基于“络病理论”探讨通络除痹法在糖尿病肾病中的应用

蒋威 史扬 宿家铭 宋佳殷 王金娥 柳红芳

北京中医药大学东直门医院 北京 100700

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病（diabetes mellitus，DM）引起的慢性肾脏病，为DM最常见的微血管并发症之一，现已成为导致终末期肾脏疾病的首要因素[1]。因此，提高DKD的临床辨治水平，以延缓其病程进展现已成为临床上亟待解决的问题。近年来随着中医络病学科的兴起，络病理论已被广泛应用于肝纤维化、脑血管病、冠心病以及子宫腺肌病等多种慢性疾病的辨治中，并获得了较为显著的疗效。本文基于络病理论，探讨通络除痹法在DKD辨治中的应用，以期为临床治疗DKD提供参考。

1 络病理论概述

1.1 络病理论的溯源 络病理论是中医学的重要理论体系之一，其肇始于《内经》，发展于仲景，充实于金元，兴盛于明清[2]，至清代温病大家叶天士的《临证指南医案》，已形成比较完整的理论体系，现代医家吴以岭、王永炎、邱辛凡等结合现代医学观念，不断发展与创新，经过临床实践和实验研究的反复验证，络病理论体系日臻完善。

1.2 络病理论的内涵 络者，络脉也，络有狭义、广义之别。广义之络，为将经脉气血横向弥散至周身内外的脉络结构，即《灵枢·脉度篇》所云：“经脉为里，支而横者为络。”狭义之络，则依据空间结构、生理功能及脏腑结构所分，依据空间结构，行于浅表者为阳络，行于体内者为阴络；就生理功能而分，运行经气之络为气络，运行血液之络为血络；脏腑也有络脉，如《素问·平人气象论》曰“胃之大络，名曰虚里”，故依据脏腑而言，又有肾络、脾络、胃络等“脏下之络”。络脉由经脉支横别出，纵横交贯，遍布全身，是气血流通汇聚之处，具有渗灌气血、津血互换、营养代谢等生理功能[3-4]。因络脉迂曲细窄以络周身，气血行缓以助濡养，是机体内外沟通的桥梁。络脉容易受外邪侵袭，外邪留滞络脉，或因久病络脉空虚，气、血、阴、阳不足，均可引起络脉气血运行失调，致使湿、浊、瘀等邪内生，阻滞络脉，此为络病形成的关键。

2 肾络痹阻——DKD的络病病机

2.1 探索络病病机——DKD肾络痹阻的理论分析中医之络脉包括了现代医学的微血管[5-6]，由肾动脉依次分出的肾小球微血管属于肾络范畴[6]。DKD是DM日久引起的肾脏微血管并发症，即为DM久病入络所致的肾络病变。中医理论认为肾的主要功能是藏精，除不可再生的先天之精外，肾精主要来源于后天五脏六腑之精的充养，而肾中络脉是五脏六腑之精灌注于肾的通道。DKD是在DM的基础上发展而来，高血糖可直接损伤络脉，在临床上DM无论有无肾脏并发症，一旦患者血糖控制较差，即会出现视物模糊、尿微量白蛋白短暂升高等络脉病变症状。当DM高血糖损伤肾中络脉时，可致肾络气血津液运行失于调畅，湿、浊、瘀等邪内生，痹阻肾络，使后天之精难以灌注于肾，从而导致肾精逐渐亏损。另外，DKD中后期肾络受损较重，尿蛋白等精微物质随尿液长期漏出，可进一步加剧人体肾精的亏损，正如戴原礼[7]在《秘传证治要诀》中所云：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺桶中滚涌，其病为重。更有浮在溺面如猪脂，溅在桶边如樵浊泪，此精不禁，真元竭矣。”因此，DKD肾络痹阻的络病病机贯穿全程，并且肾络痹阻日久可由实致虚，导致肾精亏损。

