网络化认知行为疗法在心理护理实践中的研究进展

王 越，李 霞，董丽媛

随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，我们更加重视病人的心理问题。认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)被认为是临床上心理干预应用最广泛、最有效的心理干预措施[1]。随着科学技术的发展，网络化认知行为疗法(internet based cognitive behavioral therapy,ICBT)开始出现，该疗法最早于20世纪90年代后期开始实施，作为一种有效的新型心理治疗方法迅猛发展，越来越多的学者将网络技术与心理治疗方法相结合。相较于传统的认知行为疗法，网络化认知行为疗法有较多的优势，因此为在心理干预上可以更好地应用和推广网络认知行为疗法，现就目前的研究进展综述如下。

1 网络化认知行为疗法的概述

1.1 理论来源 认知行为疗法由最初的认知疗法及行为疗法发展而来，认知可对其情绪和行为起到控制性的影响作用，而行为又能够反过来影响个体的认知及情绪。认知疗法主要是用于辨别病人的不良认知，并帮助病人重建正确认知，行为疗法主要是帮助人们建立应对技能、解决行为问题[2]。认知行为疗法的理论基础包含认知理论和学习理论两大部分。认知理论认为，认知、情绪和行为三者之间可以互相影响，认知行为治疗的基本假设是，通过更正思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的目的[3]。一个人的情绪和他的认知和行为相互影响，因此可以通过改变认知和行为来改变情绪。我们可以用ABC理论来描述：诱发事件(activating event,A)，如人的行为；认知(belief,B)，代表信念对A的评价认知理解；情绪及行为后果(consequences,C)。这类模式认为个体对事件的认知，会导致不同的情绪和行为反应，也就是说情绪并不是直接由生活事件决定的，而是由人们对事件本身的认知造成的。当人们不能够确切地通过A- B- C的过程认知客观世界时，就会产生精神症状，可通过改变人的认知和由认知形成的理念，纠正病人的心理障碍和负性情绪[4]。学习理论则认为人的一切行为，包括适应性行为和习惯，都可以通过学习而获得，消极反应及不良行为也可以通过学习得到矫正[2]。

1.2 相关概念 认知行为疗法主要是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，以达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗行为模式，此法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归方面起着非常重要的作用[5]，且已经被认为是心理治疗技术中治疗时间最短、见效最为迅速、使用最为方便的一种治疗方法。

网络化认知行为疗法是在认知行为疗法的基础上以多媒体为媒介，以计算机、智能手机软件为依托，借助音频、图片、视频等方式，将认知行为疗法基本步骤及内容定期推送给病人的一种治疗方式[6]，帮助病人更好地识别自己的负性思维，运用认知技术对抗负性思维，纠正错误的认知来达到改善病人焦虑、抑郁等负性情绪，同时减轻病人疼痛、睡眠紊乱等身心症状。

2 网络化认知行为疗法的优势

网络化认知行为疗法相较于传统的认知行为疗法,其应用可以快速、自动反馈给病人干预进度和自我评估的情况,节约了大量的人力、物力[7]。Andrews等[8]通过运用网络化认知行为疗法对社交恐慌症病人实施干预，研究对象被随机分配为两组，试验组病人采取网络化认知行为疗法，对照组病人采取面对面认知行为疗法，在治疗过程中两组都接受相同的治疗师治疗，但实施网络化认知行为疗法组的人均治疗时间为18 min，且干预效果较好，而面对面治疗组所用时间为240 min。两组所用时间相差甚多，说明网络化认知行为疗法具有时间优势，同时还解决了心理咨询师人员紧缺的状况，使心理干预更加便利。Kenwright等[9]研究同样也发现网络化认知行为疗法所用时间少，有效缩短病人候诊时间及频率，进一步提高医疗资源的利用度。网络化认知行为疗法所需成本低，同时在时间以及地域上具有极大的灵活性，可根据自身情况自行安排[10-11]，有效地减少了部分病人的就医等问题，较大程度纠正了传统认知行为疗法的缺陷。网络化认知行为疗法的干预形式多样，采取丰富的颜色、图案，联合多种视频、音频、卡通等形式，满足了个性化需求，参与者可根据自己喜好选择，发挥个体自主性，使病人更容易操作与接纳，实现了心理自助[12]。相对于其他心理干预，网络化认知行为疗法具有操作简洁、成本低、用时少等优势，推动了计算机在心理治疗领域的应用，是计算机辅助心理治疗初期的最佳干预方法[13]。

3 网络化认知行为疗法的构成

网络化认知行为疗法主要由网络平台，治疗程序以及临床治疗师的指导3个方面组成[14]。①网络平台是指基于互联网、计算机或智能手机兼容的软件。目前最具代表性的网络化认知行为疗法为Mood GYM，通过提供抑郁和焦虑的相关信息与技能来改善病人的症状[15]，因其经济、有效、匿名使用等特点，是全球注册用户最多的网络化认知行为疗法软件[16]。在我国首个认知行为疗法网络平台“30天心理自助平台”是一套适合国内病人使用的系统，主要包含走出抑郁、战胜焦虑、远离失眠、直面强迫4项内容，该系统基于认知行为治疗原则，通过有针对性的干预方案，引导用户自我调节心理问题[17]。②治疗程序指的是合理的治疗持续时间以及治疗类型，它们在治疗当中起着重要的作用。不同的治疗软件其治疗时间各有不同，有的时间长，有的时间短，但大多数研究都根据认知行为治疗的基本治疗步骤为依据制定，每个步骤为1周。③临床治疗师指导：在网络认知行为疗法中所起的作用一直存在争议，Andersson等[18]在研究中发现有治疗师参与的网络化认知行为疗法，可以加强病人治疗的依从性，增强病人对诊疗疾病的信心。然而有研究发现没有治疗师指导的网络化认知行为疗法与有指导的网络化认知行为疗法在治疗焦虑抑郁的病人中没有显著的治疗差异[19]，因此还需要大量样本去研究以证明其准确性。

