直肠癌病人肠造口术后延续性护理的研究进展

赵 嘉，李小芒，黄 丽，苏梅芳

直肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一，病人行直肠、肛门切除术后多采用肠造口改善排便方式，但造口术后需长期或临时佩带造口袋，对病人个人形象、身心健康及社会功能等均造成了严重影响[1]。随着微创手术的开展，肠造口术后平均住院日明显缩短，病人难以在较短的住院期间获得良好的造口护理知识和技能，而出院后病人需进行长期的居家自我照护，这一矛盾需要通过对出院病人进行持续性照护来解决[2]。临床护理主要通过多样化、个性化的延续性护理模式，使病人出院后获得丰富的肠造口相关自我照顾知识及技能，促进病人身心康复，提高生活质量[3-4]。现综述直肠癌肠造口术后病人延续性护理的研究进展。

1 延续性护理

延续性护理是1947年由宾夕法尼亚大学的研究者在病人从医院转诊至社区或家庭的过程中提出，2002年引入我国香港，此后其内涵和外延在我国均得到了进一步的发展。延续性护理又称为连续性护理或过渡性护理，是指通过一系列的行动设计，确保病人在同一或不同的健康照护场所均能受到协作性与连续性的照料护理，主要为病人在出院、转诊、重返家庭和社区后仍然提供连续性的指导及随访[5-7]。

现阶段，国外延续性护理的研究与应用已处于成熟阶段，主要包括院内阶段和院外阶段。院内阶段主要实施高级实践护士延续性护理模式，通过制订综合的出院安排和随访计划，确保病人获得适合的延续护理。院外阶段主要通过社区医护人员延续性护理模式，为病人提供高质量的延续服务[8-9]。国内主要为基于医院的延续性护理模式，通过护理门诊、随访干预、同伴教育等形式提供延续性护理服务。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[10]鼓励各级医院开展多形式、多元化的延续护理，并不断完善延续性护理服务的内容和方式。目前，已形成集全面性(comprehensiveness)、合作性(collaboration)、延续性(continuity)、协调性(coordination)为一体的“4 C”延续性护理，包括以信息化为特色的个案护理、以专业化为导向的专科护理、以社区化为目标的医院-社区-家庭联合延续护理等形式[11-12]。

2 肠造口术后的延续性护理

肠造口病人术后在短暂的住院时间内，尚未熟练掌握自我护理技巧。同时， 由于排便形式的改变，出院后仍存在个人照顾、身体活动、心理健康等方面的问题[13-14]，严重影响病人的身心健康，导致其生活质量及社会适应能力的下降[15]。易慧等[16]的研究也表明，造口护理、生活指导和心理社会需求等为造口病人出院后的主要需求。因此，医护人员为肠造口术后病人于出院后提供有效、方便、快捷的延续护理、专业的健康知识宣教和有针对性的护理指导等都具有非常重要的意义。它可使病人有效地掌握造口护理技能、减少造口并发症、克服身心障碍、提高生活质量及社会适应能力，从而提高护理工作的满意度[17]。肠造口病人的延续性护理涉及多个方面。

2.1 家庭访视 家庭访视是指访视人员与服务对象在家庭环境中的互动过程。相关研究表明，采取由专业护士为核心的家庭访视，通过与病人及家属面对面的沟通、交流，了解病人具体需求及自我护理知识、技能掌握情况，帮助病人制订个体化的心理支持、护理技术及生活健康指导，根据病人情况确定随访的频率及间隔时间[18-19]。通过家庭访视使病人感受到医务人员的关心、关爱，可有效抚慰病人的不良情绪，提升病人自我护理能力及对护理工作的满意度。但目前家庭随访并不是延续性护理的主要方式，与伤口造口专科护士的缺乏、访视成本较高、访视时间有限及交通等因素有关[4]，从而影响访视的如期进行，不能及时满足病人的实际需求。

2.2 造口专科门诊随访 造口专科门诊是针对造口病人进行造口护理及健康教育的重要途径。由造口专科护士为病人提供专业的造口护理指导，如造口评估、造口袋更换、预防和处理造口并发症、日常生活和心理指导等[20-21]。通过造口门诊随访，帮助病人尽快掌握造口护理技能，降低造口并发症，促进病人身心康复，减少返院率。但受就诊时间、地点及交通等限制，此形式并不能实时满足病人的实际需求[22]。同时，我国造口专科护士培养起步较晚，因造口专科护士人力不足，影响到此形式的开展，因此需加大造口专科护士的培养，以期更好地开展造口专科门诊[3]。

2.3 造口联谊会 造口联谊会是由造口病人、家属、医务工作者及社会志愿者等共同组织的社会活动。通过定期举办造口联谊会，为造口病人提供交流平台，包括专业知识讲座、造口护理指导、造口产品介绍、病友经验交流等形式多样的造口联谊活动，不仅使造口病人获得专业指导，使其掌握自我护理知识与技能，同时通过同伴之间的互相关心、帮助、支持，减轻孤独感，提高自信心，促进病人的社会适应能力等[3，15]。因此，造口联谊会也是延续性护理加强病人心理和社会支持的主要形式之一。但目前国内肠造口联谊会一般只是医院或造口产品供应商组织[15]，使造口联谊会举行的次数相对有限，因而需结合运用其他健康教育形式使其发挥更佳效能[2]。

