中医综合方案干预中重度腰椎管狭窄症的新思路

安 易 陈 红 王锡友 周彦吉 张 洋 贾守国 刘长信▲ 于长禾▲

1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；2.北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科，北京 100700

退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）以腰腿痛、神经源性间歇性跛行为主要临床特征，是腰腿痛常见原因之一，老年人多见。随着年龄的增长，腰部椎间盘、黄韧带和关节突关节的改变会导致脊柱周围神经血管结构的狭窄，从而引发腰腿痛等临床症状[1]，这是65 岁以上患者进行脊柱手术的最常见原因[2]，严重影响老年患者的生活质量，造成巨大的社会负担和经济负担[3]。根据疼痛及其相关残疾程度，DLSS 可以分为轻、中、重度三级，其中中重度DLSS 占50%～70%[4]，美国脊柱协会2011 年发布的指南提出中重度DLSS 患者可以直接手术疗法[5-6]，或在保守疗法干预3 个月无效后再考虑是否进行手术治疗[7]。现代医学保守治疗DLSS 多用药物和硬膜外注射来缓解疼痛，辅助运动疗法改善腰椎和下肢的活动能力[6]；中医保守治疗方法较多，具有手段多样、疗效独特、操作安全等特点[8]。但中西医都没有提出有高质量循证证据推荐的综合治疗方案。本文重新整理中医对中重度DLSS 的认识，提出基于“以筋代骨、杂合而治”中医综合保守诊疗方案。

1 中医病因病机

DLSS 属于中医“痹证”“腰痛”范畴，《素问·脉要精微论篇》“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，《景岳全书》“腰痛之虚证，十居八九”证明肾脏的亏虚是腰痛为内因；《素问·六元正纪大论》中说“感于寒，则患者关节禁固，腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也”，反复遭受外伤、慢性劳损及风寒湿邪侵袭为外因。DLSS 多见肾虚是根本病机，风寒湿侵袭是诱发因素，痰湿瘀阻经络是病理表现。“五体”理论对应五脏系统，形成一个以五脏为本，六腑为属，纵行之经络为经线，环绕之五体为纬面，气血为媒，四肢百骸为用，表里互动的有机整体[9]。因此，应从五体与脏腑的动态平衡关系设计DLSS 阶梯递进方案。

2 构建诊疗方案

由于DLSS 病理机制不清、临床表现复杂多变等因素，中医诊疗方案多采取“杂合而治”思想指导治疗，但是与现代医学简单加和的综合疗法不同，中医综合保守诊疗方案是在“以筋代骨”理论指导下有机结合的方案，前后有序、环环相扣、紧密相连[10-12]。

“以筋代骨”理论认为，骨性结构的改变难以直接干预，但软组织的干预容易实现，从而“以筋代骨”，即以“筋”（肌肉、韧带、半月板、关节软骨、关节囊等）代偿和带动改善骨的部分功能，改善骨的部分结构，在肯定前人“肝肾同源，筋骨并重，筋为骨用”的基础上，更强调“以筋代骨，骨亦可为筋用”的学术观点[11]。在一定程度上解释了DLSS 影像解剖结构变化与症状轻重不符的原因[1]，也为中重度DLSS 的中医综合诊疗方案新思路的提出提供了治疗原则[13]。

中医综合方案治疗中重度DLSS 的临床试验显示，完成2 个疗程（2 个月）16 次诊疗后，患者基于苏黎世跛行问卷评价的疼痛和功能改善有效率分别为40.6%、31.3%；完成第3 个疗程（3 个月）的疼痛和功能改善有效率分别为83.3%、50.0%[14]。随着诊疗和研究的深入，针对中重度DLSS 患者年老体虚、伴随多系统疾病、神经损伤严重、顽固反复性疼痛等难点，临床中逐渐形成了“杂合而治”的中医保守诊疗方案，即在刺络放血和中药拔罐的基础上，结合针刀、膏摩、内服中药等治疗方法为一体的综合疗法。

根据五体理论提出“以筋代骨、杂合而治”学术思想指导中医综合保守诊疗方案，内连脏腑，外络肢节，以内服中药调理患者形神，以针刀增加局部治疗强度，以膏摩促进局部组织修复，形成“以罐为主、以刀助攻、以膏修复、以药调身”的四维一体疗法。

