消渴肾病病因病机新论*

杨晗，孙阿茹，陈锐

长春中医药大学，吉林 长春 130117

糖尿病肾脏疾病(diabetes kidney disease，DKD)是由糖尿病(diabetes mellitus，DM)引起的、以持续性蛋白尿进行性加重和(或)肾小球滤过率持续降低为特征的疾病[1]。近年来，随着我国糖尿病患病率的增长，糖尿病肾脏疾病在我国已经成为导致终末期肾脏疾病的第二位因[2]，对人民的生命健康产生了较大威胁。本病属于中医学“消渴肾病”“下消”“水肿”等范畴，古今医家对消渴肾病的认识各有特点，总不外乎消渴日久，五脏受累，终致肾阴、肾阳亏虚[3]。本病以脾肾亏虚为本，痰浊瘀血为标，为本虚标实之候[4]。笔者通过对中医经典理论的深入研究，提出消渴肾病的病机特点为五脏形态上的脾虚肾实，功用上的脾实肾虚；病机改变为虚热内生，煎灼下焦肾水真阴，以致肾虚肾燥；病因中的情志因素由肝郁而始，按照肝盛-心虚-脾虚-肾虚的变化，渐及五脏受损，而以肾尤甚。笔者结合现代医家临证论治经验，对上述病机特点进行反佐论证，从五脏体用、肾虚肾燥、情志五行传化的角度，对消渴肾病中医病机提出新的理解和总结。

1 以理论机，理论实践互参

从《辅行诀脏腑用药法要》《外台秘要》以及五行生克理论等中医经典文献与理论中，探究消渴肾病的病机特点，由理论机，机理互参，对消渴肾病的中医病机作出新的概括。

1.1 脾虚肾实与脾实肾虚《辅行诀脏腑用药法要》提出了五脏病对应五味的用药体系，在五行学说中运用体用思维，以汤液经法图，将脾土的体用归纳为体辛用甘，而将肾水的体用归纳为体甘用苦[5]。体用思维中体与用的关系，李兆弟[6]认为体为阴，用为阳。体即本体，是脏腑的实质性物质结构及其组成；用即功用，为脏腑在人体中的主要功能和生理体现，实的本质是用实而体虚，虚的本质是体虚而用实[7]。体和用之间相互消长影响。这与脏象基础理论中的五脏虚实相比，同时注重了功能和形态，对五脏生理病理状态进行了双向把握，使其更加明确。

将《辅行诀脏腑用药法要》的体用思维纳入对消渴肾病的病机认识中，可以得出新的病机认识，并且可以对其脾肾虚实争论不休的诸多讨论提供解释思路。《黄帝内经》曰：“凡治消瘅……甘肥贵人则高粱之疾也。”消渴病多由嗜食肥甘、甘味太过引起，甘溢脉道，走膀胱水道而出，临证表现为血糖升高、尿有甜味，在这样的高糖环境下，机体五脏六腑长期处于甘味太过、浸渍的状态中，甘味过补脾土，脾用功能亢进，消谷善饥则见，而用盛反伤脾土之体，脾的实质将受到损伤。《难经·四十二难》云：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”可见中医学在解剖和生理功能上将胰脏认为是脾脏的一部分，后世更有散膏即胰脏之说[8]。因此，高血糖环境即中医学之“甘味”太过的持续存在，将持续损伤脾之体，作为脾之体的组成部分的脾之散膏即胰岛，其功能缺失也将日益明显，是为持续甘味伤及脾体，脾之散膏(即胰岛实质)受累所致。

另一方面，甘味充盈，肾水得以过分的补充，体实则用虚。肾之用表现为功能受损，肾的藏精、主水的功能异常，也就是我们常说的久病及肾，致肾气虚损，功能不用，则水谷精微(即蛋白等精微物质)从小便散失。肾之体即物质结构反而出现实的表现，正常来讲，五脏“满而不能实”，肾虽为西医的实质器官，其中的肾小球、肾小管等集合体系却多为中空微小管道的微观形态，故能行中医之通调水道、西医之滤过及重吸收产生尿液之功。当肾之体出现“实”的病理改变，即可见到DKD肾小球基底膜增厚，系膜基质增生，出现K-W结节等微观病理表现[9]，糖基化终末产物因高糖环境和脂质代谢异常介导的炎性反应的发生[10-11]，以及吕仁和教授提出的“肾络微型癥瘕”[12]等，均属于“肾实”表现。肾体的病理之“实”，实为糖毒、血瘀、痰浊等多种病理因素复合而致，故毒滞局部肾络管腔、脉内血液流速迟缓，脉多见迟涩之象。也有研究证实，糖尿病患者脉道中水平剪切力有变缓趋势[13-14]。

