傅晓骏教授论治女性复发性尿路感染经验

曾佳雯 熊荣兵 傅晓骏

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.金华市妇幼保健院 3.金华市中医医院

复发性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）是指6个月内尿路感染发作在2次或2次以上，或1年内发作在3次或3次以上[1]，临床上以尿频、尿急、尿痛、排尿时淋漓不尽、下腹坠胀感、持续或反复腰膝酸软、腰痛，情绪波动时或遇劳后加重为主要表现。临床研究表明，女性尿路感染的发病率明显高于男性，其中中老年女性最为常见[2]，绝经后女性更易反复发作[3]。2%～10%的女性每年至少经历一次尿路感染，约27%的女性初次感染后，会在6个月内再次发作，2.7%的女性会发作3次及以上[4]。目前西医治疗女性RUTI以抗生素为主，急性发作期使用足量抗生素，非急性期予长疗程低剂量抗生素[5]。患者在治疗过程中会出现食欲不振等症状，而且抗生素使用容易造成肠道菌群紊乱，更有甚者会发生多重耐药的情况。随着中医药的不断发展，在治疗女性RUTI方面，中医辨证论治有着特有的优势，不仅能够较大程度地缓解患者的临床症状，还能够减轻长时间使用抗生素的不良反应。

傅晓骏教授系全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省中医药重点学科带头人、浙江省名中医、二级主任中医师、浙江中医药大学硕士生导师，从事肾脏疾病临床医疗、教学、科研工作40余年，擅长中医治疗肾病综合征、慢性肾小球肾炎及慢性肾衰等泌尿系统疾病，临证经验丰富。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将傅师论治女性RUTI的经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

女性RUTI在中医上属“淋证”中“劳淋”范畴。劳淋最早见于《华氏中藏经》，书曰：“劳淋者，小便淋漓不绝，如水之滴漏不断绝也。”[6]关于劳淋的病因病机，古代医家早有论述。就其病因而言，张介宾[7]617曰“劳淋者，劳倦即发，痛引气冲”，阐述劳倦体伤，可致劳淋。从病机上看，《医碥·淋》记载“劳淋，劳则动火，热流膀胱所致”[8]，说明劳淋的病机多虚实夹杂，劳则动火生热。《医学衷中参西录》有云“劳淋之证……，皆能暗生内热，耗散真阴。阴亏热灼，熏蒸膀胱，久之成淋”[9]，认为劳淋的病机为真阴亏损。《诸病源候论·淋病诸候》载“劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也”[10]，说明肾气亏虚也可生淋。傅师溯源经典，踵武前贤，将劳淋病因概括为“外感”与“内伤”，认为外感湿热、饮食不节、情志失调、劳倦体虚皆可致劳淋。病机分虚实，实者多为湿热、气滞，虚则大抵以气虚、阴虚、阳虚为主，多责之肝脾肾三脏。对于劳淋久治不愈的原因，傅师结合其多年临床经验，从肝脾肾三脏论述。

1.1 肝失疏泄 肝主疏泄，即调畅气机，调节情志，调畅津液的疏布。《灵枢·经脉》有云“是主肝所生病者……遗溺，闭癃”，提出肝失疏泄，可致气机不畅，三焦不通，小便不利，出现劳淋等诸病。《临证指南医案》曰“不知情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利”[11]，说明情志致病，肝郁则气机升降不利。傅师认为，肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，女子以肝为先天，更易情志失和，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机不畅，膀胱气滞或气郁化火，火郁下焦，循经下注膀胱，发为本病。再者，《证治汇补·郁证》中“故有病久而生郁者，亦有郁久而生病者”[12]，体现了女性劳淋病久，久治未愈，情志抑郁，肝气失于疏泄，致使脏腑经络不得调达，气血津液疏布不畅，致劳淋病程缠绵，迁延反复。傅师强调，肝失疏泄，气机不畅，枢机不利为劳淋病机，当劳淋迁延不愈，久病致郁，亦使劳淋加重，情志与劳淋相互影响，形成了因病致郁、郁重病深的恶性循环。

