阴虚血瘀型糖尿病大血管病变的中医诊疗研究进展

覃珠敏，何卫东，林姿

（1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院老年病科，福建福州 350004）

0 引言

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的临床综合征，其病因和发病机制极为复杂，长期的高糖状态可导致机体出现多种慢性并发症，包括大血管、微血管及神经系统病变、糖尿病足等，大血管病变主要累及心、脑、肾、颈部及下肢等大血管。研究显示，大血管病变是糖尿病患者致死的主要原因，约半数以上的糖尿病患者死于冠心病，余下的大多伴有脑血管疾病及外周血管病变[2]。因此积极治疗糖尿病，防治糖尿病大血管病变尤为重要。

1 古代医学对糖尿病大血管病变的认识

消渴之名首见于《黄帝内经》，古代医家认为由禀赋不足、情志不调、饮食失节等病因所致的以口渴多饮、小便频多、虚乏及消瘦为消渴主要病症，其基本病机是阴津亏损，燥热偏盛。肾藏精，属先天之本，肾阴内亏，水竭火烈，上灼心肺则致口渴多饮，中灼脾胃则消谷善饥，肾主开阖，关口不利，水谷精微直趋于下则小便频多，故阴虚内热是消渴重要发病机制。而《临症指南医案》所云：“三消一证……阴虚燥热，耗气伤阴……，津亏则血虚，血虚而成瘀，愈瘀愈虚……”则指出瘀血与消渴密切相关。阴虚易生内热，热灼津液，津液为火所灼竭，津血同源，则血液为之瘀滞，瘀血内生。故由上可知，阴虚为消渴之本，燥热为之标，而瘀血是重要致病因素。

古代医学中并无糖尿病并发血管病变专用名称，但对此有相关性论述，多将其归属于中医“血痹”“脉痹”“筋疽”等病证范畴。《诸病源候论》首次提出“痈疽”为消渴并发症，其所述“其病变多发痈疽”多因燥热内结，脉络瘀阻而发之。《卫生宝鉴》云：“夫消渴者……或足膝发恶疮，至死不救”，此足膝恶疮相当于现代所述之糖尿病足。《素问·通评虚实论篇》载:“凡治消瘅、仆击、偏枯……甘肥贵人则膏粱之疾也”。李杲曾在《兰室秘藏》中记载消渴患者有“上下齿皆麻……食不能下，……四肢痿弱”等症状，消渴病日久，久病入络，脑脉瘀滞，闭阻不通，发为中风。脑为神明之府，主宰精神、感觉及一切生命活动，脑窍受损，则感觉及肢体活动受限。消渴病变日久可致血行不畅，血脉瘀滞于内，脉道不通，日久可并发脉损，由此可见古代医家对消渴并发脉损已有了较为成熟的认识。

2 近代中医对糖尿病大血管病变机制的进一步深入探索

唐容川提出瘀血是消渴的重要病因，这一观点在其所著《血证论》：“瘀血发渴者……但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止”有所表述，其认为因血瘀于内所致的消渴，可通过化瘀法使津液散布，濡养全身，则消渴之症可消，并因此开创近代活血化瘀治消渴病之先河[3]。国医大师张学文教授[4]认为糖尿病足发病初期的病机为瘀毒阻滞脉络，瘀与毒阻滞于脉内，气血有所不行，壅阻脉道，久之斑块渐生，动脉粥样硬化形成，因虫类药性善走窜，长于通行经络，故其在临床治疗上推崇用虫类药以增强活血通络之功。衡先培教授[5]将消渴并发脉损病变归属于中医“脉搏坚”病范畴，认为津液内亏，气血不畅是其重要发病机制，故治疗该病应在补阴的基础上注重行血活血。仝小林院士[6]总结其临床经验，提出“糖络病”理论，认为络脉瘀阻是糖尿病血管病变的根本病机，依据未病先防及络病学理论，主张使用活血通络中药来保护血管。国医大师谢春光[7]根据多年临床经验，从伏邪理论出发，结合消渴并发脉损虚与瘀的病理变化，提出用养阴活血法防治糖尿病大血管病变的临证思路。符宇等[8]提出了“脉积”的学术观点，强调气血津液代谢失常在糖尿病大血管病变中的核心地位，认为治疗该疾病除养阴生津润燥外，更应将活血贯穿始终。

综上所述，古代医家对消渴及其变证的病机认识多从“阴虚燥热”立论，随着理论研究的不断深入和临床经验的逐步总结，认识到瘀血等病理产物对脉管的损伤作用，这一点也得到当今多数学者认同。故临床上治疗阴虚血瘀型糖尿病大血管病变应以滋阴活血法为主。