由此可见，消渴肾病的病机特点可以概括为形态上的脾虚肾实，功用上的脾实肾虚，其中脾为体虚用实，即脾之散膏(即胰岛实质)功能减退，而脾用亢盛，运化太过致消谷善饥；肾为体实用虚，即肾小球硬化、肾络血瘀等导致微型癥瘕之肾实，而肾之气化、温煦功能减退，日久甚至可转为肾衰病。

1.2 五脏皆虚，终致肾虚肾燥消渴肾病五脏久病犯肾之病机，已为大多数学者认同，消渴病程长而多脏器广泛受累的状态，和中医学“久病及肾”理论不谋而合。《外台秘要》中认为，嗜食肥甘厚味、房事不节、外邪侵袭等是致使人体受燥热之邪侵犯，五脏虚热内生，下焦虚热，上泛为肾消的原因[15]。《外台秘要》中引古今录验论所言：“渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。特忌房劳。”虚热内升之肾虚肾燥是导致上渴下消的根本原因。“下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴，然肾虚又不能制水，故小便利”(《诸病源候论·消渴病诸候》)。肾为牝脏主水，而龙雷相火相寄于此，其本克火而内藏真阳之火，故寻常火热难以犯肾。若肾尚能逢燥热加犯，必是五脏气衰皆不能制，久病及肾，肾为热逼，肾水受劫，失其常度，上则龙雷相火不守其位，燔越而上，致烦热而渴；下则膀胱受累，州都失职，而小便数利，即出现《医宗金鉴》所言“龙雷之火不安于下”之种种表现[16]。

此处所论的燥热犯肾，并非王焘于《外台秘要·卷十六》所言之肾热，燥与热有别，燥有阴津损伤、不得濡润之机，而寒热均可致之，也并非简单的肾阴亏虚之肾燥[17]。察其方药可知，燥热犯肾乃是五脏真阴皆乏，肾内真阳之火化为食气之壮火，作为病理因素内逼至肾，肾主水、藏精之功能尽失，伴见膀胱水道失司，精微外泄，故尿中泡沫、小便多而可见“虚性”水肿，多为西医低蛋白血症表现。肾热实为膀胱湿热为主，伴肾通调水道的功能轻微异常，湿热浸淫，故小便不利而见实性水肿，多为水湿热毒停聚为因。

从以上所论可见，肾消病的病因病机为五脏功用皆衰，其终至及肾，肾虚肾燥为其表现。肾虚乃是真阴真阳亏虚之候，肾燥乃是肾中龙雷之火上燔下越之形。肾衰甚而内不能潜纳人体真阳之火，浮越而外显为肾热，实为虚阳浮越之前兆；外不能行主水藏精之功，真阴精微外泻而现水肿瘦弱，实为真阴将竭之先期。“此五气之溢也，转为消渴”，此并非实满之溢，实为虚甚至格越而似溢之形。人体表现为气阴两虚，阴阳虚损的状态，与现代消渴病后期气阴两虚证颇为类似。

1.3 消渴肾病情志因素的五行传变情志作为贯穿消渴变化终始的重要因素，对消渴疾病的发展转归有重要作用。叶天士于《临证指南医案》中言：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”明确提出情志不遂进而引发内生之火是导致消渴的重要因素。《太平圣惠方》言：“夫消渴之病……怒气在内，乘于心脾。津液枯竭，故令口舌干燥也。”认为消渴之病起因为肝志之怒郁结于内，肝之刚性盛极，则犯其子致心火之功用受制，行血荣全身的生理功能受损，再乘其所克之脾土，令脾土不得行其运化升清之能。人身之气血生化布散全赖心脾之能，情志不遂致人体气血生化乏源，布散运行无权。刘水清[18]认为，肝气盛，心脾气虚是DM全阶段人体气机失调的表现。

