肺隔离技术在肺挫伤合并肋骨骨折手术麻醉中的应用价值

陈淑文

(辽宁省铁岭市昌图县中心医院,辽宁 昌图 112599)

肋骨骨折属于临床常见胸部损伤,大多是由于直接暴力或者间接暴力使得肋骨完整性及连续性被中断,临床表现为胸痛,尤其在咳嗽或者深呼吸时,疼痛感加剧,对于肋骨骨折程度为轻度者,可采取保守疗法,而对于骨折程度严重者,则需予以手术方式治疗[1]。近年来,基于交通行业与建筑行业不断发展背景下,促使该病症发病率呈增长状态,且大多数肋骨骨折患者都合并存在肺挫伤症状,气体会随着呼气与吸气来回流动于健侧肺及患侧肺内,不能与大气展开交换,并且在肺挫伤之后,可能引发患者继发出现水肿、肺不张、肺泡破裂等,促使其呼吸功能出现障碍,具有病死率高、病情危急等特点[2]。目前,临床在治疗该病症患者时,以记忆合金环抱式接骨器手术方式作为主要治疗手段,可得到一定疗效,但是以单腔气管内插管静脉联合麻醉方式,在气道管理过程中存在一些潜在安全隐患与风险,易影响到患者手术效果与预后质量[3]。故而本研究目的主要是为了探讨以肺隔离技术在患者健侧双腔支气管实施插管处理,对预防患者在手术过程中健侧肺通气功能不良的价值,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择本院2015年12月-2020年12月就医的肺挫伤并发肋骨骨折患者72例,分组方式选择随机数字表法,对纳入对象进行分组处理。对照组(n=32)中,男性18例,女性14例;患者年龄22-65岁,平均年龄为(45.7±6.0)岁;平均伤后时间为(6.04±1.85)天;平均体质量为(62.13±10.16)kg;术前SpO2水平为94.02%±3.38%。观察组(n=40)中,男性22例,女性18例;患者年龄25-60岁,平均年龄为(46.0±5.7)岁;平均伤后时间为(6.20±1.98)天;平均体质量为(63.08±11.20)kg;术前SpO2指标为94.12%±3.50%。对2组基础资料,采取统计学软件展开比较,检验结果显示P＞0.05,差异较小符合临床研究要求。该研究经过院医学伦理委员会审核批准。(1)纳入标准:经临床X线诊断,为肺挫伤并发肋骨骨折者;患者均存在程度不同肺挫伤与血气胸,少数患者患侧合并有胸壁塌陷、反常呼吸与肺实质创伤;患者及家属知情并同意;满足手术指征者;ASA等级为Ⅱ-Ⅳ级;依从性不低者;无颅内出血者。(2)排除标准:无完整临床病史资料者;无正常表达、沟通能力者;凝血功能存在障碍者;既往存在精神病史者;中途退出者;合并中枢神经系统病症者;处于哺乳期或妊娠期者。

2 方法:在手术前叮嘱患者禁食禁饮,经肌肉注射方式,向患者注入5.0mg的咪达唑仑与0.5mg阿托品。在患者进入手术室后,以监护仪密切监测患者各项指标,包括血压、SpO2及心电指标等,之后在局麻条件下,于右颈内静脉或者健侧锁骨下实施静脉穿刺输液,并对中心静脉压进行测量。经静脉依次注入咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵与丙泊酚实施麻醉诱导,应用剂量分别为0.05mg/kg、2.0μg/kg、0.1mg/kg,1.0-2.0mg/kg。对照组予以气管导管插管,观察组在健侧插入双腔支气管导管。在手术过程中给予2组患者实施机械通气,具体参数设置如下:VT(呼吸)8.0-10.0ml/kg、呼吸比为1:1-2、FiO2(呼吸氧分数)为1.0、RR(呼吸频率)为12-14次/min、PEICO2(呼末二氧化碳分压)维持在30.0-45.0mmHg。经静脉泵注丙泊酚与瑞芬太尼维持麻醉,应用剂量为0.1-0.2μg/kg·min、3.0-5.0mg/kg·h,并间断行推注维库溴铵药物来维持肌松。

3 指标观察及判定标准:统计并比较2组SpO2与Ppeak值变化情况,详细记录每例患者在手术过程中SpO2的最低值及Ppeak(1cmH2O=0.098kPa)最高值。