1.2 脾失健运 脾主运化，运化谷食与水饮，将精微物质吸收转输至全身。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃……脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”，表明脾与水液代谢、尿液的生成息息相关。《灵枢·口问》曰“中气不足，溲便为之变”，阐明脾主升举，年老体弱者，中气不足，气虚下陷，膀胱气化无力，久则成淋。傅师认为，脾乃“后天之本”，气血皆从此生，且脾为太阴之土，喜燥恶湿，若素体脾胃虚弱，中气不足，正虚体亏；或多食肥甘厚味辛辣之品，劳逸过度，损伤脾土，致使机体抗病能力减弱，招致湿热之邪侵犯，发为本病。劳淋日久，久病体虚，致各脏腑虚损，脾失健运，则水液不得运化，湿邪内生，内外湿同气相求，郁久化热，湿热伤脾土，脾虚与湿热互为因果，长此以往，劳淋迁延难愈。

1.3 肾虚不固 劳淋的病位在肾与膀胱。肾为水脏，主尿液之代谢，司膀胱之开阖；膀胱为水腑，主尿液之储存与排泄。《丹溪心法·淋》曰：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。”[13]52若肾气充沛，则固摄有权，膀胱开阖有度，排泄正常，反之肾气亏虚，开阖失司，外感湿邪，客于膀胱，发为劳淋。傅师认为，肾虚有三，可从肾阴、肾阳、肾气方面论治。其一，真阴亏损，失于滋养，导致虚火内生，发为劳淋，疾病可进一步加重，虚火灼伤血络，在劳淋基础上出现“血淋”。其二，肾阳不足，蒸腾无力，肾脏为水火之脏，居于下焦，内寄相火，肾阴肾阳互根互用，水火相制，火不足则水害之，元阳虚不得其位，反成贼火，命门火衰，则阴火外浮，火蕴膀胱，发为劳淋。其三，肾气亏虚，摄纳无权，气不归元，小便频数，淋漓不尽，劳淋乃成。劳伤过度，耗伤正气，妊娠或产后肾气虚，下元不固，不能摄纳精微脂液，可为“膏淋”。湿热日久，耗气伤阴，损伤肾之气阴，或使用抗生素，抗生素性寒，耗伤肾阳，肾气、阴、阳虚损，劳淋难愈。

2 辨治经验

劳淋的病理性质有虚、有实，初起多以实为主，后期多见虚实夹杂之证。傅师强调，在辨证的过程中应分清虚实。劳淋初起多因外感湿热，蕴结下焦，膀胱气化不利；或肝失疏泄，气机不畅，三焦不通，小便不利，此时正气尚存，以实为主，但用药不能清利太过，以防伤正，致淋反复。当邪气未尽，正气渐伤，伤及脾肾；或年老体弱，生产过多，素体虚弱，外受邪气，则成虚实夹杂之证。所处阶段不同，治法各不相同，实以清利为主，虚则以补为主，因此劳淋辨治应审其主次缓急，兼顾标本。傅师主张分期论治，对于急性发作期，治以清热毒、利湿浊，开枢机、清三焦；对于慢性迁延期，先辨脏腑，以肾虚为主，治以养先天、填肾精，以脾虚为主，治以补后天、益中气。同时，还应调畅患者情志，防止出现因病致郁、郁重病深的恶性循环。

2.1 急性发作期 急性发作期治以开枢机、清三焦，解热毒、利湿浊。朱丹溪[13]51曰：“淋有五，皆属乎热。”傅师主张，在劳淋急性发作期时，应以清热解毒、利湿化浊为主，同时清利三焦、开郁利枢。此期以湿热、气滞为主，患者外感湿热，蕴结下焦，膀胱气化不利，症见尿频、尿急、尿痛等，治以清热解毒、利湿化浊；肝失疏泄，致气机不畅，三焦不通，小便不利，治当和解少阳、清利三焦、开郁利枢、疏达气机。傅师运用“开枢机、清三焦，解热毒、利湿浊”之法，使膀胱气化功能得以恢复，热有出路，小便得以通畅。在临床治疗中，多用自拟尿淋汤加减，组方为石韦15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，金钱草30 g，车前草30 g，荜茇6 g，炒黄芩15 g，柴胡10 g。其中石韦味甘、苦，性微寒，入肺、膀胱经，上清肺热，下达膀胱而利尿，且能凉血止血通淋；萆薢利湿化浊，为治白浊之主药，与石韦共为君药。石菖蒲化浊除湿，为臣药，君臣共用，使湿浊尽除，小便自止。黄芩清利上焦，长于开郁，柴胡疏肝理气，善于泄热，二者同用，开郁利枢、疏达气机、清利湿热；车前草、金钱草清热利湿解毒，四者皆为佐助药，助君药除湿清热。荜茇功擅下气，且其性温，可制石韦、金钱草、车前草等寒凉之性，为佐制药，使诸药合用不至寒凉太过，反伤阳害气。全方共清内蕴之湿热，和畅少阳枢机，使气机升降得宜，从而调畅气机，通利小便。全方共奏清热解毒、利湿通淋之功，但也非一味利尿通淋，以免津伤阴耗，变生他证。傅师指出，用药应避免过用苦寒，以免胃败而病难痊愈。

