基于阳微阴弦探讨温通法辨治恶性胸腔积液*

朱广辉，李杰

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中国中医科学院广安门，北京 100053

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion，MPE)由于原发胸部的恶性肿瘤或其他部位转移累及胸膜而造成[1]。国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)在第八版的肺癌TNM分期中明确指出，恶性胸腔积液属于区域转移，归为M1a，表示患者病情已进展至晚期[2]。MPE的出现将缩短患者生存时间。有研究表明，肺癌伴MPE患者中位生存期仅6～8个月[3]。近10年来，对MPE的机制研究逐渐深入[4-5]，但治疗主要以缓解症状为主，若不完全控制，会引起压迫性肺不张、限制性通气障碍、蛋白质大量消耗等，缩短患者生存时间[6]。大量临床研究表明，中医辨证论治与现代医学治疗手段相结合控制MPE，可起到增效减毒的作用[7-9]。笔者通过系统检索学习中医经典理论，结合导师临证经验，拟从“阳微阴弦”探讨MPE的病因病机，并予“温通法”治疗本病，希冀为临床实践提供参考。

1 “阳微阴弦”理论释义

“阳微阴弦”源于张仲景对“胸痹、心痛”病机的总结归纳，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。胸为清阳之府，为人体清阳之气聚集之处，《金匮要略直解》云：“诸阳受气于胸”，胸中气血津液的运行与输布，有赖于胸阳的推动与温煦。胸阳虽居上位，其阳之本在于下焦肾阳，故《医理真传·阳虚证门问答》云：“真火为体，君火为用”。《高注金匮要略》云：“夫三焦气化，阳从底生，盖以命门之温热，蒸熟水谷，而化悍气，然后上熏如雾，而贮为胸阳者也”。若下焦命门火衰，不能温煦中焦脾胃，中焦不能运化水谷，上输精微于胸中，导致上焦胸阳不振，气滞、寒凝、痰饮、瘀血等阴寒之邪乘隙结聚于胸中[10]。所以《医宗金鉴·订正金匮要略注》注释“阳微阴弦”为：“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸”。任应秋基于“阳微阴弦”理论，亦总结胸痹心痛病因是由于胸阳不足、阴邪搏结所导致[11]。

2 机体“阳微”，痰瘀结聚之“阴弦”，导致MPE发生发展

MPE为晚期肿瘤发生胸膜转移后出现的并发症，伴有胸痛、气短等症状，患者久经癌毒侵犯、药毒损伤，渐成“阳微”；胸中气血津液失于阳气温煦推动之力，而渐成痰瘀互结、癌毒丛生的阴寒之邪积聚胸中，“阴乘阳位”而发生胸腔积液，阴寒主收引凝滞，可见弦紧之脉象，故可称“阴弦”，故该病亦可用“阳微阴弦”进行解释[12]。MPE以胸阳不振、阴邪结聚为基本病机，胸胁、三焦均与MPE发生发展密切相关，具体详述如下。

2.1 晚期肿瘤久病耗伤阳气，为MPE发病之本《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生”，寒积是积聚形成的物质基础，而阳虚是寒积形成的根本所在。李可老中医明确指出：“肿瘤起于阳衰寒湿凝聚成积”[13]，随着肿瘤病情的发展，更会出现“阳气易伤难复”的情况，原因在于痰瘀癌毒属阴邪，耗伤阳气；化疗、靶向药等属“药毒”之物，亦损耗阳气[14]。晚期肿瘤患者阳虚之象更剧，寒积因势而成，更加重损耗阳气，形成恶性循环。

MPE居于胸中，为水液代谢失常之产物。《素问·经脉别论》中对水液代谢的生理运行有相关阐述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行”。肺主通调水道，脾主运化水谷精微，肾主全身水液的代谢，三焦为水液代谢的通道。晚期肿瘤患者局部癌毒活跃，壮火食气，易耗伤气血津液，病情日久影响脏腑功能，又经手术、放疗、化疗及靶向药物损伤，临床整体多表现肺、脾、肾等多脏阳虚之象。现代医学研究亦发现，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在MPE形成中发挥重要作用[15]，而阳虚可以明显增加VEGF的生成及分泌[16]。

