玄府-募原-三焦体系发微*

田于函，张金波

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.烟台市中医医院，山东 烟台 264000

三焦作为早期中医解剖学中唯一没有明确指代的脏腑被历代医家广泛讨论。与之相反的，早在《黄帝内经》中便已出现的膜原却直到清代温病学说盛行之时方才受到人们的重视。近代以来，一些学者将同样见于《黄帝内经》之中的玄府概念引入，与膜原、三焦等理论进行比对，却多因过分强调某一特性而出现将三者概念完全混淆或是割裂的情况，并不利于指导三者理论研究或是临床应用。河间宣通医派玄府从宏观层面入手分析玄府、募原、三焦及其相类概念中实体部分与功能部分的联系；以刘完素有关“世之万物尽皆有”的描述，从空间维系和微观粒子层面分析三者概念异同的理论猜想，以其本质联系来探究其如何作用于人体生理机能并指导临床，为玄府、膜原和三焦概念的研究提供理论基础，使医家知其然亦知其所以然。

1 人身之玄府

玄府，在人体中应作“玄腑”之称，谓其虽有腑之特点而无腑之实质也，故不与脏腑同论，在后世传抄过程中不似其他脏腑般增月肉旁与“府”字区别。玄府一词最早出现在《黄帝内经素问》之中，将其作为“汗空”与卫气泄越之经过，形成了玄府理论的早期雏形，后世部分医家将其解释为人体表之毛孔，限制了玄府理论所适用的范围。金代刘完素在其《素问玄机原病式》中将其升华为一种“世之万物尽皆有”，使气能够升降出入的微观概念，其后医家多从眼科对玄府理论有所发挥，但并未将全身范围的玄府理论大规模用于指导临床实践。现代医家在对玄府理论进行研究归纳时，往往将玄府的定义归结为狭义“汗孔”玄府与广义全身玄府两种[1]。

1.1 “汗空”刍议《素问·水热穴论》将玄府的概念描述为“汗空”，认为其有着通行汗液的作用，位于脏腑与皮肤之间半表半里之处，是肾汗出而为风邪所阻，“内不得入于脏腑，外不得越于皮肤”之时的苟且所在。后世医家多将其中“汗空”解释为“分泌汗液之孔隙”的体表的“毛孔”，缩小了玄府所指代的概念。这种情况的产生有典型的以今揣古的因素，将后世认知中自皮肤腺中渗出的体液与《黄帝内经》所述之“汗”作等。

《素问·评热病论》载“汗者，精气也，皆生于谷，谷生于精”而存于体内，只有在“邪气交争于骨肉”“邪却而精胜”之时才会有“汗出”的现象。由于邪与精气皆可见于人体之内外表里，故汗在人体内的分布也不仅限于体表腠理之间，而是如刘完素所述之“尽皆有”之。况《黄帝内经》中有言汗出于五脏者，亦为“汗”生成于体内而非体表之证。并且，由于“汗”生成于各脏腑之“精”内，故脏腑内部亦有“汗”的存在。由是，在《黄帝内经》的语言体系下，“汗”可以指代今世所称之“汗液”，由内而外整个化生排泄过程的各个阶段，其当包括水谷精微化为汗液排出体外的各个阶段的各个形态，而并非只是自身体表而出的汗，并且在一定情况的延伸下，还能指代水谷精微在转化过程中所涉及与化生出的气血阴阳与神机等物质[2]。

在探讨过《黄帝内经》有关汗的论述之后，玄府作为“汗空”存在所容纳的范围也因此有了较大的扩张。《说文解字》言：“空，窍也。”汗空即是“汗”所出入交通之关窍，这些关窍广泛存在于人体各处，用以交换“汗”这种物质。而刘完素将玄府作为人一身之“气出入升降之道路门户”则正是回归了《黄帝内经》之本意。

