裴正学教授运用加味芍药汤治疗大肠癌经验

范婷婷，裴正学，陈伟富

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2.甘肃省肿瘤医院，甘肃兰州 730000）

0 引言

裴正学教授，国家级名中医，系甘肃武山县人，生于三代医学世家，于1961年毕业于西安医科大学（即现西安交通大学医学院），现为甘肃中医药大学研究生导师，中国中西医结合学会理事，中华中医药学会终身理事，中国中西医结合杂志编委，临证六十余年，博闻强识、经验丰富，具有丰富的临床经验，在中西医事业发展中提出了“西医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅”的十六字方针。在诸多癌症的治疗上拥有独特地见解，因此总结出大肠癌的发病原因为脾虚运化不利，湿热阻滞于肠道，而导致大肠传导不畅，气滞血瘀而成。采用加味芍药汤取得良好临床疗效。

1 大肠癌概述

大肠癌即结、直肠癌，是常见的消化道肿瘤，且发病率随着高蛋白、高脂肪、低纤维素的饮食习惯呈逐年上升趋势，现居所有恶性肿瘤发病率第三位。我国大肠癌癌谱位置不断攀升，稳居城市恶性肿瘤发病率第二位[1]传统中医中并没有大肠癌的直接记载，但是根据其症状表现可以将其总结归于“脏毒”“肠风”“肠蕈”“积聚”“锁肛痔”等的范畴，并认为其病因病机为：情志、饮食、外邪等内外因，引起藏腑平衡紊乱，致使气滞、血瘀、痰结。如《灵枢·水胀》曰：“肠覃何如?寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃”[2]，寒气客于肠间，与卫气相搏，阴阳格局则息生。但无论内因还是外因，在正气旺盛的情况下一般不会引起疾病，正如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”因此传统中医学者认为正气亏虚是引起大肠癌的主要原因[3]。

裴正学教授在甘肃地区临床六十年中结合本地饮食、气候、生活习惯认为大肠癌发病因素虽然与外邪、饮食、情志、正气虚损等多种因素息息相关，但是总以脾气虚损，无力运化，影响到大肠传导，导致饮食糟粕停聚大肠内而生湿热者居多，因此湿邪重则见大便不畅，甚则里急后重，热邪重则灼伤血络，可见下血、脓血便，湿热胶结导致气血运行不畅，气滞血瘀、不通则痛，故见腹痛、腹胀等不适。另外，其余诸多病因皆可与后天脾土虚弱相互影响，一是经脾运化的水谷之气作为宗气的重要组成部分，对人体防御功能有不可或缺的作用，脾虚则外邪侵袭，寒邪客肠，阴阳相搏，息肉生。二是脾气虚损则运化无力，致使大肠传导功能受损，饮食糟粕停于肠间，湿热内生，湿热过胜又引起脾虚，因虚致实，又因实致虚。三脾虚肝乘、情志不畅，致机体阴阳失调、气郁血瘀则积聚生。大肠癌早期邪胜正未衰，即便有正气亏损，但机体可以耐受攻伐，晚期脾虚尤甚导致肾气虚损，迅速出现恶病质则命在旦夕。另外裴正学教授认为化疗后药物攻伐肿瘤的同时对脾胃伤害更甚，会因虚致实、加重湿浊内困，蕴而化热。因此在大肠癌治疗方面裴正学教授极为推崇培本固元、清湿热之法，正如《景岳全书·积聚》言:“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病……正气不行则邪滞得以居之。”故本病为虚实夹杂之病。另外一项关于大肠癌辨证分型的研究表明：正虚是以脾虚(89.66%)为主，邪实以湿热(72.4l%)为主[4]。

