从冠脉搭桥术探讨体外循环的中医病机＊

王 侃，朱 玮，彭 勃，李俊哲，林冬群，林 宇

（1. 广东省中医院心胸外科 广州 510120；2. 广州中医药大学同等学力申请博士学位人员 广州 510006）

自神农尝百草到《黄帝内经》，从张仲景到金元四大家，由温病学派到清末民初的西方医学冲击，中医在历史的洪流中坚韧成长。然而，体外循环心内直视手术的问世超越了古代中医的认知极限。在体外循环支持下，心脏停止跳动、完成修补后仍安然无恙，其出现对中医理论中气血津液的运行、阴阳五行的转化、脏腑经络的藏输等生理病理机制提出了很大的挑战。自上世纪90年代末起，国内部分中医院逐渐成立了心胸外科专科并开展体外循环手术[1]，同时有学者开始对体外循环术后的中医病机及其治疗进行了一些探讨[2-9]。然而体外循环手术干扰因素多，手术方式及时间、心内畸形的矫治效果、麻醉及监护因素等都对之产生极大的影响，由于缺乏适当的对照组，所论述的病机仅为体外循环心脏手术后的中医病机，并非单独的体外循环中医病机。笔者前期对耳穴压丸及调脾护心方的研究表明，其对心脏术后肠屏障功能及动脉粥样硬化有改善作用[10，11]，但近期对旧数据的挖掘表明，其治疗效果在体外循环组及非体外循环组有差别。近期，对胸痹——主动脉夹层的中医证候研究发现，体外循环及非体外循环术后，其中医证候大不相同，辩证治疗的方向也大相径庭。此外，随着小切口经胸封堵术、经心尖主动脉瓣植入术等微创非体外循环手术的开展，近年来非体外循环心脏手术占比从2012年心外科手术总量的21.67%逐年上升至2018年的29.15%[12-16]，若仍以心脏外科术后的笼统病机进行治疗则易致谬误。因此，阐明体外循环的中医病机将有助于区分体外循环与非体外循环心脏手术后的中医辩证治疗。本研究通过对比体外循环及非体外循环下冠脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）后患者的中医证候，探讨体外循环的中医生理病理机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾广东省中医院2012 年2 月-2019 年12 月行CABG 术的患者255 例，剔除符合排除标准的患者113例，余142 例，以是否行体外循环为标准分为两组，其中体外循环下冠脉搭桥76例，非体外循环下冠脉搭桥66例（表1）。

1.2 纳入标准

冠心病行CABG术的患者。

1.3 排除标准

①同期行瓣膜置换术、先天性心脏病矫治术者；②延迟拔管患者（机械通气时间＞24 h者[17]）；③术后1周内死亡患者。

1.4 方法

以中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》为标准，将中医证候分为痰阻心脉、气滞心胸、心血瘀阻、寒凝心脉、心气亏虚、心阴不足、心肾阳虚7 种类型，对比体外循环CABG 组及非体外循环CABG 组患者在术后第1天、第3天及第7天的中医证型差异。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 术后第1天

术后第1 天，体外循环CABG 组患者以痰阻心脉证最多见，占组内36.8%，其次为心气亏虚（23.7%）及心血瘀阻证（18.4%），气滞心胸（9.2%）、寒凝心脉（1.3%）、心阴不足（3.9%）及心肾阳虚证（6.6%）则较为少见。非体外循环CABG 组患者以心血瘀阻证最多见，占组内30.3%，其次为气滞心胸（18.2%）证，痰阻心脉、寒凝心脉、心气亏虚、心阴不足及心肾阳虚证分别占组内13.6%、4.5%、9.1%、10.6%及13.6%。两组对比，体外循环CABG 组患者痰阻心脉及心气亏虚证较非体外循环CABG 组为多，差异具有显著性，两组心血瘀阻、心肾阳虚等证未见显著性差异（表2）。

2.2 术后第3天

术后第3 天，体外循环CABG 组患者仍以痰阻心脉证最多见，占组内32.9%，其次为心气亏虚（26.3%）及心血瘀阻证（17.1%），气滞心胸（10.5%）、寒凝心脉（0%）、心阴不足（6.6%）及心肾阳虚证（6.6%）则较为少见。非体外循环CABG 组患者以心血瘀阻证最多见，占组内24.2%，其次为痰阻心脉、气滞心胸、寒凝心脉、心气亏虚、心阴不足及心肾阳虚证分别占组内16.7%、18.2%、3.0%、10.6%、15.2%及12.1%。两组对比，术后第3 天体外循环CABG 组患者痰阻心脉证及心气亏虚证较非体外循环CABG 组为多，差异具有显著性，两组心血瘀阻、心肾阳虚等证未见显著性差异（表3）。

表1 两组患者的一般资料

表2 术后第1天中医证候比较

2.3 术后第7天

术后第7天，两组患者均以心气亏虚证最为多见，各占组内35.5%、34.8%。体外循环CABG 组患者痰阻心脉、气滞心胸、心血瘀阻、寒凝心脉、心阴不足及心肾阳虚证分别占组内22.4%、21.1%、10.5%、1.3%、5.3%及3.9%。非体外循环CABG 组患者痰阻心脉、气滞心胸、心血瘀阻、寒凝心脉、心阴不足及心肾阳虚证分别占组内19.7%、24.2%、10.6%、1.5%、6.1%及3.0%。两组患者对比，其痰阻心脉、心气亏虚等各证未见显著性差异（表4）。