4 统计学处理:数据分析应用SPSS18.0软件,对计数资料表示用百分数(%),检验方法为x2;对计量资料表示用(±s),检验方法为t值。若结果显示P＜0.05,提示差异显著,有统计学意义。

5 结果:对照组患者术中SpO2值为91.58%±7.25%,术中Ppeak值为(21.25±5.48)cmH2O;观察组患者SpO2值与Ppeak值分别为97.82%±2.06%、(25.18±2.04)cmH2O。相较于对照组,观察组各项指标均较高(t=5.300、4.262),P＜0.05。在对照组32例患者中,有2例由于反常呼吸显著,于受创后72小时内接受手术治疗,在实施麻醉诱导并调整体位后,在患者健侧卧位时3-5分钟内,气道阻力显著提升,Ppeak值＞40.0cmH2O,无法实现机控呼吸,SpO2水平由99%呈进行性降低至50%左右,经吸引处理后,可见气管内有大量的暗红色液体被吸出,且有部分形成血痂。立刻调整患者体位为平卧位,经手控呼吸与交替进行吸引操作后,患者体内SpO2水平呈逐渐回升状态。以气管导管实施纤维支气管镜检查后,仍显示在患者气管隆突位置处存在大量的暗红色液体,并造成患者管腔出现堵塞情况,经反复吸引处理后通气得到好转,气道阻力降低,SpO2值为100%,延迟手术治疗,将患者转入ICU接受治疗,从2例患者中所吸出分泌物为100-250ml。待患者病情趋于稳定后,再次于双腔支气管插管下实施手术,在手术过程中,发现存在凝固性血胸,且患侧有肺不张与实变体征存在。在观察组40例患者中,均于健侧卧位下完成手术操作,主要包括肋骨内固定、剖胸探查与血块清除术,且患者术中各项生命体征均处于平稳状态。

讨 论

肺挫伤作为较为严重的一种肺实质损伤,在胸部闭合性损伤中所占比重可达到30%-75%,在这之中严重肺挫伤所占比重可达到12%,且死亡率能够达到14%-40%。肺挫伤一般发生于挤压伤、高速车祸伤、冲击伤、坠落伤以及猛烈钝器伤等,其严重程度主要取决于钝性暴力作用的面积和位置。如果暴力作用越大则作用力也就越强,此时肺挫伤严重程度也就越大。肺挫伤发病机制通常有以下几个方面内容:(1)暴力作用于机体胸壁且直接达到肺脏。此时胸部受到严重钝性打击或者挤压的时候,暴力作用通常最早于胸壁,尽管没有肋骨骨折,但是依旧能传达至肺脏,继而造成肺实质损伤。(2)胸廓丧失支架作用。当机体胸部受到创伤时,可造成胸骨或者肋骨多发性骨折,使胸部支架结构受损,此时肺脏不仅丧失了胸廓支架保护作用,在直接暴力作用下就会出现损伤,同时广泛肋骨骨折也会在不同程度上加重机体肺组织损伤程度。(3)爆炸冲击波间接作用。当强烈冲击波作用于胸壁的时候,此时肺部被震动,撞击脊柱、胸壁或者胸部等,继而引起对冲伤造成肺部受损。有学者表示,肺挫伤发生机制和肺爆震伤相似,如果强烈高压波作用胸壁,容易使胸腔缩小,导致胸内压力上升,对肺脏产生压迫,继而引发肺实质性出血以及水肿;当暴力消除时,具有弹性但是变形的胸廓就会复原,导致胸内产生压力阶差的剪力作用,继而加重之前的出血症状和水肿现象,引起严重挫伤。肺挫伤属于实质细胞损伤,其早期病理改变以肺泡内出血、水肿、实质破坏、肺不张、实变以及水肿等为主,上述早期病理性改变为可逆,当损伤后12-24小时表现为进行性发展,若病变未得到及时且有效地控制,容易威胁到患者生命安全。

