儿童特发性肾病综合征的中医病机及辨治体会

朱月玲 杨斌斌 董敖 吴芳

浙江大学医学院附属儿童医院 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 国家儿童区域医疗中心 杭州 310003

儿童特发性肾病综合征（idiopathic nephrotic syndrome，INS）是一类由多种病因引起的肾小球滤过膜通透性增加，以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症为临床特征的临床综合征，年发病率为（1～3）/10万[1]。在儿童INS中，微小病变型肾病综合征（minimal change nephrotic syndrome，MCNS）约占90%，约75%的患者出现复发，50%频繁复发或激素依赖[2-4]，10%～20%出现激素耐药肾病综合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS）[5-6]。目前，儿童INS西医治疗以激素和免疫抑制剂为主，但疗效不一，且不良反应大，如引起生长迟缓、骨质疏松等。部分SRNS患者对激素和免疫抑制剂耐药[7-9]，病情呈进行性发展，在诊断后5～10年内进展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）[10-11]。有效控制蛋白尿、缓解病情进展、减少复发成了目前西医治疗INS的难点。

儿童INS以水肿、蛋白尿、小便不利等临床表现为主，中医将其归为“水肿”范畴。小儿先天禀赋不足，肺虚感邪，脾虚湿困，肾虚水泛，日久化热致瘀，湿瘀交阻，经脉瘀阻，肾精失于固摄，精血物质大量流失而致病。中医药治疗儿童INS具有明显的特色和优势，能有效控制蛋白尿以缓解病情进展，预防呼吸道感染以减少病情复发，帮助激素和免疫抑制剂撤减[12]，并能够改善患儿长期预后。笔者认为，INS本虚标实，以肺、脾、肾三脏气虚为本，以风邪、水湿、湿热、瘀血为标[13]，中医治疗需扶正祛邪，标本兼顾，从脏腑肺、脾、肾三脏本虚入手，重在益肺健脾、补肾固摄，兼顾风邪、水湿、湿热、瘀血等标证，灵活应用疏风宣肺、行气化湿、清热利湿、活血祛瘀之法。现将儿童INS中医病机及辨治体会总结如下，以飨同道。

1 正虚为本，重在益肺健脾、补肾固摄

儿童肺常不足，肺气虚。INS常因呼吸道感染发病，患儿多表现为全身浮肿，以眼睑颜面尤甚，发热恶风，咳嗽流涕，咳喘，咽痛，苔薄脉浮等，此为肺气虚，风邪袭肺，肺卫不固，治节失司，通调不利，水湿内聚，应及时治之，以疏风宣肺为要旨，如外感风寒，以麻黄汤等加减辛温宣肺祛风；如外感风热，以银翘散等加减辛凉宣肺祛风；如有咳嗽黄痰等风热闭肺的表现，用六味汤加减以疏风宣肺、行气利水。在激素减量阶段或长时间应用激素后，需防治肺虚致病。患儿常出现反复易感、鼻涕、偶咳嗽、胃纳欠振、容易疲劳、动则汗出、入睡易汗、舌质偏淡或淡红、苔薄白、脉细等肺脾气虚之证候，方用六君子汤合玉屏风汤加减以益气健脾固表，防其外感。

小儿脾常不足，脾气虚。在整个治疗过程中，需谨记顾护脾胃，顾护正气。应用大剂量激素之时，小儿好食易饥，伴脘腹胀满、大便酸臭、舌苔白厚或黄厚腻等，此属脾虚夹积、湿困脾胃，方用健脾丸加减，党参、白术益气健脾，神曲、麦芽消食导滞，大量生黄芪补中益气，藿香、砂仁化湿醒脾，陈皮、枳壳理气健脾。肾病日久，湿邪留连，易困脾胃，常见于小剂量激素维持阶段，患儿多因肺脾气虚致湿邪留恋，症见胃纳欠振、神疲乏力、身体倦怠、反复易感、舌红苔白腻或黄腻、脉细滑等肺脾气虚、湿热未净之证候，方用六君子汤合三仁汤加减，六君子汤益气健脾化湿，三仁汤舒畅肺气、化湿驱邪，防滋补药闭门留寇。停用激素后，部分患儿出现脾肾阳虚表现，方用金匮肾气丸加生黄芪、党参、芡实等温脾助阳、温补肾阳。