1.2 “气门、腠理、玄府”辨析今人将气门、腠理与玄府混为一谈者，有王冰注解《黄帝内经》在先，而大抵兴于刘完素之《素问玄机原病式》[3]。刘完素以“皮肤之汗孔”“泄气”的功效称其为“气门”；将其供“气液出行之腠道纹理”的功效称为“腠理”；以其无实质指代、犹如“幽冥”的特点称其为“鬼神之门”；又以其难以察觉参透的本质称其为“玄府”，谓之“玄微府也”。刘完素此处所言之汗孔与后四者的关系并非言四者皆为狭义汗孔之同义确指，其意当为分别“皮肤之汗孔”所兼有的诸个特征，是以所知之物解释未知之物之举。

《黄帝内经》之气门如王冰所注有“发泄经脉荣卫之气”的功用，其司开阖而交换人体内外清浊，现代生物学研究也证实了这些孔隙结构能够吸入微量气体，“暗随呼吸之气以为鼓伏”的作用[4]，因而在汗孔的特征中，气门主司开阖交通天人之气，起到一如其名的“门”的作用。《金匮要略·脏腑经络先后病证》中言：“腠者，三焦通会元贞之处，为气血所注；理者，皮肤脏腑之文理也。”将腠与理分别论述，认为腠为物质言，理为形态言，即腠理为位于皮肤内侧的以其纹理、层次疏密程度影响元贞通会、气血灌注的特殊组织[5]，能够在汗孔中调控气血元贞的运行，起到“框”的作用。而玄府作为通行汗液的关窍，在汗孔中为汗液及水谷精微经行之处，起“道”的作用。三者结合共同构成了汗孔这一交通人体与外界的门扉，但是在解剖学不发达、缺乏微观观察条件的古代，承载三者之功用的实体较难以被发现，故曰“鬼神门”。如此看来三者具有共性且共同作用于皮肤之汗孔，但却又并非同物而在人体生理中各司其职。

1.3 玄府之作用如前文所述玄府为“汗”交通之所在，其功能除了能够交通汗之本源的水谷精微以外，还与卫气出入有关。《素问·评热病论》言：“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。”与邪气交争者应是卫气，此卫气与“汗”同出，于腠中与邪交争，却邪而气门开，以防困兽之斗，再以“汗”载各方损伤经玄府排出体外，此即为汗出。又《素问·调经论》言：“皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越。”论述荣卫阴阳虚实的病理表现，将玄府通利作为维持“卫行脉外，荣行脉中”的正常生理状态的必然条件，这也是后世医家将宣通玄府作为调和营卫气血治疗大法的理论根源所在。

再者，玄府作为“汗”生成之各个过程的通路，意味着其也能够让原本状态下的水谷精微等气液通行其中，这些气液的本体或变体又基本涵盖了人体中的绝大多数细微“物质”(包括有形与无形的)。玄府在传导过程中以通为顺、以塞为逆[6]，其病变并不单为其中所传导之物的异常，也可由玄府组规则之异产生，所呈现之状态轻则为郁，重则为结，是谓不通，而病变之处所连通的脏腑器官失其给养，是谓不荣，由是而百病生[7]，其病机可以“传导失司”一言蔽之。

另外，玄府由内而外交通“汗”的功能也可以再延伸为沟通内外、表里的通路，这种“表里”的描述并非仅限于皮腠为表、脏腑为里的划分方法，而是类似于阴阳无限可再分性的万事万物之中皆有表里，表里之中亦有表里的特性[8-9]。正是这些相联系的表里将一个个的玄府接续起来，加之玄府本身并不具有固定的方向性，各玄府接续间的物质传递方向便有了极大的自由性，特定的玄府组能够规范其中气液的方向与行止，因而能够将位于脏腑之极里的物质传递至皮腠之极表，这便是“汗”之所以能够从脏腑经玄府渗出体表之原因。

2 人身之募原

募原又称为膜原或幕原，其理论最早见于《黄帝内经》，言膜原与脏腑横连，位于肠与胃之间、络血与肠胃之间，是一个基于解剖学基础延伸的非实非虚的生理系统[10]，其分布于人体的各处空隙之间[11]。薛生白在《湿热病篇》中言其“外通肌肉，内近胃腑”为“一身之半表半里”，主要功能包括沟通脏腑气血津液以及保护脏腑不受外邪侵袭等。