2.2 取象病理——DKD肾络痹阻的客观依据 DKD的高血糖、脂质代谢异常可引起氧化应激反应及肾脏血流动力学改变，致使血液出现高凝状态，进而引发微血管襻狭窄或闭锁[8-10]。在DKD早期，高血糖可直接刺激内皮细胞、系膜细胞，使其表达单核细胞趋化因子、转化生长因子-β1、血浆纤溶酶原激活物抑制因子等物质；高血糖还可损伤肾小管上皮细胞，释放炎症介质，导致肾脏处于微炎症状态[11-12]。脂质沉积在肾小球，作用于肾小球系膜细胞上的低密度脂蛋白受体，可致细胞外基质（extracellular matrix，ECM）沉积增多[13]。至DKD中晚期，肾小球毛细血管中央常出现成团的嗜酸性玻璃样物质沉积，为DM结节性肾小球硬化症[14]。以上出现在DKD发生发展过程中的血管襻狭窄或闭锁、炎性细胞浸润、ECM沉积增多及肾小球硬化症等病理学改变，代表了肾络病变发展的不同阶段及相应的病理机制，均可导致“肾络痹阻”的形成。

3 通络除痹法在DKD中的应用

络脉细小，以通为用，络病均不离“通”字，针对DKD肾络痹阻的病机特点，当以通络除痹为主要治法。高士栻[15]在《医学真传》中云：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”因此，临床上通络除痹法大致可分为消通和补通两种。消通法即以祛邪之法为主来通络，适用于肾络实痹证，分为清热利湿、降浊解毒、活血化瘀、软坚消癥、搜风剔邪五种；补通法是以补虚扶正为要，寓通于补，主要用于肾络虚痹证，即叶天士[16]145所谓“大凡络虚，通补最宜”，分为益气、补血、育阴、填精、温阳五类。

3.1 消通法

3.1.1 清热利湿以通络 DKD早期肾脏亏虚，肾脏气化功能失司，津液运行气化功能失常，水湿之邪内生。DKD是在DM阴虚燥热的基础上发展而来，热邪是DKD的起病因素，加之湿、浊、瘀、癥瘕等邪阻滞，蕴久易化生热邪，因此DKD下焦常有湿热之邪，阻滞肾络，临床常用生薏苡仁、车前子、白花蛇舌草、地肤子等清热利湿之品，清扫肾络留滞壅聚之湿邪，以通利肾络。

生薏苡仁甘淡凉，为淡渗利湿之品，而无伤正之弊，《本草新编》谓其“最善利水，又不损耗真阴之气。凡湿感在下身者，最宜用之”[17]65，临床常用至30～60 g。车前子甘寒滑利，性专降泄；白花蛇舌草味苦性寒，苦能燥湿，寒能祛热，具有祛湿热、通经络之功，临证对于经络中顽固不祛之湿邪，薏苡仁等性平力缓之品难以奏效，可投车前子、白花蛇舌草决而去之。另外，车前子并非纯泻无补之药，实为攻中有补之品。现代药理学研究发现，车前子中的麦角甾苷、异类叶升麻苷和多糖成分，可使小鼠骨髓树突状细胞的内吞作用下降，幼稚T细胞的刺激活性增强，从而诱导树突状细胞成熟，显著增强机体免疫力[18]。《本草新编》谓其“利水而不耗气”[17]81，《名医别录》言其能“养肺，强阴，益精，令人有子”[19]，后世朱丹溪所创之五子衍宗丸用其降泻湿浊、补益肾精。因此对于DKD肾精亏虚、湿热痹阻肾络的患者，车前子用之颇宜，临证常10～30 g用之。DKD湿邪外溢肌肤，结于玄府之间，久久留恋不去，常有皮肤瘙痒之症，而《要药分剂》载地肤子“入肾、膀胱二经，为利水滋阴之品”[20]，《本草乘雅半偈》云其可“外弥肤腠”[21]，故地肤子内可入肾与膀胱，外可达肌腠，既可祛肾络之湿，又可搜剔皮肤腠理留恋之湿邪，可使水湿祛、络脉通，多用10～15 g。若有小便不利，甚见面浮肢肿者，可在清利湿热之品基础上，佐以辛开肺气之属如桔梗、枇杷叶，启上闸以开水源，开腠理以展气机，使疗效更显。

