骨会大杼与骨会大椎考辨*

黄天骄，郑入文，王育林

1.北京中医药大学国学院，北京 100029； 2.北京中医药大学东方医院针灸科，北京 100078

在针灸学史上，一般认为“八会穴”源于《难经·四十五难》所载“府会太仓，脏会季胁，筋会阳陵泉，髓会绝骨，血会鬲俞，骨会大杼，脉会太渊，气会三焦外一筋直两乳内也”。《难经》又称“热病在内也，取其会之气穴也”[1]。“八会穴”最初用于治疗热病在内，此后扩展到内伤杂病[2]，同时，骨会大杼的说法逐渐被后世医籍、教材沿用。王启才指出，最早采用此种说法的教材是新中国成立后江苏省中医学校(南京中医药大学前身)针灸学教研组编写的第1版《针灸学》国家教材(江苏人民出版社，1957年)。王启才[3]首先在论文中明确提出骨会大杼的观点，随后又在著作《针灸解惑》中重申了这一认识[4]。其实，对骨会大杼存疑者在20世纪80年代已大有人在。1982年，郑其伟等[5]介绍八会穴，但回避了骨会大杼的传统解释，直言骨会大椎的理论基础与临床应用。1984年，杨介宾[6]从经络循行、肾与骨髓的关系阐述骨会大椎的原理，但未对“骨会大杼”作出回应。1989年，何爱华[7]通过分析《古本难经阐注》《难经汇通》《针灸经穴图考》等文献，认为骨会实非“大杼”。2013年，宋直昇等[8]从古籍文本、现代腧穴研究两个方面，提出在解剖结构、经络循行和生理功能上，骨会大杼“似乎”更合适；应用大椎穴治疗疾病的广泛性和针对性都要比大杼穴更强。而童艳等[9]却坚持传统的“骨会大杼”才是正解。“八会穴”在针灸史乃至中医学术史上有着重要地位，笔者的观点是“骨会大椎”，下文将从“大杼”“大椎”在古代文献的基本认识、质疑的产生展开论述，并对学者提出的反证作出回应、对讹误原因提出猜想。

1 “大杼”与“大椎”的古代文献记载

1.1 大杼大杼穴首见于《灵枢·刺节真邪》，言：“取之于天府、大杼三痏，又刺中膂以去其热[10]。”《方言》云：“丰人抒首。抒首，长首也。”抒有“长”义，而椎骨亦称抒(杼)骨。应该注意，“杼骨”的说法在先秦文献中有迹可循。《灵枢·背俞》言：“背中大腧，在杼骨之端[10]。”马莳注：“大腧者，大抒穴也。”杼，本意为织布之机杼(《说文》)，柴铁劬《针灸穴名解》释义“椎骨横突，形秩整齐，有如织机之杆篦，古称椎骨为杼骨，上椎尤大，本穴在其旁，故名‘大杼’”[11]。《古法新解会元针灸学》载：“大杼者，两肩骨大如杼中，形如杼篦，足太阳经形如水槽出入其杼中。”大杼穴又名背俞(《素问》)、本神(《西方子明堂灸经》)、百劳(《秘传常山杨敬斋针灸全书》)。

大杼穴的定位，古籍中多见“在项第一椎下两旁各一寸五分陷者中”，也有医籍记载为“在项后第一椎下，相去脊中各一寸五分”(《十四经发挥》《医学纲目》)、“中行各开寸五分，第一大杼二风门”(《徐氏针灸大全》)、“第二节外一寸半陷中”(《医学入门》)等。现代临床一般认为，大杼在第1胸椎棘突下，旁开1.5寸。《奇经八脉考》认为，大杼为手足太阳、督脉、少阳之会，本属足太阳膀胱经，而无手足阳明经。《针灸甲乙经》认为，其属“足太阳、手太阴之会”，另有“足太阳、手少阳之会”(《外台秘要》)、“足太阳少阳之会”(《铜人腧穴针灸图经》)、“手足三阳督脉之会”(《医学纲目》)。现代临床认为，大杼是膀胱、小肠、三焦和胆经之会穴。

