1例重度低钾血症致反复室颤重症患者的护理体会

万婷 谢湘梅 朱菱

【摘 要】报告1例重度低钾血症致长时间反复室颤的重症患者抢救与护理，重点介绍了及时尽早除颤、中心静脉快速安全补钾、病情观察、以及保持呼吸道通畅等治疗及护理，体会到对重度低钾血症频发室颤重症患者护理时，护士应尽早实施有效的护理治疗措施，配合抢救，提升危重症患者的护理质量。

【关键词】 低钾血症；室颤；重症护理

Key words： Hypokalemia；Ventricular fibrillation；Intensive care

【中图分类号】 R47【文献标识码】 B 【文章编号】 1672-3783（2018）04-03-161-02

低钾血症是指由于各种原因影响钾的摄入、吸收、代谢和排泄，使血清钾<3.5mmol/L所导致一系列临床表现的一种综合征[1]，一般临床经高浓度补钾后可以纠正，但患者出现重度低钾血症（血钾低于2.5mmol/L） [2]常引起反复发作的持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速及心室颤动，如抢救及治疗不及时，常危及生命。2017年8月我院呼吸重症监护室收治l例呼吸衰竭合并重度低钾血症的重症患者，现将护理体会报道如下。

一、临床资料

患者，女，83岁，因反复咳嗽咳痰，气喘10余年，加重10天于2017年8月26日入院，自诉10余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，反复发作，偶见气喘，每次发病均予输液治疗后好转，10天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰症状加重，伴有气喘。入院T：36.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg，胸部CT示：右肺中叶纤维条索状，右下叶及左舌段支气管扩张，初步诊断肺部感染，予抗炎、平喘治疗，9月2日12：55接危急值报告血钾2.69mmol/L，予生理盐水500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉补钾，分次口服10%氯化钾注射液30ml，并与氯化钾缓释片口服补钾，患者9月2日16：10突发呼之不應，大动脉搏动消失，心电图显示室颤，立即予除颤、心肺复苏及气管插管，转入呼吸重症监护室治疗，18：20血钾复查为2.39mmol/L，考虑重度低钾血症，行右侧颈内深静脉置管予以静脉补钾，遵医嘱生理盐水15ml+10%氯化钾注射液3.5g以8ml/L深静脉置管内泵入，18：30床旁心电图显示室颤，予16秒后360J非同步电除颤一次后恢复窦性心律，持续约40s后再次转为心室颤动，予12秒后360J非同步电除颤一次，肾上腺素1mg静脉注射，此后患者反复出现心室颤动2次，予反复360J非同步电复律后均能恢复窦性心律，考虑严重低钾血症造成，加快补钾速度予10ml/L泵入，胃管内10%氯化钾20ml胃管内注入，9月3日1：30复查血钾为3.60mmol/L，患者未出现室颤，继续予抗感染、升压、补钾、护胃、改善心肌缺血等治疗，于9月7日成功拔除气管插管，生命体征平稳，于9月13日出院。

二、护理

1.及时尽早电除颤 心室颤动是最为严重和致命的快速恶性心律失常之一，最有效的抢救措施是尽快实施电除颤。近几年来大量的临床经验表明，每延迟电除颤1min，其病死率将增加7%～10%[3]。本例患者于先后电除颤5次，每次均能在1min内及时判断患者发生室颤，并立即予以电除颤，电除颤注意事项：①应在电极板上涂导电糊，紧贴皮肤并施加一定压力，以减少胸部阻抗，以免放电造成患者皮肤被灼伤。②两块电极板之间的距离不能少于10 cm，以利电流更好地通过心脏。③保持患者皮肤清洁、干燥。④正确选择除颤时机，密切观察心电图及患者神志变化。在心室纤颤的两次除颤间隔期，当除颤器充电时应为患者实施胸外心脏按压，维持其基本血液循环。⑤放电时急救者和在场人员切勿接触患者。

