“意治法”初探

谢炯东 雷根平 王婷 董盛 何旭恺

1.陕西中医药大学第一临床医学院 陕西，咸阳 712000 2.陕西中医药大学附属医院

意治法记载于古籍医案中，多用以治疗奇疾，至清代陈士铎[1]217于《石室秘录》中立论详述，曰：“医者意也，因病人之意而用之一法也，因病症之意而用之又一法也，因药味之意而用之又一法也。”这是严谨而缜密的中医临证思维，其中包含了病患、病症、药物之意，从认识疾病到治疗疾病，“意”字贯穿其中，医家不可不察。意治法临床应用广泛，许多医家都有意或无意对此有部分认识和经验，但容易忽视而未形成系统，不利于临床辨治与教学。笔者通过查阅古今相关文献，对意治法的应用进行研究分析，以期能为临床辨治与教学提供一定的思路和启示。

1 “医者意也”是意治法的核心

正如刘渡舟先生所言，古人“医者意也”，这个“意”字跳出了教条的条条框框，赋予了医者的独立思考，运用思维、理论、经验以及调查研究获得资料，建立自己的“辨证观”[2]。意治法以“医者意也”为前提，离开这点意治法无从谈起，前人对此已著述良多。“医者意也”蕴含着中医学独特的思维方式，正如清代医家喻昌[3]所说：“闻之医者意也，一病当前，先以意为运量，后乃经之以法，纬之以方，内经所谓微妙在意是也。”干祖望[4]认为，“医者意也”的含义应当是当你要替人治病，第一步把你过去读过的包括经典著作在内的医药文献，好好地回忆一遍；第二步把眼前的病和固有的技术综合起来思考斟酌；第三步才作出决策，从攻从补，取温取凉来制订治疗方案。可见，一古一今，医家对“医者意也”的理解存在共通之处。

临证时面对具体问题，采用相应的具体手段就是方法，选择方法的基本原理则为方法论。“医者意也”正是中医极具特色的方法论，在病患、病症、药物之意中都有体现。每当遇到疑难诊断的问题时，医家都会自然地回归到患、症、药当中，常常从逻辑思维逐渐移向了以“医者意也”为代表的形象思维[5]。清代许宣治《怡堂散记·又病制方》曰：“医者意也。临证要会意，制方要有法，法从理生，意随时变，用古而不为古泥，是真能用古者。”[6]说明其中亦包含着理、法、方、药。中医学在漫长的发展历史中积累了大量的临床资料，形成了对疾病与人体健康的规律性认识，并逐渐将之趋于完善，“医者意也”在中医临床思维形成过程中产生了重要的影响[7]。用心思虑、深刻体会疾病，知常达变，辨证用药，具体问题具体分析，不可固守成方等，均体现了“医者意也”对临床思维形成的影响[8]。中医讲究方法论，得其门而入，方能事倍功半，窥其奥妙，意治法以“医者意也”为核心，对临床辨治与教学具有很强的指导作用。

2 意治法探析

2.1 病患之意 因病患之意而用，即临床上根据患者喜温热、喜寒凉、喜实按等所喜不同，分别投以顺应其性的药物，如喜温热者，投以温热药；喜寒凉者，投以寒凉药。顺病患之意，多为逆治，是为逆其病，不违其意而获效。观病患所喜恶之表象，而察其疾病之内在，此必源自其身体所需，所以顺从病者之意，补其不足，泻其有余。

张介宾[9]曰“宜寒宜热，宜温宜凉，当名求其属以衰去之”，表示了病患之意多以寒热温凉为主要感受。病患之意究其源，施治乃为正治，亦称为逆治。方老认为，所谓“正治法”，即疾病的治疗方法与其临床表现相反相逆，因此又称“逆治”，如治寒以热，治热以寒等[10]。《素问·至真要大论》中提到“微者逆之，甚者从之”，“正治”可解释为逆其证候性质的治法，指使用与其疾病本质相反的药物而纠其偏。“病患之意”多用于性质较单一，病情较轻浅的病证，如热者寒之，即用寒性药物来治疗热性病证。

