麦门冬汤方证探微*

王桂彬，庞博

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

麦门冬汤始见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，原文为：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”历代医家多从肺阴亏虚，虚火上炎立论，将其归为治疗虚热肺痿主治之方[1-2]。关于麦门冬汤，原文中并未将其归为“肺痿”之方。而本条原载于咳嗽上气文中，经后世发挥，将其归为虚热咳喘、虚热肺痿证治则有待进一步商榷。仲景之书，义理严谨，故欲探析麦门冬汤病证之实质，应从细微处寻其至理所在。

1 麦门冬汤方证解析

1.1 对麦门冬汤的传统认识以喻嘉言为代表的诸多医家认为，麦门冬汤主治胃中津液干燥，虚火上炎之证[3-4]。由于汗出、呕吐，或消渴小便利数，重伤津液，导致肺阴亏耗，阴虚则火旺，虚火灼肺，肺金失于肃降，肺气上逆而发为喘咳之证；津液耗伤，阴亏虚热内生，咽喉失于濡润，故现干燥难忍、欲求凉润之象，亦或伴有痰黏难咳；此外，还应见舌红(瘦)少苔，脉虚数，或兼涩；治疗当以润肺养阴，滋阴清热，降逆下气为法。方中重用麦门冬滋养肺胃，养阴清虚热；半夏降气化痰，虽性温偏燥，但与大量麦冬相配伍，取其降气之功而燥性不显；人参、甘草、粳米、大枣等补中之品合用，着眼于培补中土，健运脾胃之气，亦有培土生金之义，肺阴得养则虚火自敛。《肘后备急方》用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。沈明宗在《金匮要略编注》中说：“余窃拟为肺痿之主方也。”中医内科学教材[5]亦将其归为虚热肺痿的证治，认为麦门冬汤补益生津，通利咽喉。

1.2 关于“大逆”

1.2.1 “大逆”与“火逆”辨析“大逆上气”之“大”字，孙思邈、赵以德、徐忠可、尤在泾等俱作“火”字。关于“大逆上气”，有的《金匮要略》版本为“火逆上气”[6]，似与前述肺津不足，虚火灼肺之论颇为吻合。魏念庭云：“火逆上气，侠热气冲也。咽喉不利，肺燥津干也。主之以麦门冬生津润燥，佐以半夏开其结聚，人参、甘草、粳米、大枣施补益于胃土，以资肺金之功，是为肺虚有热津短者立法也，亦所以预救乎肺虚而有热之痿也。”魏氏言热势上冲，概指胃中津枯虚火上炎、耗灼肺津所致，故治用滋胃土、生肺金之法。高学山另立新论，指出：“此条之症，是肺液欲枯，子困而取资于母，故大吸胃液以自救，其如胃中之土液亦干，不能以精汁上供，但悉索其干热之浊气以奔之，则所应者非所求，而大逆上气矣。咽喉不利者，如有燥物阻滞之状，既液于而独气乘之之应也。”高氏解为肺胃俱热，胃中干热之浊气上逆，故作“大气上逆”解，其理亦通。参合仲景《伤寒杂病论》相关著述，凡云“火逆”者，皆指“温针”“火灸”之后产生的病变，由此而言与本条似不相合。降火利咽，如石膏、射干之类，仲景之法多矣，乃出此方，然却无一味降火之品，故单纯从肺阴不足、虚火上炎角度理解，值得存疑。虽曰甘草、麦冬均属润剂，然合以半夏，终与火逆二字不符，综合上述，此条宜从大逆而论。

1.2.2 “大逆病机”实质为中气虚逆《伤寒论》中对大逆已有明确的论述。如《伤寒论·辨脉法》曰：“寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣，医乃不知而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即噎。”论中言其脉浮大者，为病在表，当以汗解之，而未用汗解，医反下之，损伤中土脾胃之气，故称此为大逆；再者“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也；人无胃气曰逆，逆者死。”综合上述所言，大逆是指本应发汗之证，而反下之，误下之后，致使邪气入里，正气耗伤，进而产生中虚气逆之变。是以“大逆”诸方均以人参、粳米、大枣、甘草补土扶中，此为其暗存之精义。