2.1 膜原与缓筋之别一些研究以现代解剖学中的胸膜、隔膜、腹膜、肠系膜等为膜原系统的实体，认为膜原拥有约束脏腑之功能，这种说法实际上是扩大了膜原所涵盖的范围，将缓(经)筋体系纳入膜原的范围之中[12]。《灵枢·百病始生》中描述虚邪着于人身之时言“其着于缓筋也，似阳明之积，饱食则痛，饥则安”。与其后文所述“其着于肠胃之募原也，痛而外连于缓筋，饱食则安，饥则痛”。明确地提出了邪气侵犯缓筋与膜原的不同症状表现，可见缓筋与膜原虽相互关联但却为两种体系。后世医家在注解《灵枢经》时亦将膜原描述为遮护五脏六腑的“脂膜”，而“脂”字似无甚力道，《医述》中言：“膜在脂外肉内，形如薄皮，内护腔子，如纸糊壁。”更是否定了膜原具有牵拉脏腑能力的观点。《太素》言：“幕当为膜，亦幕覆也。膜筋，十二经筋及十二筋之外裹膜分肉者，名膜筋也。”虽区别筋、膜，但将其二者合称，然此处所指膜筋之“膜”似乎与《黄帝内经》之膜原之“膜”并非一物，而更接近于《易筋经》中“易筋以炼膜为先，炼膜以炼气为主”的“骨外”之膜，与“腔中”之脂膜有所区别[13]。后世张介宾继承其观点认为膜原之形位于“肉理脏腑之间，其成片联系薄筋”，表明了其与筋体系的区别与联系，但又将筋、膜合称膜原，言“凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必繁，故谓之膜原，亦谓之脂膜”。即为今人所谓广义膜原之由来[14]。

2.2 沟通气液《素问·疟论》认为邪气进入五脏后可以“横连募原。”又描述“其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出。”认为募原所在与卫气在日间循行之处相去甚远，无法与卫气同出同入，故而才有间日之疟。《说文解字》解释“横，阑木也”，为建筑之栏杆，而“横连募原”之意应为邪气可以直接自五脏与募原相连，也就意味着募原与脏腑的联系相较于其他生理系统和脏腑的联系有所不同，此二者的联系以双方的物质交换为基础，故而有“横”之称。吴又可言：“邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所。”认为膜原为胃与经之间的交通之途径与关隘所在，处于半表半里之中。而胃为十二经之海，通过十二经将水谷精微输布周身营养四肢毫毛[15]，膜原既为胃与经之交关，则其当能通行胃所输布之气液，又加之膜原广泛分布于周身空隙之中，故可与十二经一道于全身范围内运输气液。历代医家以膜原为气血会通之处，并根据其能容纳病邪的特性认为其在通行水谷精微的同时，亦能通行秽浊的人体代谢产物与病理产物。如清代医家张志聪在注解《黄帝内经素问》时认为，膜原之间有血络并可以令五脏六腑之诸气、阴阳、清浊之物等通行于膜原[16]，言：“横连脏腑之膜原，皆三焦通会元气之处。”

2.3 保护脏腑一些医家认为《黄帝内经》膜原有不同称谓是因在表述膜原时的侧重点有异，认为在仅表述其“结聚”功能而不言及形态时以“募原”称，以强调其能够“结聚”脏腑之气与邪气的功能，而与其形态不甚相关，故与强调其形态之时有所区别[17]。膜原这种“结聚”邪气的能力使得其能够留存邪气进而保护脏腑。《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于俞……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于肠胃……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间。”言明疾病传变之过程，其中病在募原者为从肠胃中传来，这一传变过程应当有违表里之序，可见玄府在疾病传变过程中能够使疾病自脏腑而出、代脏腑受邪来减轻脏腑的负担。

