健康教练技术在慢性病病人自我管理中的应用研究进展

郑子涵，黄彩辉，栗 霄，曹雅卓，刘 月，何超凡，李 馨

慢性非传染性疾病(non-communicable diseases,NCD)简称慢性病，其主要特征为病情变化缓慢，短时间内难以治愈。常见的慢性病包括冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等。目前，国内居民因慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%[1]。国内居民因患四大慢性病(心血管疾病、癌症、糖尿病、高血压)的过早死亡率更是高达16.5%[2]，为国家的发展带来了沉重的疾病负担。近年来，我国逐渐将慢性病的防治管理纳入国家战略[3]，出台了一系列健康政策，提出了身为国民要树立健康意识、强化健康理念，提高对自身疾病的自我管理水平[4-5]。健康教练技术(health coaching,HC)作为一种以病人为中心的干预措施，可以促进慢性病病人采取健康支持行为，从而改善生活质量和健康结果。健康教练技术近年来在我国的应用趋于广泛且成效显著，为慢性病病人自我管理提供了有效的解决途径。现旨在通过对健康教练技术在国内外慢性病管理中的研究进展进行综述，以期为慢性病病人自我管理和健康教练技术在我国的应用提供依据和借鉴。

1 概述

1.1 概念与起源 关于健康教练技术的定义存在多种说法，至今尚未完全统一。健康教练技术最早起源于20世纪70年代的美国，由William Miller的动机访谈技术逐渐发展而来[6]。到20世纪90年代，Eliopolos[7]提出了慢性病护理教练(chronic care coaches)的概念，认为能够为病人提供关心与照护，并能与病人保持密切接触的人员都可以成为慢性病护理教练[8]。之后随着人们对健康行为及生活方式需求不断增加，越来越多的文献研究发现生活方式与健康行为的改变对慢性病病人生活质量的改善有着重大影响，健康教练技术才开始进入大众视野并不断发展，广泛应用于慢性病病人健康行为与自我管理的改善[9]。

2003年Stephen等[10]将健康教练技术定义为“在教练模式下，改善个体健康水平和促进其实现健康目标的一种健康教育及健康促进”。2013年，美国全国健康教练认证联盟(National Consortium for Credentialing Health and Wellness Coaches,NCCHWC)[11]将其定义为“由来自不同背景和教育层次的专业人士，以病人为中心，通过与个人或团体合作，促进病人实现与健康相关的目标” 。该定义在国内研究中的认可度和使用度较高。综上所述，健康教练技术是一种通过病人自我制定目标，最终使病人实现行为转变和生活方式转变的干预技术。

1.2 特征 健康教练技术的日益进步，使得它在治疗疾病时发挥的作用也越来越大，这也使得健康教练技术的特征日趋明显。Domingo等[12]将健康教练技术的主要特征归纳为：①健康教练技术是一种具体的干预措施，旨在促进以团队为基础的方法来照顾慢性病病人。②健康教练技术通过向病人提供信息、技能和信心，使他们参与进来，从而成为护理中的积极成员。这种以病人为中心的方法帮助他们了解自己的护理计划，能够协同改善他们的健康状况。研究人员已将此模式确定为高效初级保健设施的基石之一。③健康教练技术实施的形式丰富多样，没有统一的标准，需要病人自身确定需要达成的目标[13]，健康教练通过持续的合作，从而教授病人自我管理的相关技能，激发病人的内在动力，最终使病人实现健康管理行为的转变，提高病人自我管理水平[14]。

1.3 优势 健康教练技术是一种以病人为中心、由病人决定的疾病管理方法[15]，与传统的慢性病管理模式相比具有较明显的优势。①个体化：健康教练技术主要针对病人的个性化需求和自身的行为，确立病人个体的健康事项和目标，制定个体的健康行为管理方法[16]。②依从性：健康教练技术可以帮助低收入和弱势群体的病人更好地提高他们的治疗依从性[17-18]。③积极性：健康教练技术能够减少病人与医疗服务者之间的沟通障碍，让病人也成为积极的护理参与者[12]，更好地提升自我管理能力。④广泛性：在健康教练技术的逐步发展中，实施主体及实施对象的范围广泛，符合我国在《“健康中国2030”规划纲要》[5]中倡导的全民参与健康生活，大幅度提高全民健康水平。健康教练技术不仅提高了健康教练对工作的满意度和病人对此慢性病管理方式的满意度，还使社区的卫生工作者和其他工作人员从其中受益[12,19-20]。

