王步青治疗中医哮病的临床经验撷萃

金佳瑞，张娓琛，高宏，王步青

（1.山西中医药大学，山西太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西太原 030024）

0 引言

哮病，于金元时期，朱丹溪首创病名，然哮病渊源可追溯至春秋战国时期，《黄帝内经》有“阴争于内……使人喘鸣”的记载，并称其为“喘喝”“喘鸣”。现代医学研究，支气管哮喘属于本病范畴，喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症等病，亦于本病相关。西医学研究看来，支气管哮喘是一种非常典型的气道高敏感的炎症性疾病，其呼吸道症状主要有咳嗽、喘息、胸闷、气短等，是由不同细胞参与的以呼吸道慢性炎症为特点的发作性的疾病，临床治疗上着重以抗炎、抗过敏，舒张支气管平滑肌，调节免疫为主要治疗方案。然此病反复迁延不愈，且易受刺激后再发，长期用药后疗效逐渐减弱，疗效欠佳，故不少患者以中医治疗，并取得明显效果。王步青主任医师，师法全国名老中医朱进忠，是全国第四批名老中医药专家学术经验继承人，从事中医临床工作30余载，关于各种肺系疾病的诊治，积累了丰富的临床经验，尤其是对咳嗽的诊疗有独特的见解和用药特色，在从肝论治、从风论治慢性咳嗽，以及调理肺脾、治疗哮喘疾病方面有着深入的研究，并取得了良好的临床疗效。

1 病因病机

中国古代医家对哮病有着不同的认识，但总体皆认为病根为“伏痰”“痰伏于肺，感邪而发”。从《黄帝内经》开始，历朝历代各医家从哮病发作特点、病因病机乃至治疗等多个方面对哮喘进行了描述与探究。早在《素问·阴阳别论》便已提出：“阴争于内，阳扰于外，……使人喘鸣”的观点；清代吴谦在《医宗金鉴》里阐述到：“伏饮者，乃饮留膈上伏而不出…世俗所谓吼喘病也”。元代医家朱丹溪始创哮喘病名，并剖析哮病的病理因素主要乃是“痰”，并主张“未发时以扶正为主，既发时以攻邪气为急”。由此可见，历代医家皆认为哮喘之所以发病，必有“痰饮伏肺”为夙根。当表里各种邪气引触伏痰，痰随气升，气因痰阻，壅塞气道，肺失宣降，致喉中痰鸣如吼、呼吸喘促。哮病首分发作期与缓解期，曹恩祥教授[1]等人曾对哮病进行了细致的划分，分别从发作期、慢性持续期、缓解期进行论述。一些学者把气候对哮喘的影响进行了研究，张慧芳[2]则认为是过敏源引发机体免疫反应，导致哮喘发作。近些年来一些研究者亦提出了哮喘其他相关阐释。周平安[3]认为哮病的发作是外风内风相互作用，致使肺络痉挛而导致。王步青主任在门诊治疗的哮喘大部分患者发病时间为秋、冬两季，多考虑为肺卫不固，感寒而发，主因患者正气不足，易受寒邪侵袭，引动伏痰，发为哮喘。也有一部分患者受环境污染影响较大而发作。其次，不少患者嗜食肥甘厚味，日久伤脾，脾虚则运化失司，蕴湿生痰；而久患哮喘的患者，往往日久咳嗽，伤及肝肾，气机失调，升降失常；肾为生气之根，加上久服西药，损伤肝肾，肝气犯肺，肾不纳气。上中下三焦，任一失衡，哮喘均可发作。其三，哮病日久，则痰邪深入，加之久病必有瘀，顽痰与血瘀相互胶结，则病邪更为难除。痰瘀日久，又会进一步损伤正气，以致哮喘发作更为频繁。总的来说，王步青主任认为，哮病发作，外在诱因错综复杂，主要以气候变化为著，内因主因本虚与痰瘀，大部分患者疾病发作皆有规律，只要把握发病原因，正本清源，调理气机，平衡寒热，化瘀祛痰则能减轻患者发病频率。

2 治则治法

关于哮病，已有不少医家已提出自己的治疗思路，王步青主任师承朱进忠全国名老中医，并推陈出新，在朱老的基础上，进一步对哮病进行深入分析，形成了独到的思路与特色，并在多年的临床实践中取得显著疗效。