3.1.2 降浊解毒以通络 DKD肾功能不全期，肌酐、尿素氮等代谢废物难以排泄于外，蓄积于内而成浊毒，临证常选用土茯苓、萆薢等品。其中土茯苓淡渗利湿、功擅解毒，《本草正义》载土茯苓“能入络搜剔湿热之蕴毒”[22]303。萆薢一药苦平，其“质轻气清，色味皆淡”[22]289，可调畅气机以助脾升清；且“入药用根，则沉坠下降”[22]289，能利湿于小便以降浊，故有升清降浊之效，《本草正义》言“萆薢蔓生，故性能流通脉络而利筋骨”[22]289。可见萆薢、土茯苓二药皆可通达脉络，故用于浊毒痹阻肾络之DKD患者最是切机，因二药皆性平力缓，临证常30～60 g大剂量用之。蚕沙、泽泻等品亦可酌情配伍用之，量多取10～15 g。

若至DKD肾衰竭期，肾元衰惫，浊毒丛生，留滞脏腑经络，尤其是肾络及三焦，可致疏布五脏之通道受阻，此时浊毒内盛，若纯用补益之法，则壅滞难化，助桀为虐，效必不显。而实邪较盛之时，适当运用祛邪之法可挽危救急，能显著改善临床症状及实验室指标，但临证须知肾衰竭期祛邪之目的实为恢复肾脏气化功能，此即“泄浊毒即所以护肾元”之谓，攻邪之法仅为缓兵之计，应中病即止。此期浊毒常壅滞三焦，气机逆乱，而成关格危候，可见腹满而吐、二便不通、舌苔垢腻等症，临证当用清代温病大家杨栗山所创之升降散，以升清降浊、调畅气机。方中僵蚕、蝉蜕皆为升浮之品，旨在升阳中之清阳；姜黄、大黄均为降泻之品，既走气分，又行血分，以降阴中之浊阴，四药合用，以达清升浊降、气机调畅、内外调和的目的。一般要求DKD患者大便每日不超过2次，因降浊解毒之法宜遵守邪祛正不伤的原则，方有益于肾脏功能的恢复。

3.1.3 活血化瘀以通络 《血证论·发渴》有云：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻不得上升，水津因不能随气上布。”[23]99此处指出了瘀血与消渴病肾病的关系密切。针对DKD瘀血痹阻肾络的病机，临床常以丹参、川芎、桃仁、三七、益母草、泽兰等作为化瘀通络之主药。丹参能祛瘀生新而不伤正，《本草纲目》谓丹参能“破宿血，生新血”[24]533，其性偏寒凉，对DKD合并冠心病的血热瘀滞证患者尤为适宜，临证多用30 g。实验研究表明，丹参的提取物丹参酮ⅡA磺酸钠可降低DKD患者血糖指标，提高组织血流灌注，改善肾脏微循环及肾脏纤维化[25]。川芎辛散温通，性善活血化瘀，又能行气止痛，为血中之气药，具有通达气血之功效，善治血瘀气滞痛证，多用10～15 g。《神农本草经疏》谓桃仁“性善破血，凡血结、血秘、血燥、瘀血、留血、蓄血、血痛、血瘕等证，用之立通”[26]，其散而不收，泻而无补，可入大肠经，有润肠通便之功，故对于血瘀兼有便秘之DKD患者最为适宜，多用10～15 g。

