王堉诊治食积特点浅析

张诗晓 王培屹 张晓虹 孙杰

1.广州中医药大学第一临床医学院 广州 510405 2.广州中医药大学第一附属医院

王堉，晚清人士，字蓉塘，号润园，山西介休县人，幼攻举子业，因母病后始自学医书[1]，不拘一家之说，博采众长，医学天赋逐渐显露，脉诊尤为出色。王堉无意留名于岐黄，晚年著《醉花窗医案》亦为聊以消遣。《醉花窗医案》年代距今较近，文字晓畅，包括7篇医论，105则医案，其中有关食积的医案13则。笔者观王堉诊治食积颇有特色，现略作探讨，总结如下。

1 脉证结合，以别他病

《醉花窗医案》中所有医案均未记录患者舌像，脉证结合，是王堉鉴别诊断的重要方法，又以脉诊尤为重要[2]，也体现了其脉诊之精通。正如王堉[3]82云：“吾尝谓诊脉，须合三部十二脏腑，参考而斟酌之，方有定见。”

1.1 食积与伤寒 食积的基本病机为饮食停积胃肠，气滞不行，脾胃运化失常，升降失调，故患者有伤食史，又出现呕恶、嗳气酸腐、纳差、腹胀腹痛、大便不通或泄泻等典型食积症状时，不难诊断为食积。但食积亦可出现恶寒发热、头痛脉数等类似伤寒的症状，其病机为食积气滞，郁而化热，故见发热头痛；热邪内伏，阳气被阻，不能透达于表，故见恶寒。伤寒与食积恶寒发热之机制迥异，前者为外感所致，后者为内伤所致，故食积又被作为类伤寒证，与正伤寒有所鉴别。

《诸病源候论·卒食病似伤寒候》载“此由脾胃有伏热，因食不消，所以发热，状似伤寒，但言身不疼痛为异也”[4]，已注意到与伤寒之“或已发热，或未发热，必恶寒体痛”相鉴别。宋代朱肱[5]的《活人书》卷七，对类伤寒证进行了论述，载：“此一卷论痰证、食积、虚烦、脚气，与伤寒相似，实非伤寒也……头疼脉数，发热恶寒，而身不痛，左手脉平和，此名食积也。伤食亦令人头疼脉数发热，但验左手人迎脉平和，身不疼痛者是也。《甲乙经》云：人迎紧盛伤于寒，气口紧盛伤于食。左手关前一分者，人迎之位也。右手关前一分者，气口之位也。盖人迎主外，气口主中，以此别之。伤食之证，由脾胃伏热，因食不消，发热似伤寒，却身不疼痛，此为异耳。”《证治汇补》载：“伤食恶寒，由饮食过度，宿食内停，或食冷物所致，脉必沉滑，恶心头痛，饱闷咽酸，宜从消导，食化而寒自已。”[6]食积可见发热恶寒、头痛脉数，但无寒邪束表，故无身疼痛；病位在脾胃，故左脉平和而右脉紧盛，脉不浮；且有腹痛腹泻、呕恶等脾胃症状，可与伤寒鉴别；此外，伤寒薄白苔，食积腐腻苔，亦可资鉴别。

《醉花窗医案》中有关食积医案13则，其中3则医者将食积误诊为伤寒，可见当时医者鉴别食积和伤寒有一定困难。

“一商人，豪于饮，而食量亦复兼人。夏月多食生冷，遂致停滞，头痛发热，腹胀神昏。他医以为感冒，以风药散之，不效。乃迎堉视。其右关坚大，右尺弦缓，并无浮象。堉乃曰，此饮食伤胃也，必见食作呕逆。此类伤寒中五症之一，视为外感，失之远矣。”[3]25-26

“一妇人，以为感冒，但觉憎寒发热，肢体沉困，前医用柴胡四物汤，一服而腹作痛，无止时矣。堉诊之则余脉俱平，惟右关颇实而滞。告曰，此非外感，仍是食为气滞，故中脘不通。”[3]108