《名医类案》载隋炀帝晚年，沉迷酒色，方士进大丹，帝服之，荡思不可制，入夏帝烦躁，数百杯而渴不止，太医承莫君锡诊后奏曰“心脉烦盛，真元大虚，多饮则大疾生焉，因进剂治之，仍乞进冰盘于前，稗日夕朝望之”[11]，此望冰解烦之术，自然是病患之意的巧妙运用。苏美玲等[12]治疗一慢性荨麻疹，患者自觉时感后背冷风吹过，恶寒恶风，寒多热少，辨为风寒客表之症，故治以辛温散寒为法，以桂枝汤合玉屏风散为主方加减，经治疗后周身疹退未再犯。《素问·至真要大论》提出“寒者热之，热者寒之”的治则，与“病患之意”高度契合，其中还概括了寒热病证及其治法。后世医家以仲景为首，在此基础上继承和创新，发展出了寒热真假、寒热位置、寒热先后、寒热转化、寒热多少等证，完善和拓展了中医基础理论。

2.2 病症之意 因病症之意而用，陈士铎喻为杯弓蛇影，其本质是详细了解患者症状，明了病机，从病机出发而给予治疗；或以言语开导劝解，舒缓情绪以解心结；或以药石口服入体，扶正祛邪以愈疾病。此由病症之意，体会病机，给予相应的治疗，自可收功，预后昭然。从病症之意而用，即是整体联系，审证明因，乃治本之法也。“证”，乃是人体疾病的一个客观反映，既有客观的规律性，也存在本身的特殊性，临床医家对其分析研究、综合归纳，得出治疗方案。疾病的证绝不是可以捏造出来的，它是生理病理的客观产物，证之于病如如影随形，应详细了解患者症状，明了病机，从病机出发而给予治疗。

朱丹溪治痰正体现了病症之意，依据临床症状表现辨别痰邪性质，如热痰，可见于喉痛；寒痰，可见于关节疼痛；惊痰，可见于癫痫抽搐；暑痰，可见于呃逆、眩晕等病；食痰，可见于疟疾等病；湿痰，可见于腹痛、泄泻；风痰，可见于眩晕；气痰，可见于胁痛[13]。凡事物显露都会有其征象，正如古书记载扁鹊见蔡桓公，扁鹊何以预知桓侯的疾病变化？唯外候诊治之而知其必然也。医家见微知著的本领，重在发于先机，察病情而知生死，皆因识证知机，侧面反映了病因病机的重要性，所以与其相关知识都应该重视，不可轻视。

因病症之意，详细了解病症，重在取证，如知晓杯弓蛇影之故而解其疑，病自能痊愈。《石室秘录》就强调人的不同，治法应当区别，是“病症之意”的重要体现，如“人久坐，则血凝筋疏，久卧则肉痪而骨缩，必使之行走于途中，攀援于岭上，使身劳而后以药治之，是为‘劳治法’”[1]135。在疑难杂症中，“意治法”常见其功。《奇症汇》中记载，石藏用在诊治一怪症曰：“……方书无此（治则），以意求之耳”[14]，在浩如烟海的医书中，记载着不少疑难杂症，医家首诊常深思无果而难以着手，但“以意求之”往往能取得成效。古籍记载，沈鲁珍治某人，中年时忽屡梦白人持刀自割其头，至流血即惊醒，自后闭目亦然，沈曰“寐而见白人者，肺虚也。古人多用独参汤，每服人参一两，一剂而愈”，服之果验[15]。古人常在实践中转换辨治思路，来解决某些个体化治疗的难题，取得了良好的临床效果。中医历经几千年的发展，笔者认为凡是在临床实践中取得良好效果的临床理论和方法，都应探究其“意”，孜孜不倦地进行探索并加以总结。

2.3 药味之意 《黄帝内经》中阐述气味配伍理论，“四气”即寒、热、温、凉，其中寒热属性不偏颇者又被称为平；“五味”即酸、苦、甘、辛、咸，后世又将“淡”归入甘味，“涩”归入酸味，合称“四气五味”，简称“气味”，也称“性味”[16]。