同时，募原能够代脏腑受邪的功能并非如现代膜腑体系研究中膜腑所拥有的一定的抵抗力或免疫力，其受纳邪气的功能仍然来源于其通行气液的能力，邪气自一经而来，势头正盛，入里而传于肠胃，虽经半表半里而不留。而至脏腑之时消耗颇甚，其势也衰、其力也散，若再欲深传则必经由胃传输至十二经而遍输全身，此时邪气再经募原，“胃之交关”的功能便得以显现。膜原为脂，邪气过其中若人行于沼泽，一旦深入则进退两难，况邪在脏腑掠得给养，如安逸之师，逢此募原之关则心不一，一时难以克之，故邪气再“传”膜原时便会出现“舍”的情况，或随时间推移而被营卫之气消磨殆尽，或待时机成熟里应外合而发。是故王冰注：“募原，谓膈募之原系。”以二者皆有“隔”的能力，谓膈以隔胸腹，而膜能隔经胃也。

3 人身之三焦

三焦之名首见于《黄帝内经》，作为五脏六腑之中唯一一个没有明确指明其形态学指代的脏腑，有关争论持续了千年，其源或起于《黄帝内经》与《难经》中对三焦形态认识的不一致。经过后世的不断发展，人们根据不同的体系需要解释阐发三焦学说，对其所指代之物进行分析，大致形成了形态说、部位说、功能说以及辨证说等，在临床运用中发挥着良好的作用。

《灵枢·营卫生会》言：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注入膀胱，而渗入焉。”以部位划分五脏至三焦归属，言其能“宣五谷味”“泌糟粕”“成糟粕而俱下人大肠”，以其3个部分分别主司水谷精微和糟粕秽浊的传输功能；《黄帝内经素问》则立脏腑三焦学说，以三焦为单独脏腑列于六腑之中，以其为决渎之官、为水道以供水液通行，言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。两者共同形成了三焦有名有形的理论，认为三焦是横贯胸腹而具有水道出渎等作用，然水行必有气之推动，故三焦在决渎诸液的同时也必有气的参与。《难经》虽认同三焦主“纳、化、出”的作用却认为其“有名无形”。《中藏经》在《难经》的基础上发展，提出了三焦具有联系五脏六腑的枢纽功能，言：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。”认为三焦能够总领脏腑经络等一身之气，并借由诸气来协助水液与脏腑升降运转。其中《黄帝内经素问》与《难经》之三焦除了在其形上有所争论外所论几乎相同，二者在三焦统领气、液的因果关系上正好相反，其有可能是《难经》受老庄之学影响，以气为万事万物之本源的原因。无论何者先后因果，独立于其他脏腑之外的三焦腑都能够沟通其他脏腑，使人体生成代谢之气液通行其中而输布他脏。

4 三个维度

河间宣通医派基于玄府、募原、三焦能够通行人体精微气液的特性，通过解析其概念中空间维系的差异性来构建出玄府-募原-三焦理论体系。根据《黄帝内经》《难经》等经典和明清以前医家的论述将募原与三焦归类于玄府的衍生集合，以刘完素对玄府遍布于世间万物的观点从微观层面论述三者异同。

玄府在刘完素的描述中作为一种遍布于万物的空隙样微观结构，在宏观中几乎无法被观察，其实体在宏观状态下无限接近于一维的原点，玄府本质或为万物构成的客观规则——即以相互作用力为代表的自然规律和供其信息传导的无处不在的无形介质。玄府无固定的表里指向性，使得玄府在三维中亦能够通过相关联的规则组成彼此强联系的玄府组，并不破坏其最根本的通行气液的功能，与物理学中较为一致的相互作用力或者性质上较为一致的介质等相似，这些玄府组本身也并不具有上下内外的性质，只有在确定固定的参照系后，才能够基于参照物确定其表里方向。

募原本身应是一种具有特定功能与部位而不具实体的玄府组，被用于特指位于经、胃乃至整个人体半表半里之间的二维玄府集合，与脏腑表面的玄府组平行而与经脉循行的玄府组相纵。募原在三维空间中的排列堆叠即是膜原，其在某种程度上类似于三焦但并不完全相同，由于募原自身二维平面内的排列组合与其在堆叠排列时的组合规律有所差异，使得气液在膜原之中无法如在二维平面中那般自由通行，由是产生的部分堆积生成了肉眼可见的实体，这便是膜原中脂膜实体的由来，膜原也因其在二维层面和三维堆叠中的不同排列规律，使得邪气在其中通行的难度大大增加。