小儿肾常不足，肾气虚。从肾论治，应审证求机，随证求治，防止复发，以顺利撤减激素及免疫抑制剂。在未用激素或激素应用早期，阴津耗伤尚不明显，患儿多表现双下肢水肿明显，伴形寒肢冷，小便不利，面色白，大便溏，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细等脾肾阳虚表现，此时予真武汤加减振奋元阳、温阳利水，酌情加枳实、大腹皮等以行气利水。激素为阴虚阳亢之品，大剂量应用后，在激素诱导缓解期其火热之性显现，灼伤阴精，肾阴亏虚，阴虚阳亢，伤及肾阳，形成阴阳两虚证候，故可用加味六味地黄汤加减滋肾阴、补肾阳，分消利水。小剂量激素维持阶段或已停用激素时，由于大量外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制，导致皮质醇分泌减少，常表现为肾阳虚，需温补肾阳，可加补肾药如巴戟天、苁蓉、菟丝子、淫羊藿等，补肾阳以助其根本。

2 邪实为标，兼顾风邪、水湿、湿热、瘀血

呼吸道感染是儿童INS复发的主要原因之一。风为百病之长，儿童INS复发主要诱因是风邪袭肺，肺卫不固，治节失司，水湿内聚，治疗首当疏风宣肺、益肺通阳，方选五苓散、黄芪桂枝汤等，配伍荆芥、防风、蝉衣等风药。荆芥、防风、蝉衣等风药质轻，使上焦之肺气宣畅，中焦之脾气升清，下焦之肾气通调。小儿脏气清灵，随拨随应，从风论治，应在INS患儿感受风邪之初及时治之，往往一药自愈，水湿泛滥之变自可防护。

湿性黏滞，湿是发病原因之一，又是病理产物。湿有碍气行，致水气不流，聚而为肿；湿性留恋，郁而生热，湿热互结，足量、长期激素及温阳药的运用助热化火，火热与水湿互结，而成湿热。基于本病特殊的病机特点，常用甘平淡渗而不伤气阴之剂清热利湿、淡渗利湿、行气利湿，给湿邪以出路，如五皮饮加减通阳化气、利水退肿，使水湿从小便而去，酌情选用泽泻、薏苡仁、玉米须、白茅根等清热利湿下行。湿邪重浊，常缠绵难愈导致病程迁延，祛湿利水需贯穿治疗始终，常用枳实、砂仁等健脾行气以利水湿。湿热未清，慎用补药，以免黏腻滞邪，导致病情反复。

血瘀之邪贯穿于肾病始终。水停日久，必兼瘀血，甚则水瘀互结，如《金匮要略》云：“血不利则为水。”瘀血阻碍气血运行，气血失调，水湿不运，故在辨证施治基础上常加用丹参、赤芍、川芎、当归、鸡血藤等活血化瘀。肾病患儿常处于高凝状态，且激素的应用会使其加重。瘀血是INS病情反复的重要因素之一，活血化瘀法应贯穿肾病治疗全程，以减少复发。

3 病案分享

患儿吴某某，男，9岁，2020年3月18日因“全身浮肿9 d，腹痛4 d，发热伴气促半天”入院，当地查尿蛋白4+，24 h尿蛋白定量4.747 g，白蛋白9.8 g·L-1，予甲泼尼龙40 mg/d治疗，后患儿出现剧烈腹痛、发热、气促，诊断为“NS、脓毒症腹膜炎、重症肺炎”，转至我院治疗。我院予甲泼尼龙20 mg，2次/d，联合抗感染等治疗，尿蛋白转阴，激素规律减量至30 mg、10 mg，隔天1次。其后，患儿因上呼吸道感染导致本病复发。2020年7至8月激素减量过程中，患儿均因呼吸道感染导致复发，半年内共复发2次。2020年9月肾活检病理检查提示微小病变肾病（IgM+），诊断为INS（频复发，激素依赖，微小病变），加用他克莫司1 mg，1次/12 h治疗。2020年9月16日要求加服中药预防再次复发，故前来就诊。刻下：眼睑、颜面部稍浮肿，满月脸，乏力，五心烦热，潮热盗汗，面颧潮红，胃纳可，大便可，舌红苔少脉细，尿蛋白+。此为肾阴亏虚证候，以加味六味地黄汤合封髓丹加减，滋阴补肾固摄。处方：生地黄9 g，山药12 g，茯苓30 g，芡实30 g，黄芪15 g，黄柏6 g，砂仁6 g，甘草6 g，墨旱莲9 g，赤芍9 g，白芷9 g，陈皮6 g，炒枳壳9 g。共7剂，每日1剂，早晚分服。继续口服强的松20 mg，2次/d。