2.2 慢性迁延期 《景岳全书·淋浊》曰：“治淋之法……凡热者宜清，涩者宜利，下陷宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”[7]618又云：“中气不足，溲便为之变，即此类也。但当温补下元，使之气化，水必自清，切不可因小便黄赤，一概皆从火治。”[7]616傅师认为，慢性迁延期时应注重固本培元，即滋养先天，补肾填精；培补后天，补中益气，同时治以扶正祛邪。根据患者临床表现不同，予以补肾气、补肾阳、补肾阴、健脾胃等治疗。

2.2.1 养先天，填肾精 肾阴不足的劳淋慢性迁延期，此时尿痛症状较急性发作期减轻，多表现为尿频尿急，腰痛腰酸，头晕耳鸣，骨蒸潮热，口渴欲饮等症状。临床上，傅师以六味地黄汤加减填真阴。方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓，为君药。傅师根据舌脉和患者是否有热象等临床表现，将六味地黄汤中的地黄，分别选用生地黄或炒生地或熟地黄，生地黄性寒，可清热凉血、滋阴生津；熟地黄则性温，可补血滋阴、益精填髓；炒生地削弱生地黄寒凉之性，避免脾胃受损。山萸肉补肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补脾阴，亦能固肾，共为臣药。泽泻利湿泄浊，能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩，三药称为“三泻”，均为佐药。六味合用，三补三泻，填其真阴。傅师强调，在临床使用过程中，滋阴不可纯用阴药，应于补阴之中，佐以温阳之品，一则可以使之补而不滞，补而不腻；二则意在鼓舞肾中生发之气，以助生化之力，否则阴无阳而无以化，因此有时在方中加入桂枝，阳中求阴。若患者出现畏寒肢冷等症状，则为肾阳不足，命门火衰，在六味地黄汤基础上，加用附子扶阳助气，温补命门之火。若患者懒动喜卧，则为肾气不足，根据“少火生气”的原理，在六味地黄汤基础上加少量附子与肉桂，取其温升之性，蒸精化气，振奋肾气。傅师特别指出，在RUTI的女性患者中，一部分育龄期女性，可因长期泌尿道感染导致难以受孕。楼毅云等[14]对《黄帝内经》记载的不孕证治进行了总结，认为女性不孕多因“肾虚督损”，当治以益肾填精、温煦督阳，傅师在临床上多选用鹿角片、淫羊藿、巴戟天等补肾温阳之品，以温肾助孕。

2.2.2 补后天，益中气 脾气不足的劳淋慢性迁延期患者，多表现为排尿不尽，点滴而出，少腹坠胀，神疲乏力，少气懒言，面色无华。傅师认为，此乃脾失健运，中气亏损。脾气亏虚，中气下陷，则膀胱、尿道肌群收缩乏力，出现排尿不尽，点滴而出，少腹坠胀的症状，治宜补中益气、培补后天、升阳举陷，多用补中益气汤加减。方中黄芪补中益气、升阳固表为君；党参较之黄芪更侧重于补益脾胃，与白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使，全方补中益气、培补后天、升阳举陷。一则使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；二可升提中气，恢复中焦升降之功能，使膀胱、尿道肌群恢复正常功能。当湿热毒邪较重时，予茯苓、薏苡仁等甘淡之品，以健脾助运、利湿通淋。

