体外循环心脏瓣膜置换术患者术前NT-proBNP水平与围术期并发症的关系*

周倩， 邹小华， 王丰， 谌旻欢， 全静， 陈洁娟， 高鸿

(1.贵州医科大学 麻醉学院， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附院 麻醉科， 贵州 贵阳 550004)

N末端脑利钠肽(NT-proBNP)是神经激素脑钠尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)的非活性片段。BNP在心肌壁拉伸引起的衰竭心室心肌中增加，BNP水平反映不同心血管疾病的心力衰竭严重程度，并且发现它们的浓度是发病率和死亡率的独立风险标志物，甚至超过左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。 BNP和NT-proBNP由心肌细胞释放到血流中，以应对心房和心室造成的压力，越来越多的证据表明NT-proBNP是心脏手术患者心功能障碍的一个有用的、评估预后的生物标记物[1-4]。尽管目前的体外循环技术和手术技术得以提高，但是体外循环心脏手术患者围术期不良事件发生仍然较多[5-7]，目前关于NT-proBNP与围术期不良事件发生的相关研究较少，本研究分析体外循环心脏瓣膜置换术患者术前不同水平NT-proBNP与围术期不良事件发生的关系，以期为心脏手术患者围术期管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年3月—2019年5月择期在全身麻醉下行体外循环的心脏瓣膜置换术患者193例，18～65岁，体质量指数(BMI)18～24 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅳ级。根据患者术前血清NT-proBNP的水平分为正常组(≤88 ng/L，n=37)、轻度升高组(89～400 ng/L，n=40)、中度升高组(401～1 000 ng/L，n=43)及重度升高组(NT-proBNP>1 000 ng/L，n=73)。纳入标准：体外循环下行心脏瓣膜置换术的患者，患者术前相关检查完善且病历资料完整。排除标准：术前合并肝肾功能异常，有药物过敏史，患有恶性肿瘤，同时行其他心脏手术冠脉搭桥等患者，患者术前相关检查不完善或病历资料不完整。

1.2 麻醉方法

患者入室开放外周静脉通道，局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺置管，常规监测心电图(electrocardiograph，ECG)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、中心静脉压(central Venous Pressure，CVP)、呼气末二氧化碳分压 (end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、脑电双频指数(bispectral index of the brain，BIS)等参数，依次静脉推注咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵进行麻醉诱导，同时面罩辅助通气，待肌松药起效行经口气管插管；插管成功后连接麻醉机机械通气，并调整呼吸参数使PETCO2维持在35～45 mmHg。术中持续静脉泵注丙泊酚及舒芬太尼维持患者麻醉状态，并调节泵入速率使BIS值维持在40～60；间断静脉推注罗库溴铵维持肌松。术中根据患者血气结果及丙氨酸氨基转移酶(ACT)检测结果调整患者水电解质、酸碱平衡及凝血功能。所有患者带气管导管进入ICU行术后观察，若患者出现明显血流动力学波动则给予去甲肾上腺素、硝酸甘油等血管活性药物调节，如躁动则予咪达唑仑持续静脉泵入，如发生心律失常则予以相应治疗。

1.3 观察指标

记录患者术中手术时长、麻醉时长、转机时间、主动脉阻断时间、后并行时间、再灌注性室颤率、输血量、输入液体量、输入自体血量及失血量。记录患者术后ICU停留时间、住院时间以及肺部感染、心律失常等术后不良事件的发生情况，分析不同血清NT-proBNP水平患者术后并发症。术后肺部感染定义为符合下列任意1项：新发痰液性质的改变或从血液、体液及活组织切片中分离出病原体，新出现的肺部啰音或胸片显示新的浸润、实变、空洞或胸腔积液等改变[8]。术后心率失常定义为术后新近发生的心律失常。急性肾损伤定义为48 h血肌酐≥26.5 mol/L、或增长≥50%，或6 h内尿量<0.5 mL/(kg·h)[9]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

不同水平NT-proBNP与患者性别、年龄、术前肌酐、术前尿素氮及术前ALT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同NT-proBNP水平的体外循环心脏瓣膜置换术患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of the patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass at different levels of NT-proBNP

2.2 术中指标

不同水平NT-proBNP患者手术时长、麻醉时长、转机时间、主动脉阻断时间、后并行时间、术中输入液体量、输入自体血以及失血量的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与正常组比较，中度升高组和重度升高组转机时间和术中输入液体量增加，重度升高组术中失血量增加，差异有统计学意义(P<0.05)；与轻度升高组比较，中度升高组和重度升高组转机时间、主动脉阻断时间、后并行时间、术中输入液体量、术中失血量增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同NT-proBNP水平的体外循环心脏瓣膜置换术患者术中相关指标的比较Tab.2 Comparison of relevant indicators in the patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass at different levels of