2.1 用药对

药对是中医药几千年来发展过程中形成的璀璨瑰宝，应充分发挥，药物的相互配合得当，其疗效非常显著。王步青主任善用药对，在结合前人的思路上，总结出自己多年行医经验，对“紫菀、白前”“黄芩、甘草”“杏仁、桔梗”“麻黄、杏仁”“胆南星、半夏”“僵蚕、地龙”“茯苓、白术”“陈皮、百部”“升麻、柿蒂”“木香，砂仁”等药进行运用与加减，并通过组合药对，结合升降浮沉理论，调节气机，降低哮病的发作频率。杜欣[4]采用大鼠实验发现，各治疗组肺部病理情况较模型组明显改善，提示麻黄、杏仁等药物能促进肺部组织损伤修复。刘超武[5]等人也通过研究发现炙杏仁、黄芩等中药组成的方药，对哮喘的炎症控制有明确的疗效。此外，各治疗组的肺部LYM、NEU、气道壁EOS计数较模型组均下降，同时肺部EOS凋亡指数升高。在药对的使用中，王步青主任尤擅使用引经药物，“桔梗、杏仁”为重中之重，桔梗载药上行，直达肺所，提壶揭盖，宣发肺气，杏仁微温，降气平喘，通宣肺气，二者相伍，一宣一降，为哮病治疗之首药；“茯苓、白术”皆化痰湿之要药，白术健脾，以助脾之运化，敦阜之土，补脾而不燥烈，茯苓利湿，以防聚湿生痰，痰湿去则脾气通畅。

2.2 治标本

《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。哮病发作，因正气不足，伏痰受外邪引发所致。王步青主任在治疗上，病、证、症结合，在辨证论治的基础上，分别调理上、中、下三焦气机。对于哮病发作期，以治标为主，兼以扶正。虽为发作期，看似邪实，仍为本虚，正气虚则无力抗邪，故痰邪受引动而发病。所以不可一味治标，在治标的基础上扶正，则疗效更为显著。在缓解期的治疗上以扶正为主，仍兼以治标，治疗由伏痰引发的一系列症状，及相关并发症，不因缓解期便忽略其标。治本兼以治标，则能减轻诱发因素对哮病的影响，于发病之前，便已有预防性用药。王步青主任尤其注意寒热用药以及药量大小与调节患者体质，师承朱进忠朱老，一脉相承，结合患者体质与病邪轻重程度，进行配伍，以期达到治邪而不伤正，化痰而不留瘀。其次则是注意用量大小，王步青主任认为，哮喘患者，大多久服西药，其副作用多会损伤人体正气，故在中药调治时，应注意用量大小，平衡方剂整体寒热温凉，而不仅仅只注意个别药物的药性，方剂的寒热温凉、升降浮沉更为重要。

2.3 化痰瘀

中医认为，久病必有瘀。哮病日久，亦会生瘀，加之痰邪不去，痰瘀互结，则病邪更难去除。王步青主任立足于历代医家及现代研究的基础上，对本病进行了深入研究，从调畅气机，平衡寒热，扶助正气，消除伏痰来对哮病久咳进行治疗，指出伏痰与寒热、气机、瘀血的关系，认为伏痰阻滞气机，对肺脾肾有着深远的影响，伏痰阻肺，上焦气机不畅则肺气上逆，呼吸困难，卒感寒热，立时即发；中焦气机不调，则升降失司，脾不健运，痰湿不化，日久则脾虚痰积；下焦肾气不纳则气不归元，发为喘促。其次，久病多瘀，哮病日久，痰瘀互结，以致顽痰不化，反复发作，难以控制。王步青主任在基于“久病多瘀”的理论上，注重痰瘀同治，以解决顽痰不化的问题，引入“丹参、姜黄、威灵仙、穿山龙”等药的运用，解决患者久病而致痰瘀互结的问题，俞兴群[6]亦用川芎、地龙等药治疗淤血痰浊导致的肺系疾病，并取得满意疗效。朱金凤[7]通过临床研究也发现中医化痰祛瘀对气道慢性炎症、气道重塑有明显疗效。