2 健康教练技术的应用现状

2.1 实施者和实施对象 研究显示，健康教练技术在护理学等医学相关专业的实施取得了一定成效[21]，健康教练技术的实施者即为健康教练(health coach)，一般是指护士、医生、药剂师、康复治疗师、心理治疗师、健康管理师、社区卫生工作者等[22]，有时还可以是病人和病人家属[13,23-24]，但是最主要的实施者是护士、医生和药剂师[25-26]。近年还有部分医学生选择经营健康辅导诊所，由合格的工作人员进行监督，通过此种形式发展健康教练技术，以实现有效的服务[27]。

健康教练技术最初的主要实施对象是慢性病病人，如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠心病、肝硬化、脑卒中、癌症病人等。随着健康教练技术的逐步应用，除了慢性病病人之外，健康以及亚健康的人群也可以作为健康教练技术的实施对象[23]。

2.2 实施方式

2.2.1 干预形式 健康教练技术的干预形式呈现多样化，目前尚没有固定的标准。健康教练技术以促进病人健康行为和生活方式的转变、提高病人的自我管理能力为目标，依据健康行为相关理论(如动机性访谈技术、跨理论模型、社会认知理论、自我感知理论、健康信念理论等)制定干预策略。现在有2种模式较为成熟[28]，一种是2006年在旧金山综合医院家庭健康中心的小团队模型，另一种是医院-家庭模式。2种模式分别从健康教练团队和干预措施上进行了改善，旧金山的小团队模型对教练团队进行了较为规范的培训，延长了医疗访问时间；医院-家庭模式则完善了健康教练对病人出院后的干预内容。

健康教练技术采用个体干预和团体干预的方式，常常采用面对面、电话、短信、互联网社交软件以及微信公众号[19]等一种或多种方式组合的形式[18,29]，其中电话、面对面接触是最常见的2种方式，随着信息技术的不断成熟，许多国家开展了电子健康教练技术，这是一种利用手机、平板电脑等智能设备开展的基于互联网的干预模式，主要以文本、应用程序、视频等多种形式进行指导干预，能够加强病人与健康教练之间的沟通，应用也较为便捷[30-31]。有研究发现，采用远程干预的方式成本较低，利于开展实施[32-33]。健康教练技术的干预时间为2～18个月[32]，每次使用电话干预的时间通常为15～30 min[34]。Olsen等[35]认为，干预周期在6～12个月时能够取得最佳的干预效果，实施干预的频次通常根据干预周期的长度和干预对象的情况而定。An等[34]认为，在6～12个月内实施30次或以上的干预是最佳频次。

2.2.2 干预流程 健康教练技术的实施一般基于以下流程：组建健康教练技术团队—对团队成员进行专业培训—按照健康教练技术对个体进行干预—对健康教练技术进行效果评价。健康教练技术的干预包括“COACHING”8个部分[36]。①接触(contact,C):健康教练团队以病人为中心，保持与病人的定期接触，了解其健康状况，帮助病人共同制订健康管理计划。②观察(observe,O):健康教练在通过一些干预措施与病人面对面交流时，观察病人的健康相关性行为，并分析病人的健康状况，记录并分析病人的健康需求。③强化(affirm,A):健康教练团队基于病人的立场，运用沟通技巧，强化促进病人健康管理计划的落实。④澄清(clarify,C):健康教练团队在与病人接触的过程中，解答病人健康管理的疑问，澄清一些错误的认知，促进病人健康管理计划的完成。⑤帮助(help,H):在干预过程中，健康教练能够主动识别并帮助有需要的病人，合理利用社会资源。⑥鼓励(inspire,I):健康教练团队及时反馈病人的健康状况，鼓励病人彻底落实健康管理计划，不半途而废。⑦教育(nurture,N):健康教练团队可对病人进行健康宣教，增加病人的健康常识。⑧引导(guide,G):健康教练采用适当的心理辅导，鼓励表扬病人，引导病人表达自己的感受，加深病人对自我管理重要性的认知。