2.2 阴邪肆虐，壅滞三焦之水道，促进MPE发展晚期肿瘤以阳虚为本，痰瘀等阴寒之邪乘虚侵袭，为癌毒的生成提供前提条件[17]。癌毒形成后，进一步阻滞气机，水道失畅、津液不行，加重痰瘀形成。痰瘀、癌毒两者互为因果，形成恶性循环，肿瘤病情进展，渐成顽固和难治。晚期肿瘤患者病久则出现脏腑功能失调，虽癌毒丛生，但机体正气不足，无力抗邪。癌毒进一步流窜，造成转移；癌毒亦会潜伏，伏而不觉，作为日后肿瘤复发之物质基础[18]。

肿瘤患者正气不足，无力行血布津，痰瘀互结阻闭液道，造成水饮内停，停于膈上则形成悬饮，加重MPE发展。人体的水液运化是一个复杂的多脏器相互配合的过程，依靠中焦脾胃运化，上焦肺之宣发，下焦肾之蒸腾气化共同作用。《素问·灵兰秘典论》谓三焦为“决渎之官，水道出焉”。三焦赖于阳气推动、运化，以行使通利水液之功，而晚期肿瘤患者的阳虚导致三焦功能失常，从而造成 “三焦气塞，脉道壅滞，则水饮停聚不能宣通，聚而成痰饮，为病多端”。三焦亦为污浊毒邪外排之道[19]，若其发生阻滞，则污浊毒邪日益蓄积，癌毒等病理产物得以发展。李文姝[20]研究结果证明，随着MPE病情加重，患者痰瘀等邪实证型逐步加重。

3 温通法防治MPE

大量临床研究[21-23]表明，中医药参与MPE的治疗，可起到增效减毒的双重作用，从而被患者所接受。笔者以温通法治疗恶性胸腔积液，其中“温”即温阳化饮，温助阳气以祛邪；“通”即通利三焦之水道，畅清通道以助毒邪外排，两者兼施以达到标本兼治之目的。

3.1 温阳化饮，益火之源以消阴翳《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之”，是立法遣药的基本治则。晚期肿瘤患者出现MPE常以阳虚为本、痰瘀癌毒等寒邪为标，温阳化饮即使用性温药物以达到温助阳气、清化寒邪之目的。甘温之药药性温补、和缓，能补益不足；辛温之药加强走散之功，功可散寒化湿、行气利水[24]，以达“益火之源，以消阴翳”的目的。

齐雪维等[25]采用Meta分析温阳化饮法治疗MPE的临床效果，发现联合温阳化饮法可以有效提高患者近期临床疗效，改善患者生活质量，并降低胃肠道反应、骨髓抑制、发热等不良反应发生率。《金匮要略》中温阳化饮代表方为苓桂术甘汤，方中桂枝辛温，升清降浊、温通化气；白术甘温，补气健脾、燥湿利水，两者合用以行温助阳气、驱逐阴翳。杨建平等[26]采用苓桂术甘汤加味结合腔内联合化疗治疗MPE患者，结果发现，加用苓桂术甘汤口服，患者有效率提高44.3%(P<0.05)，不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。《伤寒论》中所列小青龙汤，作为辛温解表的代表方，亦具有解表散寒、温肺化饮之功效，方以麻黄、桂枝、细辛、干姜等辛温药为主。何富乐[27]观察改良静脉置管引流及化疗联合小青龙汤治疗癌性胸腔积液的疗效，结果发现，加用口服小青龙汤，患者有效率提高21.3%(P<0.05)。

3.2 通利三焦，宣上、畅中、渗下，分消水饮，给邪以出路三焦为水道，主司水液代谢；亦为气道，主通行气机。总结手少阳三焦经循行路线，发现其联系表里、沟通内外，故三焦在生理上可升降上下，联系五脏六腑、经脉血络，运行气、血、火、水、谷，敷布气血津液，故曰其为调节全身总枢纽。《中藏经》曰：“三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌注，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”。肿瘤患者以痰瘀互结、癌毒丛生为标，三焦受阻，通利功能受损，造成毒邪壅塞，加重MPE的发生发展。故在施以温阳化饮的基础上，应注重通利三焦，给邪以出路，使阴翳可循三焦排出机体。