2 组方分析

加味芍药汤是裴正学教授临床临证六十余年在实践中总结的专治大肠癌的基础经验方，可用于未经西医治疗的大肠癌或手术后、放化疗后大肠癌患者。全方是在《素问病机气宜保命集》中记载的芍药汤为基础方加减化裁而成，裴正学教授通过灵活加减在原方清热燥湿，调和气血基础上又有健脾益气之功。具体药物组成如下：当归、白芍、苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、枳实、木香、黄连、黄芩、薏苡仁、黄芪、防风十三味药。方中黄芩、黄连具有清热燥湿之效，黄芩、黄连最早载于《神农本草经》，并被列为上品[5-6]。味极苦、性寒，具有清热燥湿，泻火解毒之功，常用于治疗泄泻痢疾、消渴、痈疮肿毒等。黄连善清心火、中焦火热，黄芩长于清肺火，两者常相须为用，共奏清热燥湿之功，且根据中药四气五味，苦能坚阴，则可止大肠癌引起的腹泻。同时现代药理学研究表明黄芩、黄连具有抗肿瘤血管生成、抑制肿瘤生长的作用。薏苡仁味甘、性凉，具有健脾渗湿、排脓解毒散结的功效，在此应用中以补为攻，补脾胃虚损之气，化饮食糟粕之湿热。目前，许多学者通过实验研究或临床已证实薏苡仁油对消化系统癌细胞凋亡的促进作用，同时以薏苡仁酯为有效成分的抗肿瘤药物康莱特注射液已在临床上得到普遍应用。以上三味[7]同健脾升阳、生津养血之黄芪共为君药，攻伐弱而补虚强，正切合“积之成者，正气之虚也，正气虚而后积成。”的理论依据，应用补虚药和清热燥湿药以求“屡攻屡补、以平为期”。方中当归其性味为甘、温、辛，归心、脾、肝经，具有补血活血之用，在历代典籍中均有其药用作用的记载，如《神农本草经》、《名医别录》、《唐本草》、《本草纲目》等[8]，大多医家认为肿瘤的形成与气血关系相当密切，当归有活血生血之功效，可防瘀血之形成，白芍在《本草集经注》中记载其味苦、酸、性平，有主治邪气腹痛、通顺血脉，缓中之功效，止痛散气血之功效，当归、芍药既能养血又能活血止痛，以防大肠癌出血日久，损耗正气之弊。且现代研究表明当归具有抗炎、抗肿瘤、增强免疫、止痛之功效。[9]导师在临床中总结，当归、芍药之用能将药下引而大肠、子宫、卵巢诸病引起的疼痛。枳实酸苦、性寒，除痰湿、下气消胀满，导师将原方中味辛、苦性温之槟榔弃用换枳实，有治疗泻痢后重、大便不通之效但破气之功少于槟榔，以防药物攻伐过度导致正气损耗，枳实同木香共用，木香辛、温。善行大肠之气滞，并且有健脾消痰食之功效以合六腑以通为用的理论。上四味共用为臣，取“行血则便脓自愈,调气则后重自除”之意。方中苍术、厚朴、陈皮、甘草四种药物取平胃散之意，其中苍术、厚朴、陈皮皆为辛温燥湿除痰之品，与补中和胃之炙甘草同用能燥湿健脾，除痰积、行气血，攻补兼施，助君药祛邪扶正。本方中药物多以下气为主，恐本就虚损之脾不能够升清，使虚者更虚，故用防风升清燥湿，全方攻补同用，求“衰其大半而止”，丝毫不敢妄自攻伐，使正虚邪盛。

3 验案

患者唐某，女，72岁，2021年12月8日初诊，主诉“发现结肠癌1月余”。现病史：患者1月前出现腹胀、小腹部隐痛不适，排便困难、便血，遂行相关检查，考虑结肠癌。因患者年迈，家属拒绝手术、化疗。近一月腹胀、排便困难加重、排便不尽感明显，遂前往甘肃省肿瘤医院淋巴活检：低分化腺癌。刻下见患者低热，腹胀、腹部隐痛，自诉便次频、排便困难，有便不尽感，粘液血便。疲乏倦怠，查其腹部明显包块，腹股沟淋巴结肿大。舌脉，舌淡红、苔薄黄，脉滑数。

西医诊断：结肠癌。中医诊断：肠积，证型：湿热蕴结，脾气亏损。

处方：当归10g、白芍20g、苍术10g、厚朴10g、陈皮6g、炙甘草6g、枳实10g、木香10g、黄连9g、黄芩10g、薏苡仁30g、黄芪30g、防风12g、生石膏30g、佛手15g、白花蛇草15g、半枝莲15g、蒟蒻15g（先煎1.5小时）

以上药物水煎服，一日两次。

服药15副后复诊，患者体温正常，粘液便血较前好转，仍有腹胀、排便困难、大便次数频，虚坐努责，双侧腹股沟淋巴结肿大，舌淡红、苔薄黄，脉滑。

处方：当归10g、白芍20g、苍术10g、厚朴10g、陈皮6g、枳实10g、木香10g、黄连9g、黄芩10g、薏苡仁30g、黄芪30g、防风12g、大黄3g、砂仁10g、党参10g、白术10g、茯苓10g。