2.4 医院-社区一体化护理中心 医院-社区一体化护理中心是基于社区的一种延续性护理模式，以社区医护团队为主导，通过建立病人信息库，实行医院-社区双向转诊制度，实现社区护理与医院护理的无缝衔接[2，23]。通过为出院的肠造口病人建立诊疗档案转诊至社区卫生服务中心，由社区医护人员在社区对肠造口病人定期开展个体化指导，并进行家庭访视及电话随访，内容主要为造口处理、健康指导、心理支持及对社区护士指导的反馈等，可明显降低病人焦虑，减少返院率，促进病人尽快恢复正常生活[24-25]。社区护理服务是医院优质护理的有效延伸，可以实现延续护患关系、延续病人信息、延续医疗服务的“三延续”目标[12]。但由于我国社区护理力量相对较薄弱，基于社区的延续护理模式需要进一步发展。

2.5 运用信息化技术开展延续性护理 近年来，随着互联网、信息技术的快速发展，大部分延续护理团队利用现代网络信息技术为肠造口术后病人开展延续性护理，以满足病人多种护理需求。

2.5.1 电话随访 电话随访具有方便、经济、高效、实用及个性化优势[26]，是延续性护理中应用最为普遍的方式之一，既能解决病人因各种原因无法及时复诊，同时也适用于不会使用智能手机和网络欠发达地区人群的随诊。根据病人情况确定电话回访频率，通过电话对造口病人进行造口指导、生活指导及心理辅导等，并及时解答病人问题，满足病人出院后的需求。电话随访可以增强病人自我护理能力，减轻焦虑，提高病人遵医行为及对护理工作的满意度[27-28]。除了电话，还可通过手机短信开展延续性护理，齐越等[29]研究显示，每隔2～7 d为造口出院病人进行1次短信督导及健康教育，可有效地改善病人身心健康状况。

电话、短信随访模式为医护人员及病人提供了方便，但也存在不足之处，如不能面对面交流及发送视频资料；病人专业知识不足，不能及时、正确地反映造口情况；双方语言差异、理解分歧等原因，易造成沟通困难或歧义。因此，需建立电话随访信息系统，使其标准化、规范化、程序化，并联合其他延续护理模式，以提高随访质量。

2.5.2 微信、QQ交流 我国主要以微信、QQ、微博等作为网络社交手段。近年来，越来越多的医护人员选择微信或QQ作为媒介开展延续性护理，以文字、图片、语音、视频等形式发送医护相关知识，与院外病人进行互动及健康指导。由延续性护理团队组建微信群、开发微信公众号，并实时维护，团队成员通过微信定期发送造口护理相关知识和视频等，并针对病人存在的共性问题进行统一宣教及不同问题进行个性化指导，这种统一和个别指导相结合的形式，不仅可一次性开展“一对多”的护理，节省护理管理的人力、时间及财力，还可有针对性地了解病人身心状况，有效、实时地解决病人问题，改善病人不良情绪，有效提高病人自护能力、生活质量等，从而实现真正的长期、连续、稳定的延续护理服务[30-31]。QQ也是当前我国热门社交平台之一，也被广泛应用于延续性护理实践中[32-33]。但大多数研究为综合应用多种信息技术，即联合运用微信、QQ、电话等信息技术手段为肠造口病人开展延续性护理[34-35]。

QQ、微信等社交网络运用简单、方便、快捷、节省资源，能有效增加病人学习的时间及机会，使病人迅速掌握造口护理知识及技能，减轻负担，提高医护人员的服务效率。但仍存在一些不足，首先服务对象有一定的局限性，需要有一定文化程度且会使用移动智能终端上网；其次因为交流量大，易产生大量重复、无用的信息，影响病人找到各自所需的信息；还有在隐私的保护、不妥言论控制方面均有可能存在风险事件。

2.5.3 移动医疗APP技术平台 医疗APP因方便、信息量大等特点被广泛应用于健康管理中。刘莉等[22]通过“健康乐”移动APP对肠造口术后病人开展延续性护理，明显提高病人的造口护理能力，减少并发症，改善病人生存质量。吴玲等[36]开发的肠造口居家护理平台手机应用程序、王莲莲等[37]研发的信息化造口教育平台均收到了良好的成效。病人通过网络可随时享用有效的护理指导，但移动医疗APP需要专业造口护理团队提供长期的咨询服务，还需要开发软件的专业技术人员长期进行系统维护，同时病人还需熟练操作APP，对于部分网络操作困难的病人，存在一定的限制。

3 展望

延续性护理是新医改所提倡的更好服务于广大肠造口术后病人的一种护理工作模式，但目前存在专业造口人员短缺、护理资源分配不均衡等现状。今后，需加强造口专科护士的培养，规范培养模式及评价体系，使其进一步规范化、制度化。其次，建立延续护理需求评价指标体系，完善社区延续护理模式，保证医院、社区、家庭三者的有效衔接。单一的延续模式存在一定的局限性，应以病人需求为导向，根据病人实际情况，综合运用多种适合于病人的延续性护理模式，并向信息化方向发展，以提高延续性护理的效率。延续护理服务可促进直肠癌肠造口术后病人的恢复，提高生活质量，有助于病人尽快适应社会。