导致创伤性死亡的一个主要原因就是胸部外伤,相关调查资料表示,全球创伤性死亡病例中大约有24%左右均是因为直接性胸部创伤死亡,有24%创伤性死亡和胸部创伤存在间接关系。胸腔分布有非常重要的脏器,比如呼吸和循环等,因此患者除了有局部创伤性变化和全身创伤性反应以外,胸部创伤和其造成的生理病理性变化容易引起呼吸循环功能障碍。综上可知,造成胸部创伤出现呼吸功能障碍的原因有通气障碍、继发性病理因素和肺实质损伤等,肺实质损伤一般表现为冲击波造成的肺部爆裂伤、肺部挫裂伤等,容易诱发肺出血、广泛性肺泡、肺水肿、毛细血管破裂等。在胸部创伤中,大约有40%-60%患者并肋骨骨折,肋骨骨折大多属于外伤性病症,主要是由于直接或者间接暴力作用在肋骨上而引发断裂,也可能是因肿瘤转移而造成病理性骨折[4]。机体中共12对肋骨,平均分布于胸部两侧,可起到保护机体胸廓内脏器与支撑胸廓的作用,一旦胸部受伤后,最先受伤的则是肋骨[5]。在直接暴力因素中,大多是由于冲撞伤、钝器击伤而导致受力处肋骨向着内部弯曲,进而出现折断情况;在间接外力因素中,大多是因前后胸壁被挤压,导致肋骨腋段处过度朝外弯曲发生折断;在病理性因素中,主要是由于肋骨骨质软化、骨质疏松造成的,或者是由于肋骨存在原发肿瘤或者肿瘤转移所致[6]。临床表现主要是胸痛症状,尤其在患者转动体位、咳嗽或者深呼吸时症状加重,可能还会伴有连枷胸、血气胸等表现[7]。对于胸部外伤患者而言,其通常伴随着胸挫伤、肋骨骨折、胸壁塌陷等症状,临床医师在治疗过程中,容易存在侧重胸壁创伤严重程度,却忽略肺实质创伤程度[8]。一旦在肺挫伤之后,会继发出现肺实质渗出与合并肺不张及胸腔渗出,是导致患者受创后呼吸功能出现衰竭的主要因素[9]。结合患者在肺挫伤后不同时间胸部CT检查结果,可将病程分作4期,其中肺渗出期指的是受伤后的24-72小时,临床表现出疼痛症状,且呼吸困难呈加重状态,SpO2降低,胸部CT结果显示肺部结构不清、纹理增强且融合成片,有部分存在肺实变[10]。在肺实变之后,会加重胸腔渗出情况,能够反映出肺挫伤严重程度,故而在实施肋骨内固定时,不可在肺实变与胸腔内渗出高峰期进行固定,若此时间内患者无法维持自主呼吸,可于充分镇痛情况下,予以气管插管实施呼吸治疗,此时不可开展手术治疗,避免危及到患者生命安全[11]。目前在胸外科麻醉中一般采取肺隔离技术,肺隔离技术能够避免患侧肺血液、肿瘤坏死组织以及分泌物进入至健侧肺,能够让术侧肺萎陷,同时术野暴露良好,便于手术操作。目前在胸外科的肺隔离技术中有绝对指征以及相对指征,其中绝对指征有以下几个方面的内容:(1)避免患侧肺分泌物或者坏死组织进入至健侧,比如中央型肺癌、大咯血以及肺脓疡等;(2)单侧肺灌洗手术、肺移植手术以及电视胸腔镜手术;(3)通气分布不正常,比如支气管系统破裂、支气管胸膜瘘、气胸、一侧大的囊肿以及肺大泡等。相对指征见下:(1)便于外科手术充分暴露,比如胸椎手术、胸主动脉瘤手术、食道手术以及肺切除术等;(2)单肺陈旧完全阻塞栓摘除手术后处于体外循环状态;(3)单肺疾病所致低氧血症,两肺须施予不同通气法。常用肺隔离器械有3种,即单腔支气管导管、支气管阻塞导管、双腔支气管导管。单腔导管支气管内置管是指把单腔气管内导管,根据要求插入至健侧支气管,经体位引流把患侧肺分泌物引流至气管、口咽部,目前该方法已经不常用。目前应用最为广泛的就是双腔支气管导管,在气道管理方面,在双腔支气管插管中应用肺隔离技术,可将病患的左右肺进行完全分隔,目前临床在开展急诊胸部外伤手术过程中,暂时对双肺的完全性功能进行隔离属于重要治疗环节之一,此项技术可作为救命性措施,能够有效避免血痰或者分泌物由感染肺溢向非受累肺中[12]。