或言气逆于里，既然是误下而耗伤，邪气上冲有外越之势，为何不因势利导，引邪外出而用桂枝？正如《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”，此处用桂枝，因势利导，顺应正气祛邪之势，摒邪气以外出。再者，“大逆”既然是误下之证，桂枝能温脾阳；既然有下利，桂枝亦能止泻；既然寒邪，桂枝亦能通阳；既然发为上逆，桂枝亦能降逆。针对以上诸症，桂枝似为首选之药。然细究《伤寒论》第16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”其脉促，是指正气有外越之势，而此处的咽喉不利和上气，是误下损伤胃气，在大逆正虚的基础之上，邪气上冲，故不能用桂枝进一步发散解肌，否则会更耗伤中气。用半夏降逆，又着眼于中虚而恐伤正气，故麦冬用七升。可见，麦门冬汤证与火逆、火旺、阴虚之论相差甚远。故大逆病机实质为中气虚逆，逆者，无胃气也。

1.3 关于上气关于上气一证，当属阴病范畴，即受阴病之邪而感发。《金匮要略》指出：“阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽痛、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”又言：“夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩。”《素问·脉解》云：“所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也”。阴可以是实邪，或为饮邪，或为痰邪，或为浊邪，也可为阳虚。以上足以说明上气病属阴病，病势向上，病性属虚。细究仲景所述条文，上气的方证共五个，除麦门冬汤证外，涉及射干麻黄汤的寒饮，皂荚丸的痰浊，越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤的热盛于饮、饮盛于热，以及葶苈大枣泻肺汤的支饮、留饮。可见上述寒饮、痰浊、饮热、支饮、留饮等均为阴病之邪，所以属于阴病范畴。“六腑气绝于外”者，是阳气绝于外，寒盛于中，但寒未必只有食、饮、水、湿这几种表现。《灵枢·五邪》曰：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”，指出病位在肺。《素问·五脏生成》曰：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。”故手太阴肺经、足太阴脾经均与咳嗽上气有关。《素问·太阴阳明论》云：“故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。”咽喉不利，说明上气之证病位不离肺胃。

今言咳嗽上气，实为麦门冬汤主治之证。上气有与咳嗽同见者，有单见上气者。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡”。可见，中气虚则失于散精于各脏腑经脉，脉气流经不利，则诸脏腑之气失于权衡，而出现气逆之变。《素问·脏气法时论》曰：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气，不能报息，耳聋，嗌干。”《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，是动则病胀满膨膨而喘咳。”诚然，咳嗽上气一证，病位在肺，而不应单责于肺。辨其病因，究其致病之由，则不尽一致，症同而因异也。咳嗽上气之变，固无一而不由乎气逆。但致上气之缘由，则非一言可概。纵观仲景诸方，致气逆于上者，或伤寒之寒束于外，或饮停于内而上冲，或肺胃逆于上，亦或气火内逆久结，均可罹患上气之证。

2 麦门冬汤方药阐微

麦门冬汤与竹叶石膏汤药物组成中均有麦门冬、半夏、人参、粳米、甘草五味药，且从条文来看，两方均有“气逆”之病变，故在此分别论述，以探仲景制方原意。关于竹叶石膏汤，《伤寒论》第397条曰：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”现对其病证多解释为热病后期，余热未清，气津两伤，胃气不和所致[7-8]。

细究原文，所谓伤寒，即“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。解后，是表解之后，如“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，表证已除，只有心下痞硬，表解之后，发热无，恶寒无，体痛无，呕逆已非由风寒所引起，气逆而欲吐，是胃气的虚逆。所以其病位在脾、在肺、在胃，病性属虚、属逆。《素问·调经论》云：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气”，《素问·平人气象论》云：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气”，《濒湖脉学》指出：“迟脉属阴，一息三至……二损一败，病不可治”。损伤肺脾之气，损伤脾则虚羸，损伤胃则少气。“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”此时由于胃气大伤，并非能有物可吐。伤寒解后，邪亦解，正亦虚。正虚亦会出现逆气，邪造成的逆气，是脉阴阳俱紧之呕逆，是由于外寒所导致的，而竹叶石膏汤之气逆欲吐，是正虚基础上无胃气而出现的欲吐，无物吐出。竹叶石膏汤组成：竹叶二把，石膏一斤，半夏半升(洗)，麦冬一斤(去心)，人参二两，甘草二两(炙)，粳米半斤。《神农本草经》对诸药记载：“竹叶，味苦，平。主治咳逆上气。”“石膏，味辛，微寒。主治中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛。”“麦门冬，味甘，平。主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦，短气”，此与“虚羸少气，气逆欲吐”丝丝入扣。“半夏，味辛，平。主治伤寒寒热，心下，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。”由此可见，半夏、竹叶、石膏降逆，粳米益气养中，甘草益中长肌肉，麦冬补中，借人参补五脏之力，仅此而已。竹叶苦平，石膏辛寒，半夏辛平，辛开苦降是其制方根本思路。辛以防邪气之复，苦以降气机之逆，甘以补中焦之虚。故对于两方方药认识，不能单纯囿于竹叶清心、石膏清热、半夏止呕、麦冬养阴之表意。