3 糖尿病大血管病变证候分布特点

冷玉琳[9]通过统计分析糖尿病大血管病变相关文献发现，糖尿病大血管病变的高频证候要素一共有11个，依频率降序排序为：阴虚、血瘀、气虚、痰湿、阳虚、实热、内风、实寒、气滞、热毒、血虚，其中阴虚与血瘀处于高频要素前两位；程森华[10]运用四诊、八纲、脏腑、气血理论对630例2型糖尿病亚临床血管病变患者进行辨证并归纳总结后发现气虚阴亏血瘀证型患者共占86.52%；而唐香香[11]等通过对临床179例糖尿病下肢血管病变患者的中医证候进行统计分析，最终得出的结果为糖尿病下肢血管病变者的证候中阴虚、瘀血两大证型占据主要位置；由此可见，阴虚证与血瘀证是糖尿病大血管病变证候分布的重要证型，这一认识日益受到中医学界和医学研究机构的认可。

4 滋阴活血类中药治疗糖尿病大血管病变的相关研究

4.1 中药复方

本文主要以目前临床上使用较多的复方中药如丹蛭降糖胶囊、复荣通脉胶囊、参芪复方、益糖康等以及相关滋阴活血中药处方为重点阐述，上述中药复方及相关中药处方均有滋阴活血功效，可治疗阴虚血瘀型糖尿病大血管病变。

丹蛭降糖胶囊主要中药成分有水蛭、丹皮、太子参、生地黄等。全方具有益气养阴，活血化瘀之功。方朝晖[12]等通过糖尿病大鼠造模实验发现丹蛭降糖胶囊能够通过降低血脂及调节氧化应激从而保护血管内皮细胞，促进血管新生，有效治疗糖尿病大血管病变。王欢[13]等通过临床试验发现糖尿病血管病变患者在常规西药治疗的基础上加服丹蛭降糖胶囊后其血糖、糖化水平较对照组明显降低，血清中血管内皮保护因子水平明显升高。江婷等[14]通过对64名患有糖尿病大血管病变的患者进行临床研究发现，服用丹蛭降糖胶囊1年后，血管超声复查提示患者颈部血管斑块面积较治疗前明显减少。由此说明丹蛭降糖胶囊对治疗阴虚血瘀型糖尿病大血管病变具有一定的临床疗效。

复荣通脉胶囊主要组成为水蛭、全蝎、地龙、玄参、葛根等，具有祛瘀通络，增液养阴之效。王猛[15]等通过对120例气阴两虚兼血瘀型糖尿病足患者进行临床研究发现，加用复荣通脉胶囊组患者多伦多神经病病变评分明显降低，足底峰值压力减轻，踝肱指数水平及神经传导速度明显提高，临床疗效显著；杨扬[16]用复荣通脉胶囊连续治疗糖尿病大鼠8周后发现其胸主动脉中血清细胞间黏附分子-1及单核细胞趋化蛋白-1表达明显受抑制，表明复荣通脉胶囊可通过抑制炎症反应进而保护血管功能。复荣通脉胶囊可通过抑制炎症反应，改善血液循环防治糖尿病大血管病变。

参芪复方由人参、黄芪、生地黄、天花粉、丹参、制大黄等药物组成，具有滋阴活血益气之功。杨婵[17]等通过体外试验发现参芪复方可通过调控cGMP-PKG通路，促进血流再灌注，保护血管组织以及通过影响脂肪酸的代谢而下调炎症反应等达到防治糖尿病大血管病变的目的。李玲玲[18]运用参芪复方治疗糖尿病伴颈动脉粥样硬化气阴两虚夹瘀证患者3月后发现其血液流变学较前明显改善，颈动脉内膜中层厚度较治疗前明显下降。此外，其他研究亦发现参芪复方可通过降糖、降脂、抗氧化及抑制炎症反应等多途径治疗糖尿病大血管病变，其在防治糖尿病各种血管并发症方面应用广泛[19]。

中药复方益糖康主要药物有黄精、枸杞子、丹参、三七、大黄等，具有滋阴活血的功效，是目前临床上治疗糖尿病及其血管并发症的中药新药。张冰冰[20]等通过大鼠造模实验发现中药复方益糖康可促进脂联素的表达，认为其抗动脉粥样硬化的机制与脂联素能够增加胰岛素敏感性及抑制核转录因子-κB通路所介导的炎症反应有关。刘小溪[21]等研究发现复方益糖康联合西药治疗阴虚血瘀型2型糖尿病下肢动脉粥样硬化病变疗效明显,其机制可能与复方益糖康上调血清成纤维细胞生长因子21的水平，从而促进葡萄糖在体内的代谢，减轻胰岛素抵抗并抑制游离脂肪酸的分解，改善糖脂代谢相关。目前临床上关于中药复方益糖康治疗糖尿病大血管病变的机制研究多与改善糖脂代谢、抑制炎症反应相关，其更多机制有待临床进一步探索。