消渴肾病情志因素影响五脏的顺序，为初起之郁热致肝木太过反侮肾水，脾土不能制水，心火不能温煦肾水之五行生克失常所致，始于肝郁之盛，而终于肾水之衰。由此可以看出，受情志影响出现的肝盛、脾虚、心虚，以及最终导致的肾虚均与消渴肾病的病机发展有密切关联。另外，随着现代检查手段的逐步完善，患者在被确诊糖尿病肾病之后往往伴随更大的心理压力。作为糖尿病后期常见的并发症，如若不及时干预治疗，往往会发展为尿毒症，无形中又会加重情志因素对病情的影响，有研究表明，DM合并的抑郁症占比远高于其他临床合并抑郁症的疾病[19-20]，这也从另一个角度说明情志因素对消渴肾病的发展有较大的影响。

《灵枢·五变》言：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……血脉不行，转而为热……故为消瘅。”五志过极，皆可化生内火，火极则燔灼人体津液，伤津动血耗气，气无所凭而积聚成滞，血无所行而停滞为瘀，发展至后期，则出现消渴肾病的气滞血瘀分型。患者表现为舌紫黯伴舌下络脉青紫，甚至出现口唇青紫发黯，皆为气血虚衰不行致瘀的表现。

综上所述，情志失调对于消渴肾病患者的影响，始于DM初起之肝气盛郁结，至心脾受累皆虚，终至肾虚、失于固摄，出现消渴肾病的典型表现。在这期间，五志过极所化伏火持续伤及人体气血，气滞血瘀的病理状态贯穿始终，两者互相影响，相互作用，在病情发展中持续加重，最终导致五脏皆衰之肾衰病。

2 消渴肾病病机新论

笔者将探究现代医家治疗消渴肾病的论治经验，尤其是治则及组方含义，通过以治测机的方法，对本病的病机特点进行反佐论证。

2.1 脾肾虚实功用分，健脾益肾大法存笔者认为，中医对于消渴肾病脾肾虚实争论不休，各执其端的原因之一，在于未能将功用和实质这两者区分对待。黄连作为降糖主药，治疗消渴病的理论已有学者[21]提出，并将其归纳为肝、胃、心、肾四火的核心病机。笔者提出的功用上的脾实肾虚，形态上的脾虚肾实，与苦酸制甘在理论上得以相互支撑，可以对消渴肾病病机做出更系统的总结。高慧娟等[22]将糖尿病肾病的病机归纳为以脾肾两脏之亏虚为本，以痰湿瘀等病理产物互结为标，并提出以健脾固肾、化痰活血解毒法为治疗原则组方的糖肾方来治疗本病，究其实质，脾肾亏虚中脾虚实为脾因中气不足、无力运化之虚，而最终导致水湿痰饮泛滥之实，为脾体之虚；肾虚则为肾体因瘀毒互结所致的实，而导致的肾之固摄功用为虚，为肾体之实，因此，其本质仍不离脾实肾虚之用、脾虚肾实之体。方中以祛湿之药配固涩之品，加以活血祛瘀之味，是针对功用上的脾实水湿泛滥、肾虚精微不固病机的合理处方，也从侧面证明了消渴肾病的病机表现为功用上的脾实肾虚。

张文苑等[23]整理陈锐治疗糖尿病肾病经验，认为脾肾虚弱为本，痰浊瘀血为标为DKD之基本病机，以益气解毒通络保肾为法自拟消肾方，组方以半夏配合大剂量茯苓、大腹皮等利水祛湿药，以祛壅滞水湿之邪，益脾体之虚；黄连不仅为降糖主药，更有制约脾胃之用过实所致消谷善饥之功，体现了消渴肾病功用上的脾实肾虚的特点。

江丹等[24]总结朱章志从三阴论治糖尿病肾脏疾病经验，将消渴肾病的治疗大法总结为“温运太阴，温扶少阴”，即温运太阴脾土，复脾土之运化以除壅滞水湿，温扶少阴肾水以纳不得收纳之精微，体现了消渴肾病的前期以功用上的脾实为主，后期以功用上的肾虚为主的病机变化。

张艳[25]分析显示，活血化瘀疗法对于改善糖尿病肾病患者空腹血糖、糖化血红蛋白、血浆黏度等指标的疗效确切，对改善消渴肾病血瘀对肾脏的损伤和延缓病情发展有重要意义。国医大师张大宁[26]提出肾虚瘀血论，针对肾体“络脉瘀滞”之实，用水蛭、地龙走窜攻冲之峻性破其实结。消渴肾病肾体之实以血瘀为主要表现，为很多学者所认同。