“一孩童忽患痛，浑身发热，见食作吐，汗出不止，已昏昏不知人。未出天花，而以西河柳、胡荽等发之。提其腕，则脉颇弦大。问饮食，曰不食数日，且见食则吐，即粥不进矣。问二便，曰小便赤如血，大便绝无。按其腹胀甚，按胸则张口作痛状。乃告曰，此停食也。”[3]76

以上三则医案，前医均因见患者发热恶寒头痛而用风药散之，疏于食积与伤寒之鉴别，而王堉必求脉与证合。王堉描述食积之脉多为“右关独大，坚欲搏指”，右关定位为脾胃，脉实大，坚欲搏指，应为紧脉，《濒湖脉学》载“紧脉，来往有力，左右弹人手……气口紧盛伤于食”[7]。在酒肉内伤、感寒生痰案中，诊左脉平平，右脉寸关滑而泉涌，食积有痰，故见寸关滑脉，滑脉亦主痰湿、食积；若食积兼表，应双侧脉浮而右关坚大。

1.2 食积与水饮病 水谷停积中脘，湿浊内生，胃气壅滞，不能传化水气，水湿困脾，脾病不能制水，可发为水肿。水饮阻遏胃脘，胃气上逆，中焦运化水液失调，可出现心下痞满、食后即吐，甚则饮水即吐和腹泻等症状，又与食积类似，故二者有时不易鉴别。

在水积吐食案中，患者以“吐食”为主症，诊脉见“右关弦甚，余各平平”，食积多为紧盛之脉，水饮证多为弦脉，紧脉与弦脉又为相类脉，故脉症与食积甚似，追问患者却有小便不利、好饮水、胸膈闷滞等水停之症，王堉顿悟，此为水积，以五苓散治之。在胃中积滞、四肢肿胀案中，患者胸膈满闷，饮食不进，手足肿胀，小便不利，前医用利水药及肾气丸均不效，王堉诊其六脉坚实，右关硬欲搏指，乃告曰：“此饮食伤胃，有余病也。平日多食厚味，积滞胃中，胃主四肢……胃气滞，则四肢胀。况胃气既滞，杯勺茶汤皆能停积，虽见小便不利，其实非水能泛滥发为水肿，徒利水，必不效。……但令胃气通，则积自消，肿自愈，不必专治小便，小便必无不利。”[3]73-74

1.3 食积实证似虚 胃以通降为用，食积中脘，滞而不化，故胃积则无所容受，脾滞则不能转输，脾胃不能将饮食水谷转化为水谷精微，则气血之源乏矣，故食积日久可见胸膈满闷、精神困顿、肌肉消瘦，饮食不思。在脾胃积滞，误用桂附案中，患者出现大实有羸状，医者误用补法，而病益甚，至堉诊脉，六部沉数，右关坚欲搏指，曰虚人实证也。

脾胃为气血生化之源，是人体气机升降出入之枢纽，气为血之帅，气行则血行，胃经多气多血，故脾胃健运，则气血充盛，气血运行通畅。妇人月事与气血密切相关，而食积中焦，可损伤脾胃，导致气血衰少，或气血不畅，进而导致月事不调，治疗应以消食散积为前提。食积经闭案中：“妇人面黄肌瘦，月事不至，至或淡少，久而腹痛增胀。众医皆以为虚，而补之不应，半年腹大如鼓，胃中按之有坚块，见食辄吐，渐至不起，诊其六脉坚大而迟，知为寒凝食积，盖虚人实症也。乃以五积散温胃散结，又以香砂平胃散合乌药散并用之，妇下秽物，腹膈顿舒。邻人诧曰：病属经闭，治当行血，何用消食之剂？告曰：气为寒食凝滞，故血亦不行，非血本亏也。若用四物等类血药多凉性，转于胃气有碍而愈不行。今以祛寒消食之品投之，气温则行，食消则通。气行而通，血不通者，未之有也。”[3]67-68

