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傅晓骏教授论治女性复发性尿路感染经验

2022-12-25曾佳雯熊荣兵傅晓骏

浙江中医药大学学报 2022年10期
关键词:三焦肾气小便

曾佳雯 熊荣兵 傅晓骏

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.金华市妇幼保健院 3.金华市中医医院

复发性尿路感染(recurrent urinary tract infection,RUTI)是指6个月内尿路感染发作在2次或2次以上,或1年内发作在3次或3次以上[1],临床上以尿频、尿急、尿痛、排尿时淋漓不尽、下腹坠胀感、持续或反复腰膝酸软、腰痛,情绪波动时或遇劳后加重为主要表现。临床研究表明,女性尿路感染的发病率明显高于男性,其中中老年女性最为常见[2],绝经后女性更易反复发作[3]。2%~10%的女性每年至少经历一次尿路感染,约27%的女性初次感染后,会在6个月内再次发作,2.7%的女性会发作3次及以上[4]。目前西医治疗女性RUTI以抗生素为主,急性发作期使用足量抗生素,非急性期予长疗程低剂量抗生素[5]。患者在治疗过程中会出现食欲不振等症状,而且抗生素使用容易造成肠道菌群紊乱,更有甚者会发生多重耐药的情况。随着中医药的不断发展,在治疗女性RUTI方面,中医辨证论治有着特有的优势,不仅能够较大程度地缓解患者的临床症状,还能够减轻长时间使用抗生素的不良反应。

傅晓骏教授系全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省中医药重点学科带头人、浙江省名中医、二级主任中医师、浙江中医药大学硕士生导师,从事肾脏疾病临床医疗、教学、科研工作40余年,擅长中医治疗肾病综合征、慢性肾小球肾炎及慢性肾衰等泌尿系统疾病,临证经验丰富。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将傅师论治女性RUTI的经验整理如下,以飨同道。

1 病因病机

女性RUTI在中医上属“淋证”中“劳淋”范畴。劳淋最早见于《华氏中藏经》,书曰:“劳淋者,小便淋漓不绝,如水之滴漏不断绝也。”[6]关于劳淋的病因病机,古代医家早有论述。就其病因而言,张介宾[7]617曰“劳淋者,劳倦即发,痛引气冲”,阐述劳倦体伤,可致劳淋。从病机上看,《医碥·淋》记载“劳淋,劳则动火,热流膀胱所致”[8],说明劳淋的病机多虚实夹杂,劳则动火生热。《医学衷中参西录》有云“劳淋之证……,皆能暗生内热,耗散真阴。阴亏热灼,熏蒸膀胱,久之成淋”[9],认为劳淋的病机为真阴亏损。《诸病源候论·淋病诸候》载“劳淋者,谓劳伤肾气,而生热成淋也”[10],说明肾气亏虚也可生淋。傅师溯源经典,踵武前贤,将劳淋病因概括为“外感”与“内伤”,认为外感湿热、饮食不节、情志失调、劳倦体虚皆可致劳淋。病机分虚实,实者多为湿热、气滞,虚则大抵以气虚、阴虚、阳虚为主,多责之肝脾肾三脏。对于劳淋久治不愈的原因,傅师结合其多年临床经验,从肝脾肾三脏论述。

1.1 肝失疏泄 肝主疏泄,即调畅气机,调节情志,调畅津液的疏布。《灵枢·经脉》有云“是主肝所生病者……遗溺,闭癃”,提出肝失疏泄,可致气机不畅,三焦不通,小便不利,出现劳淋等诸病。《临证指南医案》曰“不知情志之郁,由于隐情曲意不伸,故气之升降开阖枢机不利”[11],说明情志致病,肝郁则气机升降不利。傅师认为,肝为风木之脏,主疏泄而藏血,其气升发,喜条达而恶抑郁,肝以血为体,以气为用,体阴而用阳,女子以肝为先天,更易情志失和,郁怒伤肝,肝失疏泄,气机不畅,膀胱气滞或气郁化火,火郁下焦,循经下注膀胱,发为本病。再者,《证治汇补·郁证》中“故有病久而生郁者,亦有郁久而生病者”[12],体现了女性劳淋病久,久治未愈,情志抑郁,肝气失于疏泄,致使脏腑经络不得调达,气血津液疏布不畅,致劳淋病程缠绵,迁延反复。傅师强调,肝失疏泄,气机不畅,枢机不利为劳淋病机,当劳淋迁延不愈,久病致郁,亦使劳淋加重,情志与劳淋相互影响,形成了因病致郁、郁重病深的恶性循环。