2.3 健康教练技术在慢性病病人自我管理中的应用现状

2.3.1 高血压 高血压是我国最常见的慢性病，近10年尽管我国高血压防治工作取得了一定的进展，但仍旧面临着高血压患病率升高，知晓率、治疗率和控制率低的现状[37]。有效运用健康教练技术对高血压病人日常生活进行干预是对慢性病管理的一种新探索，对减少心血管事件发生率具有积极意义。吴都等[38]在一项220人的随机对照试验中，在对两组同时进行常规高血压自我管理的基础上采用健康教练技术对老年高血压病人依从行为及血压控制情景进行为期6个月的干预，发现观察组的高血压病人依从行为量表在多维度得分与总分均优于对照组，同时观察组血压自测率(72.8%)高于对照组(52.8%)，血压达标率(78.6%)高于对照组(56.6%)，说明运用健康教练技术能够有效提高老年高血压病人的行为依从性，提高血压控制率。晋雅丽等[16,39]针对130例社区原发性高血压病人的研究中运用健康教练技术对观察组进行为期6个月的干预，对照组采用常规管理模式，研究结果显示观察组高血压病人自我管理行为测评量表(HPSMBRS)各维度得分均高于对照组，说明健康教练技术有利于血压的控制，并改善病人的自我管理行为。叶玉玲[40]通过研究发现，健康教练技术可通过提供更为精细化的行为改变评估方法达到改善高血压病人行为改变的依从性，从而提升自我效能。马林[28]通过研究发现，健康教练技术能通过促进高血压病人健康行为的转变，提升其自我效能感，从而改善自我管理水平。综合以上研究，健康教练技术在高血压病人的自我管理中具有较好的有效性与可行性，且较常规慢性病自我管理措施更具优势，有利于高血压疾病的控制，延缓疾病进展。但国内多数研究也提出，目前针对高血压人群的健康教练干预实验存在样本量较小、干预周期较短、缺乏后续随访调查以及干预人群局限等问题，难以验证健康教练技术对高血压病人自我管理的远期效果。

2.3.2 糖尿病 糖尿病是一种较为常见的慢性代谢性疾病，目前临床无法完全根治，临床对糖尿病的治疗大多以降低血糖、膳食控制、运动等方式为主。席卫娟[41]通过对108 例接受延续性护理的老年2型糖尿病病人进行随机对照试验，实施6个月的干预，采用健康教练技术的8项步骤对试验组进行培训后发现，健康教练技术的实施有助于糖尿病病人的病情缓解，经干预后试验组的空腹血糖较干预前平均下降1.55 mmol/L，糖化血红蛋白平均下降1.97%。且经干预后糖尿病病人的满意程度高于90%。武娟等[42]对出院后接受延续性护理的126例老年2型糖尿病病人实施6个月的干预后发现，观察组病人糖化血红蛋白及空腹血糖水平较干预前分别降低2.01%和1.55 mmol/L。同时，采取健康教练技术后观察组的糖尿病病人对此的整体效果评价较高，各条目的正向回答率均高于90%，且通过采用糖尿病病人自我管理行为量表发现，干预后试验组的用药依从性、饮食情况、心理状态等情况均优于干预前，且优于对照组。研究也证实，健康教练技术可以有效改善2型糖尿病病人的血糖控制并减少糖化血红蛋白，同时也可以改善病人的药物依从性[20]。Chen等[15]的研究证明，对医疗中心的2型糖尿病病人进行健康教练技术干预后，2型糖尿病病人的糖化血红蛋白量显著减少，且观察组和对照组的糖尿病自我管理的效能存在显著差异。以上研究提示将健康教练技术应用于糖尿病病人的护理当中可以有效控制病人的血糖水平，同时健康教练技术有利于提升糖尿病病人的自我管理效能和满意度。但目前国内的相关研究提示，在对糖尿病病人进行健康教练技术干预时，仍存在样本量少、干预周期较短等情况，为此，国内有必要进行进一步的研究，以期为实际应用提供更多的参考。