3 讨论

体外循环是利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术。体外循环中人体经历血液稀释及血细胞破坏、血液与非生物介质接触引起的炎症反应、心脏停跳引起的心肌损伤、心脏复跳后的再灌注损伤等过程。研究体外循环的中医病机的困难在于缺乏合适的对照组，非体外循环下冠脉搭桥的出现为研究带来了转机，由于手术及麻醉方式与体外循环搭桥组一致，因此有助阐明体外循环的中医病机。本研究的两组患者的资料表明，两组病人术前年龄、性别、体重及基础疾病无明显差异，术中手术时间、搭桥数量及术后情况未见明显差异下，术后中医证候的对比有助于了解体外循环的中医生理病理机制。

本研究表明，体外循环组搭桥组患者术后早期以心气亏虚证及痰阻心脉证最为多见，与非体外循环搭桥组患者对比有显著性差异，说明体外循环的病机是一个虚实夹杂的过程，虚者为心气亏虚，实者为内生痰浊。体外循环中医病机可以描述如下：体外循环过程中气血的运行由体外之“气”推动，循行的血液非离经之血，实则在临时性“经脉”系统运行。然而，此“经脉”系统终非人体脉道，体外之“气”亦非人体原气，体外循环过程亦有不少有异于正常机体运行的操作，因而造成机体一系列的病理变化。首先，体外循环预充造成血液稀释，术中超滤则快速将水份排出体外，此外，早期人为的降温停跳及后期的复温复跳，均有异于正常的气血津液运行规律，此一阴一阳的人为快速转化造成机体的心气受损。体外循环由滚压泵或离心泵推动全身血液运行，然而体外之“气”乃非正常搏动性灌注，津液之运行又非循正常脉道，且血液与非生物介质的接触，导致津液运行不畅，痰浊内生。术中高钾或低钙停跳液的灌注及局部低温促使心脏“休息”，此后又人为地让心脏复跳，造成心气耗损，运化水湿不力，痰湿内蕴，闭阻心脉。因此，对于体外循环术后早期患者单纯的活血温阳治疗可能疗效欠佳，应加强益气化痰袪浊的治疗。

既往研究表明，体外循环心脏术后早期的患者以气虚、血瘀、阳虚、血虚表现为主[4,7-9,18，19]。本研究两组患者术后中医证候的对比未见血瘀、阳虚及血虚有显著性差异，表明血瘀、阳虚及血虚并非体外循环所导致的病理机制，其应归因于手术操作、麻醉药物或是基础疾病等其他原因。血虚考虑与术中、术后失血有关，体外循环预充所造成的液稀释并不会造成术后的血虚证。对于心脏术后的阳虚证，有研究表示心脏术后阳虚证与心排血量相关[18,20]，而心排血量与再血管化程度、基础心功能情况、血容量及血管活性药物使用等因素密切相联，而与体外循环关系不大，体外循环并未造成机体的阳气虚衰。非体外循环组搭桥组患者术后早期以心血瘀阻多见，与体外循环组未见显著性差异，因此，术后血瘀证可能是两者的共性。体外循环组由于心气亏虚及痰阻心脉的共同病理改变，部分掩盖了其血瘀的表现，若能以血瘀证量化标准[21]作进一步研究可得以明确。两组患者寒凝心脉证均较为少见，考虑与冠脉血运重建后脉道通利、心阳得以温煦有关，同时亦不排除与南方气候的原因相关。

表3 术后第3天中医证候比较

表4 术后第7天中医证候比较

本研究表明，两组患者术后1 周各中医证候对比无显著差异，可见体外循环对机体的影响到1 周后已逐渐减轻。术后1周两组患者均以心气亏虚为其主要表现，而心气亏虚是由开胸大手术损耗人体正气所致，并非体外循环所造成的心气亏虚，治疗上应以扶正为主。

本研究的不足之处在于：①非随机对照研究：对于冠脉搭桥而言，是否行体外循环下CABG 需取决于患者的病情，且所有拟行非体外循环CABG 的患者若术中情况有变，即中转行体外循环下CABG，体外循环完全随机化是不现实的。②符合条件的病例数较少：非体外循下CABG 鲜有合并其他手术，因此需剔除体外循环手术组内合并有其他手术的病例。同时，术后延迟拔管患者，机械通气、镇静药物等因素使得中医四诊资料的收集极为有限，因此亦需剔除延迟拔管患者。另外，1 周内死亡患者由于不能体现中医证候的演变规律，亦需除外。③中医证候分型尚需商榷：因缺乏冠心病血运重建后的中医证候分类标准，只能引用胸痹心痛的中医证候分型作为参考，对于CABG 术后患者，特别是术后1周患者，很多冠心病的症状已较术前缓解，能否以此为辩证依据值得商榷。

综上所述，体外循环并非导致血瘀、阳虚及血虚的因素，其病机是一个虚实夹杂的过程，虚者为心气亏虚，实者为内生痰浊，体外循环术后应针对以上证候进行辩证治疗。至术后1 周左右，体外循环对机体的影响逐渐减轻，此时更应关注的是其他因素引起的术后病理改变。