1.2 脾失健运 脾主运化,运化谷食与水饮,将精微物质吸收转输至全身。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃……脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布”,表明脾与水液代谢、尿液的生成息息相关。《灵枢·口问》曰“中气不足,溲便为之变”,阐明脾主升举,年老体弱者,中气不足,气虚下陷,膀胱气化无力,久则成淋。傅师认为,脾乃“后天之本”,气血皆从此生,且脾为太阴之土,喜燥恶湿,若素体脾胃虚弱,中气不足,正虚体亏;或多食肥甘厚味辛辣之品,劳逸过度,损伤脾土,致使机体抗病能力减弱,招致湿热之邪侵犯,发为本病。劳淋日久,久病体虚,致各脏腑虚损,脾失健运,则水液不得运化,湿邪内生,内外湿同气相求,郁久化热,湿热伤脾土,脾虚与湿热互为因果,长此以往,劳淋迁延难愈。

1.3 肾虚不固 劳淋的病位在肾与膀胱。肾为水脏,主尿液之代谢,司膀胱之开阖;膀胱为水腑,主尿液之储存与排泄。《丹溪心法·淋》曰:“诸淋所发,皆肾虚而膀胱生热也。”[13]52若肾气充沛,则固摄有权,膀胱开阖有度,排泄正常,反之肾气亏虚,开阖失司,外感湿邪,客于膀胱,发为劳淋。傅师认为,肾虚有三,可从肾阴、肾阳、肾气方面论治。其一,真阴亏损,失于滋养,导致虚火内生,发为劳淋,疾病可进一步加重,虚火灼伤血络,在劳淋基础上出现“血淋”。其二,肾阳不足,蒸腾无力,肾脏为水火之脏,居于下焦,内寄相火,肾阴肾阳互根互用,水火相制,火不足则水害之,元阳虚不得其位,反成贼火,命门火衰,则阴火外浮,火蕴膀胱,发为劳淋。其三,肾气亏虚,摄纳无权,气不归元,小便频数,淋漓不尽,劳淋乃成。劳伤过度,耗伤正气,妊娠或产后肾气虚,下元不固,不能摄纳精微脂液,可为“膏淋”。湿热日久,耗气伤阴,损伤肾之气阴,或使用抗生素,抗生素性寒,耗伤肾阳,肾气、阴、阳虚损,劳淋难愈。

2 辨治经验

劳淋的病理性质有虚、有实,初起多以实为主,后期多见虚实夹杂之证。傅师强调,在辨证的过程中应分清虚实。劳淋初起多因外感湿热,蕴结下焦,膀胱气化不利;或肝失疏泄,气机不畅,三焦不通,小便不利,此时正气尚存,以实为主,但用药不能清利太过,以防伤正,致淋反复。当邪气未尽,正气渐伤,伤及脾肾;或年老体弱,生产过多,素体虚弱,外受邪气,则成虚实夹杂之证。所处阶段不同,治法各不相同,实以清利为主,虚则以补为主,因此劳淋辨治应审其主次缓急,兼顾标本。傅师主张分期论治,对于急性发作期,治以清热毒、利湿浊,开枢机、清三焦;对于慢性迁延期,先辨脏腑,以肾虚为主,治以养先天、填肾精,以脾虚为主,治以补后天、益中气。同时,还应调畅患者情志,防止出现因病致郁、郁重病深的恶性循环。

2.1 急性发作期 急性发作期治以开枢机、清三焦,解热毒、利湿浊。朱丹溪[13]51曰:“淋有五,皆属乎热。”傅师主张,在劳淋急性发作期时,应以清热解毒、利湿化浊为主,同时清利三焦、开郁利枢。此期以湿热、气滞为主,患者外感湿热,蕴结下焦,膀胱气化不利,症见尿频、尿急、尿痛等,治以清热解毒、利湿化浊;肝失疏泄,致气机不畅,三焦不通,小便不利,治当和解少阳、清利三焦、开郁利枢、疏达气机。傅师运用“开枢机、清三焦,解热毒、利湿浊”之法,使膀胱气化功能得以恢复,热有出路,小便得以通畅。在临床治疗中,多用自拟尿淋汤加减,组方为石韦15 g,萆薢15 g,石菖蒲10 g,金钱草30 g,车前草30 g,荜茇6 g,炒黄芩15 g,柴胡10 g。其中石韦味甘、苦,性微寒,入肺、膀胱经,上清肺热,下达膀胱而利尿,且能凉血止血通淋;萆薢利湿化浊,为治白浊之主药,与石韦共为君药。石菖蒲化浊除湿,为臣药,君臣共用,使湿浊尽除,小便自止。黄芩清利上焦,长于开郁,柴胡疏肝理气,善于泄热,二者同用,开郁利枢、疏达气机、清利湿热;车前草、金钱草清热利湿解毒,四者皆为佐助药,助君药除湿清热。荜茇功擅下气,且其性温,可制石韦、金钱草、车前草等寒凉之性,为佐制药,使诸药合用不至寒凉太过,反伤阳害气。全方共清内蕴之湿热,和畅少阳枢机,使气机升降得宜,从而调畅气机,通利小便。全方共奏清热解毒、利湿通淋之功,但也非一味利尿通淋,以免津伤阴耗,变生他证。傅师指出,用药应避免过用苦寒,以免胃败而病难痊愈。

