于治疗瘀血客于经络、脏腑、三焦等诸多病证。其三,肝胆同气,少阳、厥阴互为表里,病常相及,而肝主疏泄,调畅人体一身气机,气郁化火必责之于肝,故从肝论治。“肝为五脏之贼”,五脏中唯肝易动,肝气易亢易逆,常可延及他脏,故小柴胡汤既为少阳主方,在其他脏腑组织疾病中亦应用甚广。其四,肝体阴而用阳,失血家常肝血虚而相火易动,气机升降失调,木旺克土,影响脾胃健运。而小柴胡汤能疏肝理气,健胃和中,升举清阳,从而使脾升胃降,运化有常。故唐氏用其治疗及预防血证怒复、食复及呕吐、泄泻等兼症,收效颇丰。

基于以上内容,唐容川应用小柴胡汤内调肝胆、脾胃之升降,外和营卫出入之循环,《血证论》广用小柴胡汤,大多基于上述原理。而细究唐容川运用小柴胡汤治疗血证,离不开整体辨证论治。《素问·至真要大论》言:“必伏其所主,而先其所因。”在复杂的病证中,更多的是治疗疾病的本质。血证其实包含了现代临床中的许多疾病,涉及消化系统、心血管系统,甚至妇科、外科疾病等[7],只有从整体入手,探求疾病的本质,抓住病机,当明确存在少阳经气不利和肝胆疏泄失调的问题,以及其所引起的气血运行功能障碍时,可用小柴胡汤[8];再加上审证求因,根据不同的证候特点加减处方,便可做到异病同治。另一方面,关于小柴胡汤目前的临床运用,我们也需把握一个“度”的问题。小柴胡汤背后蕴藏的是“和法”这一治疗法则,在关于血证的应用中不能一概而论,需“和而勿泛”[9],在辨证论治的基础上明确病机,才能取得良好的疗效。这也启示后辈学者当把握辨证论治的核心,抓住疾病病机本质,掌握方剂的组方思想,勿使思维僵化,方能在临证时得心应手,使经方今用,历时不衰。