3.2.1 上焦如雾，泻肺逐水以助轻宣上焦引发MPE的肿瘤病灶常位于上焦，影响上焦通调水道之功。“上焦如雾”“上焦开发……若雾露之溉”(《灵枢·决气》)，水谷精微虽经脾气升达至上焦，但肺主宣发肃降的功能受阻，无法将水谷精微输布全身，蕴积于膈上，化生寒邪，导致MPE，故应以轻宣上焦、泻肺逐水为法，宣发上焦气机，使气行则湿化。肺归于上焦，“开肺气，启上闸”以助水液代谢，代表方剂为葶苈大枣泻肺汤等，方中葶苈子泻肺平喘，利水消肿；大枣扶助正气，峻下不伤正；茯苓、薏苡仁健脾利水渗湿，培土生金。蔡江南等[28]观察葶苈大枣泻肺汤加味联合顺铂治疗肺癌MPE的临床疗效，结果发现，患者有效率提高14.29%(P<0.05)，并且患者症状积分及生活质量均提高(P<0.05)，不良反应减少(P<0.05)。郝颖等[29]研究亦发现同样结果。

3.2.2 中焦如沤，健脾运胃以助调畅中焦中焦之脾胃为后天气血生化之源、气机升降之枢。“中焦如沤”，“沤”乃浸泡，意为腐熟运化水谷、化生气血，进而通过脾胃之升降作用，传输精微。晚期肿瘤患者遭受癌毒、药毒浸淫，影响脾胃功能，气机升降失常，影响布津行血，水液代谢失常，促进MPE发生发展，当以调畅中焦、健脾运胃为法，助力气机升降。“中焦者，在胃中脘，不上不下”(《难经·三十一难》)，脾胃归于中焦，顾护脾胃可助升降气机，运行水液，代表方剂有香砂六君子汤等，方中党参健脾养胃；白术、茯苓健脾化湿；陈皮、木香芳香醒脾；半夏、砂仁健脾和胃。贾海女等[30]基于数据挖掘归纳总结中医药治疗MPE内服处方的组方规律，结果发现，顾护脾胃是治疗MPE的重要思想。周留勇等[31]观察中药微调三号方(潞党参，猪苓，炒白术，茯苓，薏苡仁，制半夏，陈皮，炙枇杷叶等)治疗肺癌MPE的疗效，以中药微调三号方合葶苈大枣泻肺汤水煎口服6周，结果发现，患者经治疗后，控制MPE的临床获益率为73.85%，证明该方对患者生存质量及生存率具有提高作用。

3.2.3 下焦如渎，温阳化气利水以助透渗下焦下焦之肾主水，为水之下源。“下焦如渎”，“渎”为沟渠，下焦畅通则三焦气机得畅。若痰瘀行于下，阻遏气机，则导致气化功能失常，浊邪无法经过下焦排出体外，当予透渗下焦、化气利水为法，给邪以出路。“下焦……主分别清浊，主出而不内，以传道也”(《难经·三十一难》)。肾归下焦，主气化，温肾扶阳可助力推动水液运行、畅通水道，代表方剂有真武汤等，方中附子温肾扶阳，以化气行水；茯苓利水渗湿；白术健脾燥湿，以达利小便、行水气之功。蒋士卿等[32]以真武汤加减配合顺铂治疗MPE的临床疗效，发现该方将患者有效率提高40.95%(P<0.01)，且患者骨髓抑制、消化道不良反应明显减少。朱美昌[33]研究发现，加味真武汤可提高患者有效率(P<0.05)，改善患者生活质量。

综上，通利三焦以宣上、畅中、渗下为法，使水饮从三焦分消，三焦气机顺畅，从而恢复三焦“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的功能。