3 诊疗方案内容

疗法中外治法以针刀理筋、刺血通络、竹罐松解、膏摩修复为治疗顺序。在确定治疗的经络后，针刀作用于“五体”中的筋，在松解DLSS 软组织粘连的同时为之后竹罐吸附体内的病邪提供出路；紧接着刺络疗法作用于脉，令气血运行通畅、使竹罐中药物成分更好被人体吸收；竹罐借助吸附力使作用力深达“五体”的肉层，让长期处于紧张痉挛的肌肉得到放松，同时将DLSS 患者身体内的瘀血痰浊等病邪通过针刀和刺络疗法产生的通路拔出体外，最后膏摩在24 h 后作用于皮肤，在疗效已经达到深层的基础上，改善肌肉状态，舒筋活络，并对经过针刀、刺络疗法之后的皮肤进行修复。

四种外治法分别针对“五体”结构的筋、脉、肉、皮，并共同遵循“以筋代骨”理论，再通过内服中药改善肾脏亏虚这一引起DLSS 的主要内因，调理五脏和心身。整个方案中的每一部分均不可或缺，最终内连脏腑，外络肢节，起到整体调理中重度DLSS 的作用。综合方案内容要素见图1。

图1 “以筋代骨、杂合而治”综合方案内容要素

3.1 “以罐为主”

《黄帝内经》中有刺络放血疗法通过活血化瘀、疏通经络治疗痛症的记载[15]。《五十二病方》记载拔罐疗法具有吸拔作用，现在拔罐的作用是温通祛浊、调气生新。中重度DLSS 多呈现出久病入络的趋势，对应筋脉拘急挛缩，皮下条索或结节、疼痛等的临床症状的产生[16]。刺络放血增加药物竹罐局部的刺激量，药罐增加刺络放血对药物的深入，利用拔罐的吸附作用，借助针刀和刺络得到的病邪出口，使病邪由里达表，进而增大疗效[17]，而且两者相加使用发挥1+1＞2 的效果。现代医学研究也表明拔罐通过负压吸引、提升痛阈、增加皮肤血流量、加强局部组织的新陈代谢及增强机体免疫力等作用刺激机体局部起到治疗的效果[18]；药罐则是在拔罐的基础上增加中药的功效，治疗肌肉骨骼疼痛时刺络放血与中药竹罐两者结合分别为病邪透出提供通路和动力，效果较为确切[19]。刺络和药罐影响“五体”中的脉和肉，宣散皮络以通经，疏通肌肉以止痛[16]。

3.2 “以刀助攻”

“以刀助攻”指采用针刀在特殊穴位或痛点刺入深层病变处进行轻松的切割、剥离等不同的刺激，以降低椎管外软组织张力，减少动静态椎管狭窄趋势，即对“五体”中筋的解痉，达到理筋解痉、开穴通络的目的[20]。针刀作为综合疗法的第一步，先将DLSS 狭窄部位紧张甚至处于痉挛状态的肌肉进行深层松解，放松肌肉，使局部血液循环情况改善，促进炎症吸收，后续的刺络和竹罐疗法又可将局部创伤出血通过针刀刺入形成的通路吸出，使水肿的状况减轻[21]。一项萃取分析显示，在针刀治疗DLSS 的总有效率和痊愈率都高于常规治疗组[22]。

3.3 “以膏修复”

“以膏修复”指患者经过针刀理筋、刺血通络、竹罐松解后的第2 天，用膏摩将特制的中药膏剂涂于患处创伤部位上，再施以推拿按摩等手法，使药力更为容易地透过皮肤到达深层，以发挥推拿按摩和药物的综合治疗作用，活血化瘀、温经散寒、健筋壮骨、调理气血。膏摩作为外治的最后一步，不仅会增加和巩固治疗效果，还能缓解竹罐引起的皮肤收缩表现，使患者得到放松[8，23]。《金匮要略》曰：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”膏摩法将推拿与药物巧妙地结合在一起，发挥双重作用，提高推拿的临床疗效[24]。

3.4 “以药调身”

“以药调身”指根据中重度DLSS 患者年老体虚，常伴多系统疾病等特点进行辨证予内服中药，以补益肝肾、益气养血、调理身心[23，25-28]。综合方案中外治疗法可以减轻患者的疼痛，改善肢体运动情况，但是人体是一个整体，《医宗必读·腰痛》中提到：“有寒、有湿、有风、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也。肾虚其本也。”肾虚是慢性腰痛的最根本原因，所以在较大程度改善影响患者生活的主要症状之后，还需中药内服调理五脏和心身。

4 小结

在“以筋代骨、杂合而治”理论指导下，初步构建了中重度DLSS“以罐为主、以刀助攻、以膏修复、以药调身”的四维一体中医综合保守治疗方案。外治五体结构，内服中药调理五脏心身，层次间协同运作、共克病邪，起到整体调理中重度DLSS 的作用。目前对此方案的实证研究正在进行，期望可以明确中重度DLSS中医保守治疗的“最后防线”，为指南制订提供中医药综合方案保守治疗的新证据，提高中医治疗疑难病、重大病的能力。