明清时期张景岳[17]谓：“用药之道无他也，惟在精其气味，识其阴阳。”气味间的配伍实质上是药物阴阳偏性的配伍，治病恰是运用药物阴阳气味纠偏调平的过程，气味配伍是方剂发挥疗效的基础[18]。因药味之意而用之，乃是药物配伍之法，组方遣药之妙，然药物除气味之外，其生物属性有其特有的指向性功用，是比类取象的重要体现。在此基础之上，通过长期的实践观察与反复验证，后世医家在古人的基础上加以补充和发挥，使“药味之意”的临床使用日臻完善。

张锡纯[18]《医学衷中参西录》载蜈蚣“凡气血凝聚之处，皆能开之”，并且记载医案一则，“奉天那姓幼子，生月余，周身壮热抽掣，两日之间不食乳、不啼哭，奄奄一息，待时而已，拟用前方将白虎汤减半，为其抽掣甚剧，薄荷叶、钩藤钩、蜈蚣，又加全蝎三个，煎药一盅，不分次数徐徐温灌之，历十二小时，药灌已而抽掣愈，食乳知啼哭矣；翌日，又为疏散风清热镇肝之药，一剂全愈。”尽显蜈蚣性善走窜，内开脏腑，外通经络之意[19]。现代医家吴献红等[20]治疗习惯性流产，寓“假物寄生”之意，遂加用大剂量桑寄生、菟丝子两味寄生植物，求同气相求之理，获得奇效。孙永法等[21]治疗一阳强不倒而下腹掣痛者，思地龙一物，体柔软，喜潮湿土壤，性属阴，用此象形软其阴茎，与陈氏“因药味之意而用之”暗合，配芍药甘草汤以缓其下腹掣痛，疗效极佳。崔云认为，风药不可囿于治疗内风、外风及风湿类疾病，亦体现了药味之意，正是风药“春气之生发，风性之轻扬”的特点，其能升、能行、能散，人体全身无处不至，遂能“风药疗百疾”[22]。医家借“药味之意”灵活变通应用药物方剂，为治疗今病提供了许多新的思路，故中医辨证论治的学习和运用，应重视灵活运用药味，而不能死守一方二药。

综上所述，意治三法各具有其特点，或从病患之意究其源，或从病症之意审证明因，或从药味之意组方遣药，但整个思维过程中始终不能脱离“医者意也”这个前提。一方面是医者充分掌握四诊资料，深究得病之因，发病之机，通过精思熟虑，进行分析综合，最后得出治疗法则的一种思维过程[5]；另一方面通过转换辨治思路，来解决某些个体化治疗的难题[23]。得益于以上两点，意治法可以抽象而又具体地广泛应用于临床。但现实中部分医家借意治之名夸大疗效，未经实践，不循医理，只凭主观臆测而随心施治或故弄玄虚，实属荒诞。意治法应立足于博学之上，正如《素问·示从容论篇》所言“若能览观杂学，及于比类，通合道理，……可以十全”，凭借记忆、经验、观察、判断、类推等能力诊断疾病，再借以砭石汤药纠人体之偏，治病方能获“十全”之效。临证时应知常达变，辨证用药，具体情况具体分析，不可妄自揣测，以主观臆测治之。

3 结语

意治法的核心是“医者意也”，“医者意也”正蕴含着中医学独特的思维方式。意治法通过病患之意、病症之意、药味之意来察体之所需，审证求因，组方遣药，从而达到治疗疾病的目的。医者通过经年的积累和实践，形成自身的临证经验，深刻体会疾病，制方有法，法从理生，用心思虑而变，具体问题具体分析。遇到临床难题常从逻辑思维逐渐移向了以“医者意也”为代表的形象思维，此乃临证会意，正是意治法的独特之处。意治法立足于博学之上，或从病患之意究其源，或从病症之意审证明因，或从药味之意组方遣药，医家应于生活中勤加学习，临证中细细体会，切忌随心施治或故弄玄虚，以主观臆测治之。意治法是中医治疗疑难杂症之圭臬，万万不可随意摒弃，切忌以“玄幻”“空谈”议之，将之束之高阁而不用。通过深入了解意治法，把握其应用指征，与其他治法优势互补，将能更好着眼于临床，提高临床疗效。