3 医案举例

邱某，女性，38岁，2020年3月23日初诊。主诉：反复尿频、尿急、尿痛1年余，再发3 d。患者自诉1年来反复尿频、尿急、尿痛，于当地医院就诊，诊为尿路感染，多次服用抗生素后好转，但病情反复发作，始终未愈。最近3 d再次出现尿频、尿急、尿痛，症见小便短数、淋沥不畅、灼热疼痛，尿色黄赤，小腹胀满，大便秘结，伴腰酸腰痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：2020年3月9日外院查尿常规：白细胞2+，白细胞183.9/μL，白细胞（高倍视野）：21/HP，细菌：21 765/μL。中医诊断：劳淋，证属湿热内蕴膀胱，治以清热解毒、利湿通淋、清利三焦、开郁利枢。予以自拟方尿淋汤加减，药用：石韦15 g，荜茇6 g，车前草30 g，金钱草30 g，柴胡10 g，酒黄芩15 g，鲜生姜5 g，制半夏9 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，败酱草15 g，大血藤15 g，甘草5 g。共7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

3月30日二诊。药后尿频、尿急、灼热疼痛症状减轻，舌红，苔薄，脉滑。药用：石韦15 g，荜茇6 g，车前草30 g，金钱草30 g，柴胡10 g，酒黄芩15 g，鲜生姜5 g，制半夏9 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，大血藤15 g，甘草5 g，升麻5 g，杠板归15 g。共7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

4月8日三诊。尿频尿急症状明显缓解，尿常规正常。

按：患者淋证已反复一年余，此次再发3 d，临床表现尿频、尿急、尿痛，伴腰酸腰痛，符合RUTI的临床表现。女性RUTI，属于中医劳淋的范畴，应先审证候之虚实，再加以分期，通过虚实辨证，了解病体的邪正盛衰，辨别疾病的性质，以指导处方用药。患者为年轻女性，且临床症见小便短数、淋沥不畅、灼热疼痛，尿色黄赤，小腹胀满，大便秘结，伴腰酸腰痛。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，则小便短数、灼热疼痛；肝失疏泄，气机不畅，三焦不通，则小便淋沥不畅，小腹胀满，故以实证为主。首诊辨为劳淋急性发作期，治以清热解毒、利湿通淋，清利三焦、开郁利枢，方用尿淋汤加减。小腹胀满，气机不畅，故配伍生姜、半夏，以调理气机；败酱草、大血藤清热利湿。二诊症状减轻，故去败酱草，改用杠板归。气之运行以顺为贵，以郁为失，壅滞不通或通而不畅，郁结不散，怫郁于内，则升降失常，出入失用，气机郁遏不达。阳气宣发不得，郁滞之气在体内氤氲，冲和之性失司，聚集生热，则郁而化火，此谓“气有余便是火”。加用升麻，其性升散，功善升举，可使邪从外解，又善引脾胃，使清阳之气上升。药证相符，效不更方，三诊以巩固治疗，防止病情反复。

4 结语

女性RUTI，中医归为“劳淋”范畴，其病因病机复杂，且迁延难愈。傅师从肝脾肾三脏论述发病的机制与迁延难愈的原因，认为肝失疏泄、脾失健运或肾虚不固均可致劳淋，并易使劳淋迁延难愈。在临床辨治上，因劳淋初起多以实为主，后期多见虚实夹杂之证，傅师在临床上尤其重视审察证候之虚实，通过虚实辨证，了解病体的邪正盛衰，并进行分期辨治，分为急性发作期和慢性迁延期。对于急性发作期，治以清热毒、利湿浊，开枢机、清三焦。对于慢性迁延期，先辨脏腑，以肾虚为主，治以养先天、填肾精；以脾虚为主，治以补后天、益中气。对于久病的患者，还需调畅情志，防止出现因病致郁、郁重病深的恶性循环。用药方面，急性发作期，选用自拟方尿淋汤；在慢性迁延期，肾虚为主选用六味地黄汤加减，脾虚为主选用补中益气汤加减。对于病情复杂的女性RUTI，临证应心有定见，有方有守，积量变到质变，不可朝更夕改。劳淋治愈后，仍需嘱咐患者调畅情志，饮食得当，避免房劳过度，注意会阴部卫生，防止劳淋复发。傅师分期论治女性RUTI，选方用药精巧，学术特色鲜明，为女性RUTI的中医治疗提供了新思路，其经验值得学习与借鉴。