2.3 术后ICU停留时间和住院时间

不同水平NT-proBNP患者术后ICU停留时间和住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与正常组比较，中度升高组及重度升高组ICU停留时间延长，重度升高组住院时间延长；与轻度升高组比较，重度升高组ICU停留时间及住院时间都延长；与中度升高组比较，重度升高组住院时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同NT-proBNP水平的体外循环心脏瓣膜置换术患者ICU停留时间和住院时间的比较Tab.3 Comparison of the lengths of ICU stay and hospital stay of the patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass at different

2.4 术后不良事件发生率及再灌注室颤发生率

不同水平NT-proBNP患者术后不良事件发生率和再灌注室颤发生率的比较，差异有统计学意义(P<0.05)；与正常组比较，中度升高组及重度升高组再灌注室颤发生率增加，术后不良事件发生率增加；与轻度升高组比较，重度升高组术后不良事件发生率增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同水平的体外循环心脏瓣膜置换术NT-proBNP患者术后不良事件发生率及灌注室颤发生率[n(%)]Tab.4 Comparison of the incidence of postoperative adverse events and the rate of reperfusion ventricular fibrillation in the patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass at different levels of NT-proBNP[n(%)]

3 讨论

体外循环心脏瓣膜置换术患者术后并发症发生率显著增加，主要包括心律失常、急性肾功能衰竭、血流动力学不稳定及肺部感染等，其可严重影响患者预后与生存率[10-13]。但目前关于其影响因素相关研究较少，因此探讨影响体外循环手术患者术后并发症的相关因素对预防该类患者术后并发症的发生具有重要的临床意义。N末端脑利钠肽(NT-proBNP)是心室肌细胞分泌的心脏激素，具有利尿和血管扩张作用，其分泌受心室血容量的影响，它可调节体内电解质动态平衡和心血管系统功能[14-16]。研究表明NT-proBNP可预测患者临床结局并作为心脏手术患者临床预后的生物标志物[17-18]。本研究发现当患者术前NT-proBNP大于400 ng/L时，可显著增加患术中再灌注性室颤发生率；且当NT-proBNP进一步增加至大于1 000 ng/L时，患者术中再灌注性室颤发生率并未随着NT-proBNP的增加而增加，故从对患者术中安全性的角度上看，我们建议将体外循环下行心脏瓣膜置换术患者术前NT-proBNP的水平控制在400 ng/L以下相对较安全。同时本研究还发现,当患者术前NT-proBNP大于401 ng/L时，可显著增加患者术后ICU停留时间，且当NT-proBNP进一步增大至大于1 001 ng/L时，患者术后ICU停留时间也进一步增加，而患者术前NT-proBNP大于1 000 ng/L时，也可显著增加患者ICU停留时间、住院时间、术后不良事件发生率。故从对缩短患者术后ICU住院时间及住院时间、降低患者术后不良事件发生率的角度上看，建议将体外循环下行心脏瓣膜置换术患者术前NT-proBNP的水平控制在1 000 ng/L以下可显著改善患者术后的临床结局，且控制在400 ng/L以下更能降低患者术后ICU停留时间。既往研究发现NT-proBNP是唯一与患者术后严重急性肾损伤和死亡率独立相关的术前生物标志物，当患者术前NT-proBNP升高，可显著增加患者术后严重急性肾损伤的发生率和死亡率[19]。同时也有研究表明当NT-proBNP大于1 001 ng/L时，可显著增加小儿心脏病患者术后严重不良事件(SAEs)的发生风险，主要表现为术后血流动力学不稳定、急性肾损伤的发生率及死亡率等[20-21]，这与本研究的研究结果相符合。推测其原因可能为较高的NT-proBNP水平可能会导致肺毛细血管楔压、左心室舒张末期容积及左心室收缩末期容积显著增加，从而引起左心室射血分数和心脏指数显著降低，增加围术期心血管不良事件的发生风险，影响患者预后[22-23]。但通过术前治疗改善心脏功能、降低NT-proBNP再行手术能否使患者获益有待进一步研究。

综上，体外循环下行心脏瓣膜置换术患者，术前NT-proBNP水平增高可导致再灌注性室颤率、术后不良事件发生率、ICU停留时间和住院时间增加。术前控制拟行体外循环下行心脏瓣膜置换术患者NT-proBNP水平或能降低患者围术期并发症，改善患者预后。