《素问·水热穴论》提出：“大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者以泻胸中之热也[12]。”在唐代以前，大杼穴的主治病症集中在头项痛、膝痛、胸热，宋代以后增加了风劳、五劳七伤、骨痿骨蒸等[13]。应当注意，对于大杼穴的针法灸法，《针灸甲乙经》《外台秘要》《医心方》等认为可灸，但《太平圣惠方》《西方子明堂灸经》《普济方·针灸》《类经》《医学入门》等却明确要求“禁灸”。《针灸资生经》注意到这个争议，指出：“《明》云禁灸，《下经》云灸五壮，《素》同，《明堂》云禁灸，而《铜人》云可灸七壮，必有说也。要非大急不灸也[14]。”为何禁灸，《古法新解会元针灸学》在引上述文字后，解释到“因骨为肾所属，肾脏发炎恐灸骨会使关节生炎也，故有禁灸之说”[15]。

1.2 大椎大椎穴，首见于《素问·骨空论》，言：“灸寒热之法，先灸项大椎，以年为壮数，次灸撅骨，以年为壮数[12]。”《针灸甲乙经》言其“大椎，在第一椎陷者中”。别名“百劳”(《扁鹊神应针灸玉龙经》)、又名“上杼”(《循经穴考编》)。大椎在椎骨中具有特别的意义，《素问·气府论》言：“督脉气所发者二十八穴：项中央二，发际后八，面中三，大椎以下至尻尾及傍十五穴，至骶下凡二十一节，脊椎法也[12]。”大椎与督脉相关联，具体位置在骶骨向上第21节脊椎。《素问·血气形志》言：“欲知背俞，先度其两乳间，中折之，更以他草度去半已，即以两隅相拄也，乃举以度其背，令其一隅居上，齐脊大椎，两隅在下，当其下隅者，肺之俞也。复下一度，心之俞也。复下一度，左角肝之俞也，右角脾之俞也。复下一度，肾之俞也。是谓五脏之俞，灸刺之度也。”即背俞穴的取穴方法也以大椎为基准。“颈七椎为颈背椎骨之最大者。古人排序以此椎为诸椎之长。岐伯曰‘背中大俞，在杼骨之端’”[11]。此处又出现了“杼骨”的说法。《针灸甲乙经》称大椎为三阳、督脉之会，《针灸铜人经》在“三阳”前补“手足”二字，手足三阳经与督脉都会于大椎，总督一身阳气。

在古代医籍中，持骨会大椎意见者较多，从明代张介宾到清代丁锦、近代黄竹斋，不胜枚举。他们的著作皆为阐释《难经》之作，是理解《难经》文意的一把钥匙。《类经图翼》言：“大椎，督脉穴。肩脊之骨会于此，故曰骨会，肩能任重，以骨会大椎也……大椎为骨会骨病者可灸之，主治五劳七伤[16]。”《古本难经阐注》也言：“大椎，督脉穴。肩脊之骨会于此，故曰骨会[17]。”黄竹斋的《难经会通》秉承滑寿观点，认为：“骨者，身之干也，大椎穴，在第一椎上陷中，三阳督脉之会。骨者髓所养，髓从脑下注于大椎，渗入脊心下贯尾骶，渗诸骨节。诸骨自大椎檠架往下支生，故骨会大椎。肩能任重，以骨会大椎也[18]。”日本学者原昌克指出“骨会大杼。似指大椎”“ 椎骨又名杼骨。后人遂混称大椎为大杼、大全等，大杼一名百劳”[19]，认为“椎骨”别名“杼骨”是骨会穴致误的原因。

唐以前，大椎穴主治寒热、头项强痛、脚气、疟证、牛痫，宋代以后，增添了五劳七伤、百节酸痛、肩背腰脊痛等疾病。大椎为“诸阳所会结，实能补脑强神，且皮肤护肺，理三焦所属之各部，能医各种杂劳，不胜一一举之，固又名百劳”[15]。

1.3 争议所在虽然《难经》首言“骨会大杼”，但从前文可见，“骨会穴”一直充满争议。清末张山雷还指出，除了脉会太渊外，其余七会穴也存在不妥：“此所谓八会者，盖亦古之医学相成旧说，《难经》必有所受之。然其义则言之不详，已不可尽晓。今惟脉会太渊以说，为诊察百病之处，人尽知之。其余七者，虽注家亦为之说，不过以意逆之，无足征矣”[20]。而现代学者中坚持骨会大杼者，其论据大致有4个：第一，《难经》明言骨会“大杼”，而骨会“大椎”的说法是从明清时期开始多见，春秋时期不存在穴名相混情况；第二，八会穴中多为“双穴”，如果骨会穴位于十二正经，其为双穴的可能性要大于单穴；第三，大椎穴只是简单的形态学上的椎骨之会，八会穴为“气之所会”，不能仅以解剖为依据；第四，现代临床应用大杼穴治疗骨病十分广泛，甚有超过大椎穴的态势[8]。下面，笔者将从穴名混淆、双穴问题、八会穴特性与临床应用几个方面一一作出回应，并对“大杼”误为“大椎”的可能原因提出猜想。