2020年9月26日二诊。患儿尿蛋白阴性，无浮肿，咳嗽，痰多，鼻塞，流黄涕，胃纳可，大便偏干，咽红，舌红苔薄黄腻脉细。此为风热袭肺，肺卫不固，用六味汤加减，疏风宣肺、行气利水。处方：桔梗6 g，炒枳壳6 g，浙贝6 g，杏仁3 g，蝉衣6 g，连翘6 g，炒黄芩6 g，前胡6 g，茯苓9 g，白芷9 g，赤芍9 g，炒紫苏子9 g，陈皮6 g，玉米须30 g，炒薏苡仁20 g。共5剂，日1剂，早晚分服。5 d后患儿无咳嗽，无流涕。后患儿每月门诊定期随访，以玉屏风汤合六君子汤调治，近一年半体质增强，激素撤减，无复发。

按语：患儿足量激素诱导缓解后，规律减量时均因呼吸道感染而复发，半年内共复发2次，属INS（频复发，激素依赖，微小病变）。患儿频繁复发，激素足量诱导，其火热之性灼伤阴精，肾阴亏虚，肾精不固，从肺、脾、肾、湿、瘀五方面综合治疗，予加味六味地黄汤合封髓丹加减滋肾阴、固封髓，兼顾益气固肾、健脾化湿、活血化瘀，使蛋白尿得到有效控制。二诊患儿咳嗽，痰多，鼻塞，流黄涕，咽红，属风热袭肺，肺卫不固，从肺、风论治，疏风宣肺、行气利水。方中桔梗、枳壳，一升一降，一宣一散，使气机通畅、痰消热清；浙贝、杏仁、炒紫苏子宣降肺气；风药蝉衣质轻，风能胜湿；玉米须、炒薏苡仁甘平淡渗；配伍陈皮、枳壳等行气化湿。患儿复发的诱因是呼吸道感染，故本案中医治疗的重点是防治呼吸道感染。在辨证论治的基础上，以玉屏风汤合六君子汤加减调治，增强体质，防其复发，使激素顺利撤减。

4 结语

肺、脾、肾三脏本虚是儿童INS发病的基础，而风邪、水湿、湿热、瘀血等标证常使病情反复。不同诱因、不同疾病阶段（急性期或缓解期等），儿童INS的中医病机往往不同，使证候错综复杂，故临证治疗儿童INS必须谨守“虚、风、湿、瘀”的基本病机。急性外感期治疗以祛邪为先，用“麻黄汤”“银翘散”“六味汤”等方治疗，注重风药的应用；临床缓解期重在补肾固摄，用“健脾丸”“三仁汤”“加味六味地黄汤”等方治疗，祛湿、活血、祛瘀贯穿始终；预防复发重在益肺健脾，用“玉屏风”“六君子汤”等方治疗。扶正祛邪治疗儿童INS并行不悖，相得益彰。益肺健脾、补肾固摄以控制蛋白尿，缓解病情进展；扶助正气，有利于祛除风邪、清散湿热、祛瘀生新；疏风宣肺、清热利湿、行气化湿、活血祛瘀使水利气行，减少复发，有助于激素和免疫抑制剂顺利撤减。本文为中医临床治疗儿童INS、改善患儿长期预后提供了中医思路与方法，有较好的指导价值。