4 国内外研究现状

4.1 国外研究现状 国外的网络化认知行为疗法研究较早，20世纪80年代，Ghosh等[20]第1次开展了网络认知行为疗法的实验研究，提出网络化认知行为疗法的概念。之后该疗法主要应用心理干预中，对焦虑症和抑郁症的治疗作用显著[21]。Titov等[22]对48例广泛性焦虑病人进行持续9周的网络化认知行为疗法干预，6节网上教程内容为引进广泛性焦虑概念、网络化认知行为疗法基本原则和预防复发的信息,给予积极信念和健康教育指导，之后由心理医师为病人解决问题，与病人进行沟通交流。在第9周后运用焦虑量表评估显示网络化认知行为疗法组有63%病人的焦虑症状减轻,伴随症状如抑郁也有明显改善。在抑郁病人中基于认知行为的理论原则将课程内容分成网络科目、家庭作业、网络讨论论坛和心理引导4方面，进行为期8周的干预后，最后发现干预组有40%病人抑郁状态恢复正常[23]。国外通常会运用一些网络化认知行为疗法干预系统，目前最具有代表性的网络化认知行为疗法为Mood GYM，它是一款免费的自助式软件，主要用于帮助病人识别和改善焦虑、抑郁等情绪问题，该系统包括感受、想法、改变扭曲想法、减压、人际技能5个模块,每个模块中的内容以图文信息、动画示范、心理测验和练习等组成[15]，且已有研究证明Mood GYM有利于改善成年病人焦虑抑郁情绪，提高思维认知，减少消极观念出现[24]。

网络化认知行为疗法除了运用在心理方面，国外的研究已经涉及到失眠、疼痛、创伤后应激障碍等方面。网络化认知行为疗法对失眠的疗效已在大量研究中得到证实，且不会产生不良反应，已经作为失眠的一线治疗方案[25]，已有研究发现运用Sleepio程序治疗并指导病人完成每个阶段的内容和家庭作业,并对睡眠日记给出反馈，治疗组在身体状况、心理健康、睡眠质量及生活质量等方面都有明显的改善[26]。对于创伤后应激障碍荷兰的一项研究发现，通过运用网络化认知行为疗法，一共包括10次45 min会谈以及6套治疗师电子邮件反馈，治疗后干预组(n=122)比对照组(n=62)病人的相关症状有明显改善。

4.2 国内研究现状 目前认知行为疗法在国内还是比较成熟的，但是基于网络等平台的认知行为疗法在国内研究很少。王颖等[27]将网络化认知行为疗法和常规干预进行比较，采用焦虑自评问卷和抑郁自评问卷进行评估，发现实验组病人的焦虑抑郁情绪均有明显的改善。还有研究将干预分为5个阶段，主要内容分为认知、行为和家庭作业3个模块，每次20～30 min，最后发现基于计算机辅助认知行为疗法能有效改善骨科创伤手术病人焦虑以及对疾病的认知[28]。刘志远等[29]通过在干预网站招募54名大学生，试验组接受为期4周治疗，持续8次的网络化认知行为疗法干预，对照组等待试验组4周干预结束后再接受干预，在干预4周后状态焦虑和特质焦虑分量表得分均降低，说明网络化认知行为疗法可以作为一种有效的心理干预方式改善病人的负性情绪。叶圆圆等[30]研究结果显示，网络化认知行为疗法对失眠症病人睡眠状态及焦虑和抑郁水平的影响较大，且网络化认知行为疗法对改善病人睡眠效果显著。在我国首个认知行为疗法网络平台“30天心理自助平台”该软件在腹膜透析病人中已经得到了应用并取得一定的成效[27]。

5 展望

伴随着计算机信息化应用的普遍性，该疗法与心理学结合已经成为热点，通过研究我们发现网络化认知行为疗法在心理干预中显示出具有省时、治疗费用少、方便易实施、涉及面广、疗效肯定等优点，同时可以辅助医护人员有效改善病人的焦虑、抑郁、失眠等症状，改变其不良认知，提供给病人正确的信息并给予放松训练，促进疾病的快速恢复，改善其身心症状，提高病人的生活质量。所以网络化认知行为疗法有望成为让更多需要帮助的人方便地接触到并进行心理干预的措施。但是，由于我国开展网络化认知行为疗法研究较少，推广应用网络化认知行为疗法仍存在很多问题。为了更好地应用网络化认知行为疗法，应该进一步完善其理论体系，规范网络化认知行为疗法的程序，加强多学科合作，提高干预者的依从性，保证网络平台的安全有效。今后的研究应进一步推广网络化认知行为疗法作为心理干预在我国的应用与发展。