2.4 慎滋阴

王师慎用滋阴药，并且认为，滋阴药在在治疗哮喘发作期时，应尽量少用。王师吸收不少扶阳派医家经验，并切合实际进行运用，哮病久咳者，皆因伏痰不化，而伏痰难化，则是因为阳气不运。王师对滋阴药进行深入研究后认为：一者，滋阴之药，滋腻碍脾，尤其是脾虚不运的患者尤其慎用，以防滋腻生痰；二者，滋阴之药，多属寒凉，易伤脾肾之阳气，阳气伤则抗邪无力，更易受外邪侵犯，引发哮喘。故王师指导，治疗哮病久咳应慎用滋阴药。对于久咳伤阴之人，王师护阴，师法仲景，以“芍药、甘草”为佐，酸甘化阴而不滋腻[8]，且有止痉之功，以舒张支气管平滑肌以达平喘之效。

3 病案举隅

病案：患者，男，65岁，2020年10月25日初诊。主诉“反复发作性咳嗽伴胸闷气短11年，加重1月”。既往有哮喘病史11年，每于春季发作。现症见：咳嗽，胸闷，气短，乏力，动则尤甚，平卧加重，痰多色白，纳差，二便尚可，食冷易便稀。舌淡红苔腻，脉沉滑。院外发作时常用β2受体激动剂福莫特罗，发作时控制尚可，但病情反复，疗效欠佳，查肺部CT示：双肺间质性改变，气管内痰栓，右肺中叶索条影。中医诊断：哮病，证属肺脾气虚，痰湿阻滞。处方：黄芩12g，姜半夏9g，胆南星9g，杏仁12g，干姜9g，白术15g，橘红15g，紫菀12g，白前12g，木香12g，砂仁10g（后下），党参10g，黄芪10g，柴胡6g，甘草6g。

二诊：症状明显减轻，痰量减少，夜间发作少，原方去柴胡、橘红，黄芩减量，加陈皮、茯苓、姜黄、石膏，党参、黄芪加量，继服14剂，两个月后随访，诉偶尔咳嗽，无明显不适。

2021年3月复诊，调理体质，偶尔咳嗽咳痰，痰少，微黄，利，主要晨起咳嗽咳痰，余无不适。嘱患者每年入冬前及春季发病前，于门诊健脾补肺，改善体质，以保证生活质量，调理三次后随访，患者体质改善，偶尔咳嗽，发作频率显著降低，后嘱患者应适当锻炼改善体质，每年复查CT、肺功能，并于门诊适当调理。

按语：王步青主任认为，此患者久患哮喘，病情深重，发作时尤其明显，初诊时尤以痰多为主，当以化痰、理气、平喘为主，然患者病史十余年，其本必虚，故辅之以补气、健脾之品，祛邪而不伤正气，二诊时患者症状减轻，则需扶正以抗邪气，故以补肺脾之气为主，并少佐寒凉之品，以防气有余而化火，总体上以平为期，而无损伤肺阴之虑，一来通过化痰止喘之药调理，以祛邪而治标，二者补益肺脾则痰邪自化，以扶正而平治本，一清一补，以达化痰止哮之功。后期应适当调理，因肺属金，其气应秋，故秋时补肺，其疗效最佳，春季生发之气旺盛，病邪亦易复发，故初春之时仍需注重调养，以固本培元，祛邪定喘。五脏之气合于四时，不可不察，诸法合用以奏其功，取得满意疗效。

4 总结

哮病是肺系疾病中较为复杂的疾病，其发病机制复杂，其特点是夙根“伏痰”受邪引发，在治疗哮病过程中应注重祛邪与扶正并举，在临证之时，务必判断病邪轻重程度与正气虚弱程度，初治以祛痰为主，病情稳定，则以扶正气，化痰瘀为主，调节处方总体上的寒热温凉，在处方用药时达到一个平衡。在治疗过程中，抓住主因，从痰瘀入手，谨守病机，虚实并重，合理用药，化痰除瘀，效果显著。并且嘱患者减少西医使用，中药调理为主，以防其副作用对机体的损伤以及形成药物依赖。再顺应四时之气，避风寒，调节体质，固本培元，减少疾病的复发，提高生活质量。