双腔支气管导管定位的准确性,直接关系着肺隔离效果,确保单肺通气的时候有充足的肺泡交换面积,避免缺氧以及二氧化碳蓄积,阻挡病变肺的血液、坏死肿瘤组织以及痰液等进入至健侧肺,确保病患安全。如果定位不准确,则容易引起相关并发症,甚者还会威胁其生命安全。在双腔支气管导管的定位上,有很多方式,比如听诊法、气泡溢出法、身高回归方程法、吸痰管阀、套囊压力法、纤维支气管镜定位法等,其中常用方法为听诊法,准确率最高的是纤维支气管镜。对于双腔支气管导管的定位,大多以纤维支气管镜为主,纤维支气管镜在置管定位的时候更加准确且直观,操作简单可靠,成功率高,在手术中如果患者体位发生变化,可准确判断位置;熟练掌握技术的操作者只需要1-2分钟就能完成定位操作;除此之外,纤维支气管镜还能在手术期间指导麻醉医生及时将支气管内、气管内聚集的各种分泌物吸除,以此避免和降低肺部感染的发生。但是在实际应用过程中,由于受到经济因素的影响,促使其无法在基层医院得到规范性应用,仍然以听诊法这种简便方法为主,即通过对两肺呼吸音进行听诊来明确导管位置,在实施插管处理后,套囊注气实施双侧肺通气过程中,两肺的呼吸音应当与置管前无差别,在听诊单侧的肺通气时,上下肺的呼吸音应与置管前相同,而非通气侧则无肺呼吸音[13]。现阶段中,临床对于肺隔离技术的应用目的主要是为了便于手术操作的开展,相较于其它的肺隔离技术,应用双腔支气管插管有着以下的优势,(1)可对双肺实施吸引及通气,利于支气管镜检查工作开展;(2)可得到理想的肺隔离目的,当对健侧的肺单肺实施通气操作时,患侧的肺处于完全萎缩状态,可充分将手术视野暴露出来,利于为手术操作提供理想手术视野[14]。现代的电视胸腔镜属于完成的一种复杂类型手术,在手术过程中大多需要实施单肺通气处理,为了得到理想的手术视野,尽量开阔视野,让病灶处于静息状态,大多要求以双腔支气管插管或者支气管插管方式来实施全麻处理[15]。在本次研究中,经比对常规气管导管插管与双腔支气管导管插管在肺挫伤并发肋骨骨折手术麻醉中的应用价值差异,发现手术治疗过程中观察组患者SpO2值与Ppeak值分别为97.82%±2.06%、(25.18±2.04)cmH2O,高于对照组术中SpO2值的91.58%±7.25%及术中Ppeak值的(21.25±5.48)cmH2O。有2例对照组患者经安置体位之后,存在进行性通气困难现象,结合患者情况考虑可能为机械性梗阻。当患者出现肋骨骨折症状后,受胸部疼痛的影响,导致患者咳嗽受到限制,促使血痰淤积在肺内,当患者体位从仰卧位转变成俯卧位后,痰液则流入到通气健侧,甚至于还进入至主气管中,从而使得气道压力上升,对气道进行阻塞,最终导致患者出现机械性梗阻。对于气道管理,基于肺隔离术下采取双腔支气管插管,可完全分隔左肺与右肺,进而避免血痰或者分泌物由感染肺从非受累肺中逸出,从而达到预防患者在手术过程中,健侧肺出现气道梗阻与通气不良情况,确保患者手术安全性。本次研究有一定的不足之处存在,比如研究所选择的样本例数较少,观察期较短,未深入分析远期应用效果等,临床应当加大研究样本例数,适当延长观察期,不断展开研究与分析,以此来明确双腔支气管插管中应用肺隔离术对肺挫伤并发肋骨骨折患者实施麻醉的干预意义,为临床治疗提供强力依据。

综上所述,在肺挫伤并发肋骨骨折患者手术治疗期间,以气管插管与双腔支气管导管插管肺隔离术实施麻醉,均能够得到一定的疗效,然而应用肺隔离术在健侧实施双腔支气管插管处理,可得到显著预防效果,既能够避免病患健侧肺在手术期间出现不良情况,同时还能起到确保手术顺利开展及改善病患预后的价值,值得推广。