对于瘀血痹阻肾络，致使血不循经而出血者，可加三七粉3～6 g冲服，以其行血不伤正，止血不留瘀，被誉为“止血神药”[17]150“理血妙品”[27]233。实验研究表明，三七及其提取物有改善血液循环、降低毛细血管通透性的作用，三七皂苷R1可抑制氧化应激引起的细胞凋亡和肾纤维化，从而对DKD具有肾保护作用[28]。《金匮要略》有云“血不利则为水”，瘀血阻滞肾络，可进一步影响肾脏气化功能，使水液不得气化而泛溢于外，表现为水肿，诚如唐容川[23]3在《血证论》中所云“瘀血化水亦发水肿”，临证常选用益母草、泽兰进行治疗。《本草求真》言“益母草，消水行血，去瘀生新”[29]，李时珍[24]661谓“泽兰走血分，故能治水肿，涂痈毒，破瘀血”，此二药既有活血化瘀之功，又兼利水消肿之效，可使血畅水行，二药常用15～30 g。

3.1.4 软坚消癥以通络 络病之初，未成癥瘕之积，辛香草木之品尚可通之，久病凝痰败瘀诸邪积于肾络，痼结难解，日久而成癥瘕，此时草木之品难以奏效[30]。而虫类通络药物借其蠕动之力和啖血之性，而具有动跃攻冲之性，其药性峻猛，性善走窜，善入细微孔隙之处，直达病所，有“追拔沉混气血之邪”[16]187之功，以攻剔痼结之癥瘕，旋转阳动之气，使血无凝著，气可宣通，从而松透病根，正如《本草问答》所云：“动物之攻尤甚于植物，以其动之性本能行，而又具攻性，则较之植物本不能行者，其攻更有力也。”[31]常用药物有水蛭、鳖甲、土鳖虫等。水蛭乃仲景治疗少腹蓄血顽结不化之神品，张锡纯[27]170称赞其曰：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。”因水蛭能消肾络瘀血于无形之中，而又无损于气分，故对于久病不愈，气血耗损又兼见瘀血癥瘕病机的DKD患者，可用之不疑，临床用量多为3～6 g。鳖甲禀天地至阴之气而生，质阴，性降，味咸性微寒，专入肾经，其性善走而不守，可软坚散结，入肾络以祛癥瘕坚积；亦可平潜肝阳，滋养肝木，以涵养肾水，对于DKD阴精耗伤所致内热之症用之可瘥，临床多用10～15 g。土鳖虫性善走窜，具有破血逐瘀、消癥散结之功，其性较水蛭平缓，常用10～15 g。

癥瘕痼结之疾，仓促难以奏效，非峻攻可拔，是以缓调为宜，持之以恒，勿事速达。叶天士[16]251云“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，以及“攻坚过急，药先入胃，徒致后天气乏”[16]300，实为经验之谈，是故制方遣药应谨遵辨证论治，与病情丝丝入扣，以使病证相合，用其长以治病，谨防药弊伤身之害，临床运用宜小剂量开始，中病即止[32]。

3.1.5 搜风剔邪以通络 风为百病之长，易袭体表，肺合皮毛，肾经上连于肺，若肺肾不足，风邪乘肾之虚而伏于肾络；或肝肾不足，内风萌动，且每因外感风邪，内外相招，同气相求，邪风鸱张，扰动肾络，可使肾之封藏失职，加重尿蛋白的漏泄。《张聿青医案》曰“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”[33]，常用药如全蝎、蜈蚣、僵蚕、威灵仙、穿山龙等。《玉楸药解》载僵蚕可“活络通经，驱风开痹”[34]，其味咸辛温，擅入络中，具燥湿化痰、搜风通络之效，可剔除肾络胶着邪气，促进机体脉络通畅。全蝎、蜈蚣二药皆可祛风止痉、通络止痛。以上三者为虫类药，可搜剔疏利、通经达络，功兼祛风、息风之功，可以有效针对兼有内外风之DKD患者，僵蚕多用10～15 g，全蝎、蜈蚣多用3 g。威灵仙辛能行气，性善走而不守，《证类本草》言其“主诸风，宣通五脏，……久积症瘕，痃癖气块”[35]，其具有祛风之力，还可祛湿、软坚，可使阻滞于肾络之胶结邪气层层祛除，以使经疏络通，但威灵仙横行直往，走而不守，易于耗散真气，败人气血，故临证常配合补益法用之，用量多为10～15 g。穿山龙性刚纯厚，力专功捷，具有祛风湿、活血通络、清肺化痰之功，朱良春、仝小林教授皆善用大量穿山龙治疗肾病[36-37]。其祛风除湿活血之功可蠲除肾络风湿，又能剔除络中恶血，使肾络通畅能行，其亦可入肺，清肺化痰，以宣水之上源，助肾代谢水液，且大剂量使用无伤正之弊，用量多为30～60 g。