2 对“骨会大椎”反证的回应

《难经》提出的骨会大杼之“大杼”应作何解？前文已述，“椎骨”亦称“杼骨”，在先秦文献中使用颇多，应是《难经》本义，理由有二：首先，从八会穴特定来看，骨会之处，理论上应与肾主骨生髓有关。足少阴之脉“由阴谷上股内后廉，贯脊会于脊之长强”(《十四经发挥》)，大椎穴与长强穴同属督脉，与肾发生联系。大椎与肾经、髓的关系是骨会大椎穴的理论依据之一。尽管滑寿在《难经本义》中认为：“骨会大杼，骨者髓所养，髓从脑下注于大杼，渗入脊心下贯尾骶，渗诸骨节，故骨之会皆会于此[21]。”但从经络循行来看，“渗入脊心下贯尾骶”只有大椎穴才符合。另外，《太平圣惠方》等医籍明确提出大杼“禁灸”。《古法新解会元针灸学》的解释是“因骨为肾所属，肾脏发炎恐灸骨会使关节生炎也，故有禁灸之说”实为牵强。如果说《难经》之骨会大杼指的是大杼骨，而同一时期大椎与大杼并用，那么骨会大椎就不是从明清时期才出现的，而是更早。

关于双穴的问题，论者指出，八会穴中的章门、中脘、膻中分别是足厥阴肝经、任脉和三焦经的募穴；太渊、阳陵泉分别是输穴和合穴，左右各一，为双穴；悬钟、膈俞，属本经穴，左右各一，为双穴。进而得出骨会穴若是十二经的经穴，其为双穴的可能性更大。但既然中脘穴所属的任脉并非十二正经，中脘可为腑会，为何属督脉的大椎穴不能是骨会呢？如果督脉穴有成为八会穴的可能，那么“双穴”之说便不能成立。

大椎穴在脊椎中央，连接颈椎与胸椎，肋骨及其他骨骼分布于两侧，表明大椎是人体骨骼构造的重要枢纽。但笔者认为，解剖位置不足以证明骨会的合理性，临床应用大杼穴的情况更广泛，但事实真的如此吗？罗裕兴[22]指出，大杼穴治疗疟疾、外感发热、头痛的频率比骨病要高。而早在1982年，郑其伟等[52]便举出临床上的100个病例，62例分别有半身不遂、肢体痿软、关节无力等症状，其中51个处方用阳陵泉、绝骨、大椎，或三穴合用，三穴治疗的使用率占82%。王启才[4]在论著《针灸解惑》中更直指不顾临床事实的行为：“滑稽的是，许多针灸医生临床上是用的大椎穴治疗颈椎病等骨关节病症，而在论文或临床报道中为了能‘合理地’解释机理，求得与针灸文献尤其是针灸教材理论的一致性，竟然不顾事实，违心地将‘大椎穴’写成‘大杼穴’”，同时也提及了在参加学位论文答辩时，研究生虚写论文报告的情况。

笔者推测，骨会大杼之说的产生和流传涉及了传抄讹误、概念变迁等问题。大椎别名大杆，椎与杼音相近(《广韵》：椎，直追切；杼，直吕切，声符一致)，而杆与杼形相近，因此，大椎穴在传抄过程中很可能讹误为大杼穴，又因其解剖位置与主病相近，而致讹误。另一条途径则可能是《难经》之后的医家误将“大杼”释为大杼穴，而非大杼骨。

3 结论

骨会大杼还是骨会大椎的争论由来已久，明清医家坚持骨会大椎者众，且论据充分，无论从大杼穴的归经、解剖位置、主治病症还是“禁灸”要求来看，其作为“骨会”之穴都是难以成立的。《难经》是现存文献中提出“骨会大杼”的源头，而其中的“大杼”应为杼骨而非大椎穴更为合理。从古代文献和现代临床治验来看，在治疗骨病时，大杼穴应用远不如大椎穴广泛，因此有必要将“骨会大杼”改为“骨会大椎”，以达正本清源之功。