参芪降糖颗粒由人参、黄芪、麦冬、生地黄、天花粉等组成，具有补益气血、滋养阴液、内补脾肾之功。赵能江[22]等在糖尿病临床应用等专家共识中明确提出参芪降糖颗粒治疗气阴两虚型2型糖尿病疗效明显，且能够多靶点治疗糖尿病血管并发症。何涛[23]等研究表明在常规胰岛素治疗的基础上配合参芪降糖颗粒可以有效降低患者血糖及颈动脉血管内膜厚度，改善血管条件，对使用胰岛素治疗后血糖控制仍欠缺的糖尿病大血管病变者疗效明显。马雏凤[24]等提出参芪降糖颗粒配合活血化瘀类中药能有效降低糖尿病患者血糖水平及改善微循环障碍。段俞伽[25]等研究表明运用参芪降糖颗粒联合西药治疗2型糖尿病视网膜病变气阴两虚、络脉瘀阻证患者后其中医证候、患者视力效果明显改善。参芪降糖颗粒具有明显的降糖效果，临床应用于阴虚血瘀型糖尿病大血管病变时应配以活血祛瘀之品。

除上述临床常用复方制剂外，何卫东等[26]研究发现地红方可以通过Keap1/Nrf2信号通路调控下游的靶基因如血红素加氧酶-1等以降低氧化应激、改善机体高糖高脂状态，从而保护血管内皮细胞治疗阴虚血瘀型糖尿病。翟丽萍[27]运用含生地、麦冬、当归、赤芍等的益气活血通脉汤剂治疗早期糖尿病肢体动脉硬化闭塞症，发现其能够明显改善患者的凝血功能，扩张足部动脉血管。刘越滇[28]等采用的滋阴活血方可以使动脉粥样硬化斑块加速减少治疗糖尿病继发大血管病变。

4.2 单药研究

经过搜索、分析、整理并归4纳近10年来防治阴虚型、血瘀型或阴虚血瘀型糖尿病大血管病变的临床处方，以药物为切入点分析药物的种类单味药的药性、药味及使用频率后发现，水蛭、大黄、当归、川芎、牛膝、丹参、红花、赤芍等活血祛瘀中药，以及生地、玄参、麦冬、葛根等补气养阴中药使用频率明显较高[29]。水蛭性咸味苦，入血可破血逐瘀，通经活络，现代药理研究证明水蛭提取物能改善血循环，降低血脂以及抑制炎症反应等作用，在心脑血管疾病中应用广泛[30]。大黄有逐瘀之功，蒋荣通过动物实验发现大黄提取物能够提高糖尿病小鼠血清一氧化氮的浓度，抑制血管炎症反应达到保护血管内皮细胞的目的[31]。红花有破血、行血、散瘀之功，其主要成分红花黄色素可扩张血管、抑制血小板聚集，降低全血黏度，从而达到改善血液循环，防治动脉粥样硬化的作用；李恒华等用丹参、葛根提取物治疗糖尿病血管病变大鼠，发现其可抑制主动脉匀浆氧化低密度脂蛋白，内皮素的表达，并上调超氧化物歧化酶、谷胱甘肽-过氧化物酶含量，提示丹参-葛根药对能减轻氧化应激，调节内皮细胞功能[32]；赤芍提取物通过调控血管舒张因子一氧化氮来抑制血小板聚集，调节血管平滑肌张力，舒张血管从而抗血栓形成，从而发挥抗血管病变作用[33]。川芎、牛膝均具有抗血小板聚集，降低血糖的作用。翟丽萍[34]运用党参、生地、麦冬、当归、赤芍等滋阴补气行血药物，治疗早期糖尿病肢体动脉硬化闭塞症，能明显改善糖脂代谢。陈刚[35]在糖尿病西医治疗基础上配合黄芪、丹参、水蛭、地龙、乳香、没药等益气养阴，化瘀活血药先熏洗足部、浸泡，可有效改善患者下肢疼痛及麻木感等症，有效延缓疾病进展。综上可知滋阴活血类中药从多方位、多靶点出发，在治疗糖尿病大血管病变方面有着显著疗效。

综上可知滋阴活血类中药可以从多方位、多靶点出发，在治疗糖尿病大血管病变方面有着显著疗效。

5 小结

目前糖尿病大血管病变的机制尚未完全阐明，但炎症反应、氧化应激及糖脂代谢等引起糖尿病大血管病变的机制已被众多临床试验证实。随着现代中医理论研究的不断深入及临床经验的积累，我们逐渐认识到除阴虚燥热这一病变机制外阴虚血瘀亦是糖病大血管病变的重要病机，治宜滋阴活血，通过临床应用、观察，发现具有滋阴活血功效的中药复合制剂可明显改善阴虚血瘀型消渴并发脉损患者的临床症状，目前临床常用活血类中药如黄芪、丹参、川芎、红花等，滋阴类中药如生地、麦冬、葛根等可以从多靶点延缓糖尿病并发症的发生和发展，但其机制多种多样，这也是中药新药研发面临的巨大机遇和挑战。糖尿病大血管病变防治策略观念的转变，还需要应用现代科学方法进行更深入的研究，期望为中医药防治糖尿病大血管病变提供更多的借鉴。