再论火气上逆之咳嗽上气，麦门冬汤证见痰燥而稠，甚则干咳无痰，气塞胸闷，咽喉燥痒，大便闭结，舌苔光绛[9]。其咽喉不利，乃喉中如梗，或觉咽中有物，吞不下，吐不出，视为梅核气之渐，其因由阴虚火郁、气火上逆而来。半夏厚朴汤证，咽中如有炙脔，相对比少了一个“喉”字，故少了一分肺，多了一分胃。半夏降胃气，厚朴降大之肠气，苏叶并非解表，而是降肺气，肺与大肠相表里，胃与大肠共属燥金，临床之中肺气降，胃气降，肠气降，则诸气得降。茯苓、生姜，一治水，一治气。而麦门冬汤四味补正，两味降逆，两味降逆之中，麦门冬仍然是甘平性味，补大于降。临床当中，就因为大逆误下，所以麦冬的用量殊大于半夏。用半夏止逆气，防其伤正，而用麦冬七倍于它，安中补虚，甘平健脾，故补益之力强。

关于经方中麦冬的用量，竹叶石膏汤中用至一斤，治疗虚羸短气止呕吐；炙甘草汤用半升，主心结气，胃络脉绝；麦门冬汤用七升，主伤中而定肺气；温经汤用一升，主腹结气，口干燥渴；薯蓣丸用六分，主羸瘦，安五脏而补虚劳。麦门冬汤用大枣，因为误下，大枣能养脾安中。而竹叶石膏汤用甘草，因为甘草寓有“长肌肉”之功；麦门冬汤用甘草，旨在甘草具有和中之效。

3 麦门冬汤临证发微

古今医家对麦门冬汤的应用多有发挥，未囿于“肺痿”一病，引例推类，应用无穷[10-11]。现代药理学和临床应用文献研究亦表明[12-14]，该方临床加减可用于呼吸系统疾病(多病因咳嗽、肺结核、肺纤维化、咳嗽变异性哮喘等)、消化系统疾病(慢性胃炎、胃食管反流、糖尿病性胃轻瘫等)、咽喉病(咽喉炎、扁桃体炎等)、肿瘤病(肺癌、胃癌、食管癌等)等[15-17]，辨证施治，效如桴鼓。

麦门冬汤证病机之微妙，章法之变幻，几令人不可寻绎，若能切实参悟“大逆”之实质，把握“中虚气逆”之核心病机，用之方可左右逢源。方中半夏、人参、甘草、大枣、粳米，均为补中之药，可见降逆气、补津液之法着眼于从胃治肺。其治疗重在“止逆下气”，从人体气机升降来说，肝脾之气主升，肺胃之气主降，故治疗逆气，重在肺胃。脾主肌肉，秉气于胃，胃气逆甚，肺气亦逆而能呼不能吸。麦门冬味甘而益脾，气平而益肺，故主羸瘦短气。虚羸少气、咳逆上气、咽喉不利等症，均属中虚气逆，辅以人参、甘草、大枣、粳米补脾益肺，鼓舞胃气，使中气得养而斡旋有功，助生化之源，培土生金，子实母充，肺亦得所养。清代邹澍所撰《本经疏证·第五卷·大枣》阐明：“麦门冬汤是养脾气不足，平胃气上逆，欲使其由营气而流转一身。”并谓麦门冬：“且其味甘，甘中带苦，又合从胃至心之妙。是以胃得之而能输精上行，自不与他脏腑绝。肺得之而能敷布四脏，洒陈五腑，结气自尔消熔，脉络自尔连续，饮食得为肌肤，谷神旺而气随之充也……乃金元以来，凡遇此者，不曰补中消运，则曰清火泄热，梦梦者几五百年。”要言不烦，“补中消运”一语中的，深得要旨，医者不可不察矣。

4 总结

综上而言，麦门冬汤病机实质的把握在于对“大逆上气”医理实质之探讨，所谓大逆，即误下之后，邪气入里，正气耗伤，中虚气逆之义。逆者，伤其胃气也。麦门冬汤治疗重在“止逆下气”，而降逆气、补津液之法着眼于从胃治肺。医者若盲从拘泥于半夏止呕、麦冬养阴清虚热之论，实则限制经方应用之圆机活法，亦不可望文生义，故步自封。