3.2 补通法 叶天士[16]430云：“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。”肾为先天之本，精能化气，亦可生阴血，肾气又可分为肾阴、肾阳。因此，DKD肾精不足日久，可致肾气、肾阴、肾阳化生乏源，肾气亏虚，无力鼓动；肾阳虚馁，肾络失于温运；肾阴精受损，肾络失濡；血虚，肾络虚涩，皆可使肾络中气血失于调畅，而为肾络虚痹之证。因此，对于肾络虚痹证，补通法应体现在本虚的整体调节上，临床常选用益气补血、养阴填精及温阳之品，以补药之体作通药之用，酌情配伍通络祛滞之品，修复肾络结构，恢复肾络功能，使络脉通畅而复其职。

补通类药物，益肾气常选用人参、炙黄芪，撷人参大补元气之功，取炙黄芪益后天脾土以养先天肾气之效，使肾气渐充，人参多用6～10 g，黄芪临证少则30 g，多则60～120 g。可在益气药物基础上配伍少量风药，如独活、防风，以鼓舞肾气生发，柯韵伯云：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍。”[38]温肾阳首选巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等药，以使肾阳充沛，常用10～30 g，临证可配伍通阳之品如桂枝，以助开通之力，以使经疏络通。

肾阴精亏损，络道失濡者，治以熟地黄、麦冬、女贞子、墨旱莲、山茱萸等品，填精滋阴生津，熟地黄可用至30～90 g，麦冬、女贞子、墨旱莲、山茱萸多用10～30 g，可于甘补滋润药物中配伍辛温之品。《素问·脏气法时论》云“肾苦燥，急食辛以润之”，“肾燥”实属阴精亏损，肾络失于濡养而致，此时若仅用味厚质沉的滋阴填精之品，恐壅滞难化，宜在滋补阴精同时配伍少许辛温之品，如巴戟天、淫羊藿，“以辛散结”[39]14“令郁结开通，气液宣行”[39]11，可助阴精布散以通达，使干者得润，着者得行。《本草新编》言巴戟天“益精增志”[17]89，《本草纲目》载淫羊藿“能益精气”[24]524，此二药虽味辛性温却亦有甘味，可益精而无辛燥耗伤阴精之弊，其辛润可益阴，加强滋阴填精之效，亦可借其辛温宣通之性以通络。血虚而肾络虚涩，血行不畅或瘀血久留新血不生，络道枯涩者，选用当归、鸡血藤养血活血，滋荣络脉。二药皆味甘而辛，气味平和，守走兼备，兼顾补血行血，一补一行，使补中有动，行中有补，常作为补血通络之佳品，临证多用15～30 g。与当归不同的是，鸡血藤还可舒筋活络，更宜用于手足麻木、疼痛之DKD患者，正如《本草正义》言其可“治老人气血虚弱、手足麻木瘫痪”[22]306。

4 结语

综上所述，络病理论对DKD的病机认识有着重要的意义。在络病理论指导下，肾络痹阻为DKD的络病病机，通络除痹法为DKD的关键治法。结合络以通为用的特点，通络除痹法根据虚实的不同可分为消通法和补通法两种，消通法适用于肾络实痹证，分为清热利湿、降浊解毒、活血化瘀、软坚消癥、搜风剔邪五种；补通法主要用于肾络虚痹证，分为益气、补血、育阴、填精、温阳五类。因此，通络除痹法可为中医治疗DKD提供新的思路与方法，值得临床参考与应用。目前，以通络除痹法治疗DKD的相关临床研究较少，有待今后进一步的深入研究，以期为通络除痹法在DKD中的应用提供更多的客观依据。