同前法服用15副后复诊，患者复诊，自诉腹胀减轻、精神较前好转，纳食增多，虚坐努责感减轻，大便频次减少，未见便血、便下粘液。遂去砂仁、四君子，加抗癌三味消毒饮（白花蛇草15g、半枝莲15g、蒟蒻15g（先煎1.5小时））。取30副。

后患者间断随诊至2022年5月（期间2022年3月、4月因疫情未行任何治疗），皆以加味芍药汤加减化裁，患者病情平稳。

按语：

本例患者系老年女性，虽病情较重、正气亏虚，但尚奈攻伐，故以祛邪为主兼以扶正，湿热胶结于肠道，阻滞气血，气不行则腹胀、腹痛。湿热重则见发热，因正气不足以与邪抗争故低热，热邪灼伤血络，化肉成腐成脓，湿邪下注，故见粘液血便，正气亏虚，传导受损，故每于大便时有便不尽感，脾运化无力，水谷精微不能灌溉四傍，而致疲乏、纳差。一诊时发病不久，邪气重，邪不去则正难安，故以治标、祛邪为主，方中加大量石膏、蒟蒻、白花蛇舌草、半枝莲。导师在临证中生石膏常用三十克，如邪热鸱张时，师可加至六十克，蒟蒻、白花蛇舌草、半枝莲为导师抗癌三味消毒饮，《素问·阴阳应象大论》，其原文记载：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”故近年来诸多学者认为这是肿瘤形成的机理，而相对应的认为温阳药物有促进肿瘤转移的作用，清热解毒药可以抑制细胞生长。正如《素问·六元正纪大论篇》所言:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止[10-11]。”因此病势和缓后，不能一味攻邪，当加以健脾扶正之药，故二诊酌加四君子汤补脾气，温和不燥发挥健脾益气之功。三诊患者尽服30剂，正气生长，可加大攻邪之力，故用白花蛇草15g、半枝莲15g、蒟蒻15g（先煎1.5小时），其中蒟蒻又称蛇六谷，研究证明其可诱导肿瘤细胞凋亡，裴正学教授认为肿瘤的治法应遵循“条条辨证通向本”的方法，始终以扶正为本，攻补兼施，逐一解决患者出现的症状，最后达到邪去正安的目的[12]。

4 小结

近年来随着饮食习惯的改变，大肠癌的发病率有增无减，随着科技进步，国际上很多学者建议采用在手术的基础上辅助以化疗、放疗、同步放化疗、生物治疗等治疗手段，即便如此中医药治疗仍然在术前、术后、放疗、化疗或靶向治疗前后起着举足轻重的作用，在解决肿瘤或者手术等手段带来的副作用方面有不可或缺的力量[13]。加味芍药汤是裴正学教授在临床临证中挑选出来的时方，是依据《素问病机气宜保命集》中记载的芍药汤为基础方又根据大肠癌发病机制加减化裁而成，可以作为基础方应用于各类型结肠癌，但中医的根本是辨证论治，所以在临床中仍需要坚持西医明确诊断，中医辨证论治的方法、方向，如果临证中患者腹痛加重则加元胡、川楝子、制乳香、制没药，行气活血止痛；如大便不通、燥屎内结加大黄、芒硝，导师在应用大黄时轻者3g，较重者20g后下，另外与芒硝6g烊化相须为用效如桴鼓、覆杯而愈；老年人肠燥津亏则加冬瓜子、柏子仁、火麻仁润肠通便其中润肠通便之果仁类需要大量应用，如冬瓜子应用30g、火麻仁15g、柏子仁15g；便血严重则加茅根炭、血余炭凉血、止血，如伴双侧腹股沟淋巴结肿大，导师常加以控涎丹即大戟2g、甘遂2g、白芥子6g并且去除原方中炙甘草；如遇患者手术、放疗、化疗等西医治疗或久病及肾，表现出明显的疲乏、无力、纳差，则加兰州方核心具体组成为“潞党参15g、太子参15g、北沙参15g、人参须15g、生地12g、山茱萸30g”；若患者未行西医治疗而肛门坠胀、疼痛酌情加制川乌10g先煎1小时，马钱子油炸1枚，蜈蚣1条。

总之大肠癌并发症较多，且较容易转移，在治疗过程中应着重辨证论治，因人而异，而且裴正学教授认为，西医之手术或者放疗等治疗手段属于“急则治其标”的范畴，并不能改变机体易发癌症的本质，故在中医治疗本病时应该着重健脾补肾配合西医治疗手段，提高机体免疫力。