正如前文所述三焦类似于募原的三维堆积，三焦也被用来指代特定的玄府组，但这一集合在选择相关联的个体时与募原的堆叠有所差别，玄府在组成三焦之时并未如膜原一般完全按照横脏纵经的排列规律，是故气液在三焦的部分位置中的通行较之膜原中更为顺畅，这些部位亦少有脂膜堆积，三焦也因这种较为自由的排列方式能够更加广泛地与其包裹之中的脏腑、神经、淋巴等相互联系、相互作用。

由此可见，三者在治疗中虽均“以通为用”，但亦各有不同：玄府司开阖启闭，可令气液行止；膜原能募邪隔脏，以代谢交争正邪；三焦主一身气液，故重内外上下表里之交通。由是医家在研究、治疗中“知犯何逆，随证治之”，能够采用更加精准的治疗方法与手段。

5 玄府-募原-三焦体系的现代研究

对于玄府、膜原、三焦的现代研究多从宏观角度展开，或探寻三者与何物相近，或以三者功能与人体生理系统进行比较。如张天星等[18]从三焦与溪谷的理论出发，以其“溪谷”为“隙谷”，认为人体之中广泛存在的腔隙结构即为三焦，以罅隙互相沟通连接并协调脏腑功能。郑国庆等[19]认为人体内的离子通道与刘完素对玄府的描述极为相近，通过离子浓度差来影响神经元，进而调控人体代谢等。蔡攀等[20]从三焦“总领”的作用出发，认为三焦无论在形态上还是功能上都比较符合“内脏神经系统”。单媛莉等[21]提出三焦为细胞间质、细胞外液与玄府理论相结合。吴慧婷等[22]从解剖学角度对以三焦为主的筋膜理论进行探究，将解剖结果与三焦系统进行对照；也有医家认为西医中的腹膜、胸膜与盆腔膜等的结缔组织、上皮组织等对应中医的膜系理论[23-25]。一些研究表明血管外膜和血管外组织间隙的结构能够令水分、电解质以及营养物质等沿血管外膜进行长距离移动[26-27]，其组织液的流动还能够促使淋巴的迁移、增殖与生成[28]，并且广泛存在于人类与动物的解剖结构之中[29]，与循环系统中的物质迁移有所区别[30-31]。美国学者Petros C.Benias等认为这些间质能够在水液、肿瘤细胞的转移中起到部分甚至所有的器质性功能，并提出这种相连的间质组织为一种新器官的假说[32-33]。这一假说被一些医家认为即是中医理论中的经络、三焦或是膜系[34-35]。这些研究都能够解释膜原、三焦这些有形之物在人体或动物体内的作用，一旦脱离了体内的其他器官组织便无法成立，与刘完素所言“玄府者，无物不有，人之脏腑……至于世之万物，尽皆有之”的观点相去甚远，只有从自然法则和规律或是极微观的形态来论述玄府，方能谓其“尽皆有之”的普适性，由此才能够从其作为排列规律的本质衍生出人体之募原、三焦，乃至“脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙”等等诸般。

6 结语

中医在形成和发展的过程中有着庞大的理论体系，但长久以来，因为科学技术等限制，一直无法证实其理论的依据与根源，一些指代不明的概念在不断发展的过程中被狭义化、广义化，乃至于脱离了其原本面貌。随着近代以来微观理论的不断发展与仪器设备的进步，针灸的经络体系、脏腑的相互作用、中药的药理与方剂配伍等，这些在昔日西学看来是无稽之谈的理论，正被越来越先进的现代科学技术所证实。但中医理论的科学性研究仍有很长的一段路要走。本文提供了一个从微观层面研究玄府、募原以及三焦的思路，认为三者是构成人体最基本规则的“规律”，是不同维度层面的排列组合，希望能够对未来的理论证实研究有所裨益。