4 病案举隅

李某，男，65岁，主诉“痰中带血2个月余，胸闷气短2周”，于2020年10月6日初诊。患者2个月前着凉后咳嗽咳痰，痰中可见血丝，时有胸痛，遂就诊于我院呼吸科门诊，查胸部增强CT示：左肺上叶占位性病变(类圆形肿块影，大者约19 mm×16 mm，可见毛刺、分叶及胸膜牵拉征)，余肺纹理增多，考虑肺癌可能性大。遂行穿刺，病理提示：(左肺穿刺)肺腺癌。完善检查后，诊断临床分期为T1cN3M1 Ⅳ期。行基因检测示ALK、EGFR、ROS1均为野生型。已接受AP方案(培美曲塞+卡铂化疗1个周期)，2周前开始出现胸闷气短，查胸部CT示：左侧胸膜增厚，左侧胸腔大量积液。穿刺引流后，胸闷气短稍缓解，为求中医药治疗，遂就诊于中国中医科学院广安门医院肿瘤科门诊。刻下症：胸闷气短，时有喘憋，咳嗽，痰质稀，胸痛如针刺，畏寒怕冷，眠浅多梦，食少便黏，小便短少，舌淡黯，苔白腻，脉沉细涩。

西医诊断：左肺腺癌 T1cN3M1 Ⅳ期；左侧胸腔积液。中医诊断：肺积；中医辨证属阳虚水泛、痰瘀互结。治以温阳利水、祛痰化瘀为法，予真武汤合血府逐瘀汤加减，处方：茯苓15 g，赤芍15 g，生姜6 g，薏苡仁15 g，麸炒白术15 g，桃仁12 g，红花3 g，生地黄15 g，怀牛膝15 g，川芎10 g，桔梗12 g，甘草 6 g，紫苏子9 g，白芥子9 g，冬瓜子15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

2020年10月25日二诊：胸闷气短、咳痰等症较前缓解，仍有畏寒肢冷、眠浅多梦。去紫苏子、白芥子，加黑顺片6 g，酸枣仁30 g，夜交藤15 g。后随诊诸症明显改善，继服上方加减3个月后，复查胸部CT，可见胸腔积液消失。期间未行胸腔灌注化疗，完成AP方案化疗4个周期，评价疗效为CR。

按：患者为老年男性，年老体虚，禀赋不足，痰瘀互结，积聚癌毒，发为肺癌。患者机体阳气亏虚，加之化疗药毒损伤，与癌毒阴邪相互作用，辨为“阳虚水泛、痰瘀互结”。初诊时患者症见胸闷气短，时有喘憋，咳嗽，痰质稀，畏寒怕冷，小便短少，此为年老体虚再加化疗药毒损伤，导致阳虚水泛之象，故以真武汤为主方加减以温阳利水。患者胸痛如针刺，食少便黏，加之舌淡黯，苔白腻，脉沉细涩，辨证属痰瘀互结，予血府逐瘀汤加减以活血化瘀、行气祛痰，加紫苏子、白芥子，取其“三子养亲”之功，以温肺化饮。此外，方中薏苡仁、桃仁、冬瓜子，三者相合以宣畅气机，通利三焦，给邪出路，以助前方。二诊时仍有畏寒肢冷、眠浅多梦，证属阳损及阴，故增强温阳之力，加入黑顺片以温补阳气，并予酸枣仁、夜交藤以安神助眠。全方共奏温阳化饮、化瘀祛痰之功，

5 小结

MPE常见于晚期肺癌或胸膜恶性肿瘤患者，出现胸闷、气促及呼吸困难等，治疗目的为解除水液压迫，西医治疗多用胸腔闭式引流配合胸腔灌注化疗，但是化疗药物的不良反应严重降低了患者生存质量，且易造成电解质紊乱、感染等并发症[34]，影响患者远期预后。“阳微阴弦”是从《金匮要略》中胸痹心痛病篇中提出，但通过深入分析其中的内涵，可以拓宽诊断疾病的思路。分析MPE的中医病机，晚期肿瘤患者常见机体阳气亏虚，水液失于温煦，而逐渐形成寒积，趁虚聚于膈上，阴乘阳位而发为MPE，临床多见弦紧脉象，可用“阳微阴弦”解释。故应治以温阳化饮，阴病治阳，益火之源以消阴翳；通利三焦，宣上、畅中、渗下，分消水饮，给邪以出路。但相关理论仍需临床研究进一步明确，以验证其有效性。