2.2 五脏皆虚燥犯肾，调平并补滋其本笔者认为，肾虚肾燥作为消渴肾病久虚及肾的最终结果，学者们往往仅关注五脏久病及肾的肾虚之现，而忽略内火燔扰致肾虚肾燥之本。单亮亮等[27]根据《黄帝内经》“五脏皆柔弱，善病消瘅”理论，自拟五味消渴方，以补益五脏为法遣药，以甘平之石斛、苦寒之黄连、辛热之干姜、酸涩之乌梅、咸寒之地龙为主药，五味各含五脏生化之理，是平补五脏真气，五脏并益之方，可补五脏真气亏损，截断五脏俱虚及肾这一消渴肾病转归病机。

王慧等[28]对《金匮要略》中的消渴病辨治思路进行总结，对脾失运化及肾水肾阳亏虚等消渴发生的主要病机进行了分析，以五苓散、猪苓汤健脾利水，补阴土之阳而利其湿；以金匮肾气丸、瓜蒌瞿麦丸等益肾填精，补肾水真气，着眼于消渴肾病久病及肾，肾燥火升的状态，滋肾水、疗肾燥，佐少量阳性药，正合肾为少阴之脏而寄命门真阳之火之性，是斡旋气机，补肾气、滋肾燥而愈消渴之法。

曹子成认为，肾阴亏虚导致的龙火不纳可变生诸症，将滋肾阴以润肾燥，坚真阴以摄浮火作为治肾七法之一，将其广泛用于治疗相关疾病[29]。苏小惠等[30]总结戴舜珍治疗糖尿病经验，认为肾燥阴虚是导致中风伴发的重要原因，此肾燥上扰致内风发作，笔者认为可能为肾中龙火无处潜藏，上燔犯肝之象。

肖遥等[31]总结赵进喜教授的论治经验后认为，本虚标实，肾络瘀阻为DKD主要表现，虚实变化是初期以虚为主的虚中夹实，到后期实为主的虚实并重。在治疗方面，当根据虚实变化而确定扶正祛邪药物的比例。根据五脏正气逐渐消耗，肾之实邪渐生，主要矛盾从五脏虚衰转至肾络瘀阻之实，出现肾虚肾燥的病理变化过程而遣方立药。说明消渴肾病转归过程中病机为五脏逐渐由实转虚，最终归于肾虚络脉瘀阻，肾中真阳燔越于外。

2.3 情志转化久致虚，郁热虚损括其因情志转化由消渴肾病初起之脾瘅，至后期的肾衰病，在全期转归中均起到了重要作用。仝小林院士以“郁热虚损”四期论糖尿病之发展过程[32]，其中表现为“郁”之分期的患者，常用逍遥散以疏利肝气，通行全身气机，为针对初起之肝盛之法；又在“热”之分期用龙胆泻肝丸、大柴胡汤加减，以除郁生内热，为防治诸热犯心之治；在“虚”之分期，心脾受损皆重，又用生脉散等补益心脾之药；迨至最后“损”之分期，变证丛生，久病及肾，故以补益和调和阴阳为主。充分体现了消渴发展过程中受情志影响的脏腑受损顺序为始于肝盛之气郁，化火犯心，后至心脾受累皆虚，最终久病及肾的过程。蒲利华等[33]用逍遥散加味治疗糖尿病初起血糖波动，收效良好，也说明糖尿病血糖变化初起以肝盛为始。

有学者提出，应用情志护理疗法，可从多个方面改善老年DKD患者生活质量，提高用药遵医性，从而对患者的病情改善起到正面作用，说明情志因素对消渴肾病的转归及发展有不可忽略的作用[34-35]。

3 结论

综上所述，消渴肾病的病机可以概括为初起之DM所致人体内环境甘味太过，持续影响脾肾，出现功用上的脾实肾虚，形态上的脾虚肾实，情志因素影响以初起的肝气郁结为主，渐至心脾皆受累而虚。五脏皆虚，其终至肾，肾真阴真阳亏虚而内潜命门真火上燔下越，进入肾之虚阳浮越，真阴将竭之重症期，并逐步向肾衰重症转化。情志影响贯穿始终，甘味太过，多种病理产物综合作用导致五脏受累，出现功用上的脾实肾虚，形态结构上的脾虚肾实，以肾虚肾燥为肾之主要表现。