2.3.3 慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，COPD病人的自我管理在改善预后中发挥着重要作用，因此近年来受到越来越多的关注。Benzo等[43]研究由呼吸治疗师或护士提供的健康指导与常规护理对COPD病人自我管理能力的影响时，在对两组(共215例)均进行常规指导的基础上，对观察组提供由呼吸治疗师或护士进行的健康指导6个月。结果显示，55%的观察组对象慢性呼吸系统疾病问卷掌握得分提高至少0.5分，而对照组仅为38%，证明在因病情加重入院的COPD病人出院后，由呼吸治疗师或护士作为健康教练提供健康指导可提高病人的自我管理能力，同时有效降低病人的再入院率。Benzo等[44]的另一项关于健康教练和COPD再住院的随机对照试验中，对试验组进行基于动机访谈的健康指导，对对照组进行常规护理，研究结果显示，健康教练技术是一种可行且有效的干预措施，能够减少COPD的再入院率。Long等[45]关于健康指导能否改善COPD病人的健康相关生活质量(Health-related quality of life，HRQOL)与减少住院次数的一项系统综述与Meta分析研究指出，健康教练技术可作为改善COPD病人HRQOL的一种备选干预措施，可减少COPD 病人再住院次数与医疗开销。综合以上研究，健康教练技术干预能够提高COPD病人自我管理能力，提升生活质量，并有效减少再住院率。但同时有研究提出，由于健康指导具有一定的时效性，当病人缺乏持续健康指导时，其效果会随着时间的推移而减弱[15]。因此，未来需要更多深入的随机或混合试验研究，并结合临床应用效果，以进一步证实该干预措施的有效性。

2.3.4 肝硬化 肝硬化的中年病人较多[46]，同时，肝硬化有着病程较长、可治疗、可缓解、不可治愈的特点。目前，多数肝硬化病人面临着缺乏管理其疾病相关知识的难题[47]，从而使疾病的预后受到影响。刘志芳等[48]通过便利抽样法，对90例接受治疗的肝硬化住院病人进行为期3个月的干预，干预实施者为经过专业培训的健康教练团队，并采用自我管理行为量表及抑郁-焦虑-压力量表(DASS-21)评价干预后的效果，发现接受健康教练技术的干预后，肝硬化病人对自我管理的知识掌握和技能水平都发生了明显的提升，整体较干预前提高29.56分。同时，其负性情绪和自我认知水平也发生了较为明显的改变。说明健康教练技术的实施对提高肝硬化病人的自我管理效能及改善其情绪有较显著的作用。目前国内在健康教练技术方面对肝硬化病人进行的相关研究较少，相关理论依据亟待完善。同时，国内的相关研究者有必要借鉴国外的成果在肝硬化方面进行研究。

2.3.5 其他 除了以上提及的常见慢性病，健康教练技术的实施对慢性病病人的体重、体质指数等生理方面，焦虑、恐惧等心理方面，对医生工作的满意度、咨询效率等社会评价方面均有一定的改善[15,41]。Bartels等[49]的研究显示，经干预后在不同种族(46%为白人)的女性和患有严重精神疾病(如抑郁症、精神分裂症)的男性中，体重和饮食行为的变化出现了积极的阶段性变化。在为期12个月的干预结束后体重下降持续了6个月。在另一项研究中指出，健康教练技术是改善临床结果(尤其是体重)和帮助对象多食用膳食纤维的一种有效策略，且健康教练技术正在成为不同人群预防和治疗肥胖与慢性病的重要战略之一[22]。

3 展望

自健康教练技术被提出以来，国外已基于其进行了大量研究，证明了健康教练技术在慢性病管理中能产生一定的积极影响，能够促进病人健康行为的转变，提升其自我效能感与自我管理能力，并能够减少再住院率，改善病人负面情绪，同时能够在一定程度上降低医疗成本与开销。健康教练技术引入我国较晚，尚未开展广泛的实验研究，目前研究涉及的慢性病种类较少，且实施健康教练技术的干预流程主要参照国外研究。我国应当进行更多的健康教练技术相关研究，建议在实施干预的过程中延长干预周期，扩大样本量，明确干预细节，规范健康教练培养方案，提供更为精细化的行为改变评估方法，探索适用于我国的健康教练技术专业人才培养体系和实施方案，为我国的慢性病管理提供新的思路与发展方向。