2 运动疗法，行气导滞

将运动作为治疗手段最早见于《吕氏春秋·古乐》，“昔陶唐氏之始，阴多滞伏而湛积，水道雍塞，不行其原，民气郁阏而滞著，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之”[8]，指出舞蹈可治疗气郁血瘀湿滞导致的筋骨不利，原理是通过运动可以生发阳气，促进气血运行[9]。《素问·调经论》载“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，《张氏医通》载“微动四极者，运动四肢也，温则水气易行”[10]，故动则生阳，可温通经脉，宣导气机，使气血流畅，则无病矣。

王堉亦善用运动疗法治疗饱食饮冷出现急性腹痛的患者，通过运动刺激中焦，振奋阳气，促进脾胃运化，逐邪外出，不药而愈。

“一庖人，以奔走枵饿之腹，骤得饱餐，啖饮兼数人之量。又常饮凉水，一日忽患腹痛，少食辄吐，大便闭，汗出如雨，呼号辗转，堉曰：此饱食伤胃，兼冷水凝结，大便通，则愈矣，先取十桶水，置两缸倾倒之，必足三十度，然后可。庖人乃取水如命倾倒之，未至二十度，腹中漉漉鸣，汗津欲滴，急如厕，洞下之，坦然睡去，稍醒则腹虚体轻，不痛不呕，求饮食矣。又告之曰，后须少食，不然将复痛。堉曰：余命取水倾倒，则俯仰屈伸，脾胃自开，药用平胃散合承气汤，未尝不可，但药可通其肠胃，不如令其运动，皮骨具开，较药更速也。”[3]20-21。

华佗论述五禽戏时指出：“动摇则谷气消，血脉流通，病不得生。”[11]俯仰屈伸的打水动作类似五禽戏中之熊戏的加强版，熊戏健脾，以腰为轴运转，向上提水时，充分伸展腰腹，向下倾倒时，含胸收腹，可以挤压脾胃、肠道等中焦区域的内脏器官，对消化器官进行体内按摩，使中焦气血通畅，刺激大肠传导糟粕[12]；全身活动又调动人体阳气，温开脾胃冷凝，有散寒除湿、行气导滞之效，起到与平胃散合承气汤相同的效果。

运动疗法还见于食积腹痛案中，“食后须行百步多，手摩脐腹食消磨”，本用于指导养生，而王堉嘱患者在田野中往返疾行数百步，可促进胃肠蠕动，起承气汤之药效，有治疗作用。在霍乱吐泻案中，患者小便不利，王堉嘱其家人循腹极力推下，借助外力使溺下数碗，而痛少止矣。

3 善用成方，邪有出路

善用成方是《醉花窗医案》的又一特点，王堉[3]74言：“余治病未尝私自立方，所开皆古人成方，又不敢妄为增减。”这也说明了王堉对成方的用药指征把握精到，运用得心应手。食积有痰，用二陈汤燥湿化痰，加山楂、麦芽、神曲消食；食积兼表，用藿香正气散，《丹台玉案·食积》载“头痛身亦痛者，谓之夹食伤寒……如表症多，藿香正气散”[13]；食积致痢，用《丹溪心法》中加味平胃散，即平胃散加麦芽、神曲，治吞酸或宿食不化；气郁食滞，用越鞠丸合平胃散理气解郁消食；食积有热，用平胃散加黄芩、黄连；寒凝食积，用五积散；饱食饮冷后急性腹胀痛、大便不通，用平胃散合承气汤加麦芽、槟榔；脾虚食滞，用六君子汤、资生健脾丸；小儿乳积，用白玉饼方；酒积，用葛花解酲汤；病后调养，多用香砂六君子丸。