2.2 慢性迁延期 《景岳全书·淋浊》曰:“治淋之法……凡热者宜清,涩者宜利,下陷宜升提,虚者宜补,阳气不固者宜温补命门。”[7]618又云:“中气不足,溲便为之变,即此类也。但当温补下元,使之气化,水必自清,切不可因小便黄赤,一概皆从火治。”[7]616傅师认为,慢性迁延期时应注重固本培元,即滋养先天,补肾填精;培补后天,补中益气,同时治以扶正祛邪。根据患者临床表现不同,予以补肾气、补肾阳、补肾阴、健脾胃等治疗。

2.2.1 养先天,填肾精 肾阴不足的劳淋慢性迁延期,此时尿痛症状较急性发作期减轻,多表现为尿频尿急,腰痛腰酸,头晕耳鸣,骨蒸潮热,口渴欲饮等症状。临床上,傅师以六味地黄汤加减填真阴。方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓,为君药。傅师根据舌脉和患者是否有热象等临床表现,将六味地黄汤中的地黄,分别选用生地黄或炒生地或熟地黄,生地黄性寒,可清热凉血、滋阴生津;熟地黄则性温,可补血滋阴、益精填髓;炒生地削弱生地黄寒凉之性,避免脾胃受损。山萸肉补肝肾,并能涩精,取“肝肾同源”之意;山药补脾阴,亦能固肾,共为臣药。泽泻利湿泄浊,能减熟地黄之滋腻;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运,与泽泻共泄肾浊,助真阴得复其位;丹皮清泄虚热,并制山萸肉之温涩,三药称为“三泻”,均为佐药。六味合用,三补三泻,填其真阴。傅师强调,在临床使用过程中,滋阴不可纯用阴药,应于补阴之中,佐以温阳之品,一则可以使之补而不滞,补而不腻;二则意在鼓舞肾中生发之气,以助生化之力,否则阴无阳而无以化,因此有时在方中加入桂枝,阳中求阴。若患者出现畏寒肢冷等症状,则为肾阳不足,命门火衰,在六味地黄汤基础上,加用附子扶阳助气,温补命门之火。若患者懒动喜卧,则为肾气不足,根据“少火生气”的原理,在六味地黄汤基础上加少量附子与肉桂,取其温升之性,蒸精化气,振奋肾气。傅师特别指出,在RUTI的女性患者中,一部分育龄期女性,可因长期泌尿道感染导致难以受孕。楼毅云等[14]对《黄帝内经》记载的不孕证治进行了总结,认为女性不孕多因“肾虚督损”,当治以益肾填精、温煦督阳,傅师在临床上多选用鹿角片、淫羊藿、巴戟天等补肾温阳之品,以温肾助孕。

2.2.2 补后天,益中气 脾气不足的劳淋慢性迁延期患者,多表现为排尿不尽,点滴而出,少腹坠胀,神疲乏力,少气懒言,面色无华。傅师认为,此乃脾失健运,中气亏损。脾气亏虚,中气下陷,则膀胱、尿道肌群收缩乏力,出现排尿不尽,点滴而出,少腹坠胀的症状,治宜补中益气、培补后天、升阳举陷,多用补中益气汤加减。方中黄芪补中益气、升阳固表为君;党参较之黄芪更侧重于补益脾胃,与白术、甘草甘温益气,补益脾胃为臣;陈皮调理气机,当归补血和营为佐;升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使,全方补中益气、培补后天、升阳举陷。一则使后天生化有源,脾胃气虚诸证自可痊愈;二可升提中气,恢复中焦升降之功能,使膀胱、尿道肌群恢复正常功能。当湿热毒邪较重时,予茯苓、薏苡仁等甘淡之品,以健脾助运、利湿通淋。