2.中心静脉快速安全补钾 重低钾血症所致呼吸、心跳骤停抢救成功的关键是及时有效的高浓度安全补钾，本例患者多次反复心室颤4次，危及生命，需要高浓度补钾（液体内含钾浓度大于6‰即称为高浓度补钾） [4]，传统的外周静脉补钾其浓度不宜超过40mmol/L，速度不宜超过20mmol/h，很难短时间升高血钾水平，这对于恶性心律失常患者的抢救是极其不利的[5]，高浓度补钾应使用电子输液和或微量泵中心静脉输入，它推注药物具有缓慢、均匀、量微、易控制等特点[6] ，本例患者抢救过程中病情判断准确，及时建立中心静脉置管，给予高浓度静脉补钾，使抢救工作顺利进行，在补钾过程中应注意输液通路的通畅，观察有无外渗等情况，保证补钾的安全有效。本例患者在高浓度补钾过程中监测尿量属于补钾安全范围。在补钾过程中应注意以下事项：①静脉补钾速度应≤20 mmol/h，同时监测病人心脏情况、肾功能、血清钾浓度；②静脉补钾避免使用葡萄糖溶液，这是由于葡萄糖可增加胰岛素释放而使K+向细胞内转移从而加重低钾血症；③即使有严重低血钾存在的情况下，补入的钾也可能有部分被排出，故有时还需口服补钾数天或数周，方能完全纠正低钾血症。

3.加强病情观察 应密切监测患者的心率、心律、血压以及呼吸状况，密切观察心电图变化，在补钾过程中，如发现心电图u波增高、ST段下移、Q-T间期延长、T波低平或倒置，则提示有发生低钾血症的危险，应复查血清钾并增加补钾量。一旦发现心律异常，即结合临床表现并复查床边心电图，观察S-T段、T波的改变以及心率、心律的变化。如发现心率减慢、T波高耸、Q-T间期延长、QRS波增高等高钾血症征兆，应立即复查血清钾并停止泵钾。采集血标本应注意在输液肢体采取标本，以免影响血清钾值的测定，造成假性高钾血症[7] 。准确监测尿量和肾功能，记录每小时尿量，肾脏排钾的功能强而迅速，只有肾脏功能正常，尿量30～40ml/h以上，补钾是比较安全的[8] 。

4.人工气道管理 此例患者为心肺复苏后患者，建立人工气道能有效维持患者呼吸功能，应做好人工气道护理：①妥善固定气管插管，每次交接记录气管外露刻度，②保持管道通畅；③采用密闭式吸痰，吸痰时严格无菌操作；气囊充气采用最小漏气技术，定时监测气囊压力，保持气囊压压力<18.5mmHg；⑤采取呼吸机自带湿化装置，湿化温度控制在35-37℃，注意管道中冷凝水的凝结过多，及时倾倒冷凝水，注意调节湿化温度，避免湿化过度或湿化不足。

三、小结

低钾血症是临床上较常见的一种电解质紊乱，一般经补钾后可以纠正，但患者出现重度低钾血症多发病凶险，病情变化快，容易产生如室性早搏、室性心动过速、心室颤动等严重症状，还可影响神经肌肉、肾脏、胃肠道等系统功能，出现呼吸肌麻痹时可危及患者生命，抢救的关键是立即高浓度快速静脉补钾，同时进行电除颤、建立人工气道等常规抢救。通过相关分析，认为高浓度静脉补钾治疗可打破常规浓度0.3%，但尽量控制在0.45%为宜，高补钾应采用深静脉均速补钾，同时应定时监测血钾浓度，观察补钾效果，避免出现高血钾等并发症；密切观察患者心电图变化，及时发现患者是否出现恶性心律失常，积极配合抢救，做好危重患者的人工气道管理，避免并发症，提高危重患者的护理质量。

參考文献

[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：85l-853.

[2] 徐成浩.门冬氨酸钾镁治疗重度低钾血症疗效观察[J].药物临床，2010，17（6）：51-53.

[3] 黄锋庆.自动体外除颤仪急诊急救的应用与效益评估[J].中国急救医学，2008，28（8）：734 736.

[4] 闫改菊.15例慢性重症肝炎低钾血症病人大剂量补钾的护理[J].全科护理，2008，6（2A）：316—317.

[5] Field JM，Hazinski MF，Sayre M，et a1.Part 1：executive summary：2010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-cularcare[J].circulation，2010，122（3）：640- 656.

[6] 李志明. 202例急诊低钾血症的病因分析与治疗体会[J]. 医药导报，2009，6（28）：102-102.

[7] 张惠霞. 低钾血症致反复室颤和心搏骤停1例急救护理[J]. 齐鲁杂志，2011，17（10）：104-105.

[8] 黄海明，秦克，刘夏，等.经中心静脉导管高浓度补钾安全性和疗效分析[J].中华急诊医学杂志，2013，22（4）：418—420.