可以看出，王堉治疗食积多用平胃散为底方进行加减，平胃散由苍术、厚朴、橘红、炙甘草组成，《玉楸药解》载“苍术走而不守，善行……偏入己土，消谷之力旺，己土健则清升而浊降”[14]，《本草经疏辑要》载“厚朴气味辛温，性复大热，其功长于泻结散满，温暖脾胃。一切饮食停积，气壅暴胀……诚为要药”[15]，《本草汇言》载“橘皮理气散寒，宽中行滞，健运肠胃，畅利脏腑……食积痰涎，气之滞也……橘皮统能治之……平胃用之以消食去湿”[16]。张介宾[17]认为平胃散“性味从辛从燥从苦，而能消能散，惟有滞有湿有积者宜之”。费伯雄[18]认为“人非脾胃无以养生，饮食不节，病即随之……平胃散乃治脾胃之圣剂……为消导之首方”。可见平胃散有消食化积、燥湿健脾、理气导滞之效，水谷积滞脾胃，易成痰湿，阻滞气机，用之颇为契合。王堉还喜用麦芽、槟榔，因食积阻滞气机，而麦芽不仅消食，其升发之性亦能疏肝理气；槟榔辛散苦泄，入胃肠经，善行胃肠之气，燥湿破结、消积导滞之力强。用此燥湿行气、化痰消食之剂，未用泻下之药，却能达到泻下之效，患者服药后常常“解下秽物极多”而愈。正如王堉[3]99所说：“腹中如塞井而下石，积滞无隙……人腹如常平仓，最须年年出陈易新方好。”

提及食积，多数医者往往首先想到保和丸。保和丸出自《丹溪心法·积聚痞块》，载“保和丸治一切食积”[19]65，而《丹溪心法·伤食》中未出现保和丸，而载“伤食，恶食者，胸中有物，宜导痰补脾，用二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之”[19]46。保和丸的药物组成可分为三类，山楂、神曲、莱菔子消食化积；陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰；连翘清热散结。故平胃散和保和丸均有消积导滞、理气和中之效，而各自侧重点不同。平胃散的作用侧重于脾，药物偏温燥，燥湿运脾、行气导滞力强，尤适于过食生冷、食伤湿滞者，症见脘腹胀闷，腹痛便溏，口腻纳呆，呕恶倦怠等湿困脾土之象。太阴湿土，喜燥恶湿，得阳始运，王孟英[20]曰：“则是方也，乃调脾土之卑监，而名曰平胃者，以脾气健而升，则胃自平而降耳。”保和丸的作用侧重于胃，药物相对平和，以消散有形之积块为主，尤适于食滞胃脘证，症见胃脘胀痛拒按、厌食、嗳腐吞酸、大便酸腐臭秽等。

4 结语

随着饮食日益丰富，现代人饮食不规律、暴饮暴食、肥甘厚腻者众，易引起各种急、慢性病，消食导滞亦应受到医家重视。食积作为类伤寒证之一，除出现消化系统症状外，也可出现发热恶寒头痛等症状，容易被医家误诊为伤寒，临床上需与伤寒仔细鉴别，否则误汗仅徒伤正气，病愈甚矣。此外，食积还可出现食积肿胀、食积经闭、食积咳嗽、食积胸满、食积不寐等变证。异病同治，治病必求于本，食积变证的治疗均以治疗食积为前提，积去则病除。王堉辨食积之脉多为“右关坚而搏指”，掌握食积之脉象，脉证结合，才能更好地做出鉴别诊断。治疗方面，王堉善于运用运动疗法治疗食积饮冷导致的急性腹痛，刺激中焦，振奋阳气，行气导滞，逐邪外出，不药而愈；用药上善用成方，以平胃散为主，灵活加减，治疗食积湿滞，方中无泻药，却常常能使患者“解下秽物极多”，邪有出路而病愈。总之，王堉辨治食积有其独特之处，值得后人借鉴学习。