3 医案举例

邱某,女性,38岁,2020年3月23日初诊。主诉:反复尿频、尿急、尿痛1年余,再发3 d。患者自诉1年来反复尿频、尿急、尿痛,于当地医院就诊,诊为尿路感染,多次服用抗生素后好转,但病情反复发作,始终未愈。最近3 d再次出现尿频、尿急、尿痛,症见小便短数、淋沥不畅、灼热疼痛,尿色黄赤,小腹胀满,大便秘结,伴腰酸腰痛,舌红,苔黄腻,脉滑数。辅助检查:2020年3月9日外院查尿常规:白细胞2+,白细胞183.9/μL,白细胞(高倍视野):21/HP,细菌:21 765/μL。中医诊断:劳淋,证属湿热内蕴膀胱,治以清热解毒、利湿通淋、清利三焦、开郁利枢。予以自拟方尿淋汤加减,药用:石韦15 g,荜茇6 g,车前草30 g,金钱草30 g,柴胡10 g,酒黄芩15 g,鲜生姜5 g,制半夏9 g,萆薢15 g,石菖蒲10 g,败酱草15 g,大血藤15 g,甘草5 g。共7剂,日1剂,水煎,早晚分服。

3月30日二诊。药后尿频、尿急、灼热疼痛症状减轻,舌红,苔薄,脉滑。药用:石韦15 g,荜茇6 g,车前草30 g,金钱草30 g,柴胡10 g,酒黄芩15 g,鲜生姜5 g,制半夏9 g,萆薢15 g,石菖蒲10 g,大血藤15 g,甘草5 g,升麻5 g,杠板归15 g。共7剂,日1剂,水煎,早晚分服。

4月8日三诊。尿频尿急症状明显缓解,尿常规正常。

按:患者淋证已反复一年余,此次再发3 d,临床表现尿频、尿急、尿痛,伴腰酸腰痛,符合RUTI的临床表现。女性RUTI,属于中医劳淋的范畴,应先审证候之虚实,再加以分期,通过虚实辨证,了解病体的邪正盛衰,辨别疾病的性质,以指导处方用药。患者为年轻女性,且临床症见小便短数、淋沥不畅、灼热疼痛,尿色黄赤,小腹胀满,大便秘结,伴腰酸腰痛。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,则小便短数、灼热疼痛;肝失疏泄,气机不畅,三焦不通,则小便淋沥不畅,小腹胀满,故以实证为主。首诊辨为劳淋急性发作期,治以清热解毒、利湿通淋,清利三焦、开郁利枢,方用尿淋汤加减。小腹胀满,气机不畅,故配伍生姜、半夏,以调理气机;败酱草、大血藤清热利湿。二诊症状减轻,故去败酱草,改用杠板归。气之运行以顺为贵,以郁为失,壅滞不通或通而不畅,郁结不散,怫郁于内,则升降失常,出入失用,气机郁遏不达。阳气宣发不得,郁滞之气在体内氤氲,冲和之性失司,聚集生热,则郁而化火,此谓“气有余便是火”。加用升麻,其性升散,功善升举,可使邪从外解,又善引脾胃,使清阳之气上升。药证相符,效不更方,三诊以巩固治疗,防止病情反复。

4 结语

女性RUTI,中医归为“劳淋”范畴,其病因病机复杂,且迁延难愈。傅师从肝脾肾三脏论述发病的机制与迁延难愈的原因,认为肝失疏泄、脾失健运或肾虚不固均可致劳淋,并易使劳淋迁延难愈。在临床辨治上,因劳淋初起多以实为主,后期多见虚实夹杂之证,傅师在临床上尤其重视审察证候之虚实,通过虚实辨证,了解病体的邪正盛衰,并进行分期辨治,分为急性发作期和慢性迁延期。对于急性发作期,治以清热毒、利湿浊,开枢机、清三焦。对于慢性迁延期,先辨脏腑,以肾虚为主,治以养先天、填肾精;以脾虚为主,治以补后天、益中气。对于久病的患者,还需调畅情志,防止出现因病致郁、郁重病深的恶性循环。用药方面,急性发作期,选用自拟方尿淋汤;在慢性迁延期,肾虚为主选用六味地黄汤加减,脾虚为主选用补中益气汤加减。对于病情复杂的女性RUTI,临证应心有定见,有方有守,积量变到质变,不可朝更夕改。劳淋治愈后,仍需嘱咐患者调畅情志,饮食得当,避免房劳过度,注意会阴部卫生,防止劳淋复发。傅师分期论治女性RUTI,选方用药精巧,学术特色鲜明,为女性RUTI的中医治疗提供了新思路,其经验值得学习与借鉴。

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