杜秀娟从肝肾论治颤证经验浅析

杨拽拽，杜秀娟

（1.山西中医药大学，山西太原 030024；2.山西省中医院，山西太原 030012）

0 引言

颤证属“风病”范畴，以头部或肢体摇动、颤抖，不能自制为特征性表现，轻者仅有头摇动或手足微颤，重者表现为头部振摇，肢体颤动不止，更甚者出现四肢强急，影响工作及日常生活[1]。西医学中所诊断的特发性震颤、帕金森病、甲状腺功能亢进等疾病所表现出来的不随意运动，与颤证的临床表现相符合，所以这一类病症可属于中医学“颤证”范畴。颤证的发病人群多为中老年人，男性多于女性，起病隐匿，逐渐加重[2]，较难治愈。西医治疗可减轻患者症状，但长久用药常暴露出一些问题，如疗效减退、出现一些不良反应等[3]，包括恶心、呕吐等胃肠道反应、机体白细胞及血小板减少、溶血性贫血以及焦虑、抑郁、植物神经功能紊乱等[4]，中医药治疗本病有明显优势，主要体现在效果稳定、不良反应少等方面[5]。

杜秀娟教授系山西省名医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，多年来投身于临床实践中，善于将理论与实际相结合，潜心研究中医脑病方向相关疾病，有着丰富临床经验。笔者有幸跟随杜师进行学习，现将其从肝肾论治颤证经验介绍如下。

1 历史源流

颤证亦称“颤振”“震颤”“振掉”。《黄帝内经》中已描述了本病，如《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·脉要精微论》曰“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”《素问·五常政大论》中有“其病摇动”“掉眩巅疾”“掉振鼓栗”等，指出其与肝、肾两脏有关，主要表现为肢体摇动。明代楼英《医学纲目·颤振》中提出风与热邪、寒邪、痰湿之邪相合皆可引发颤证。颤证病名首见于明代王肯堂《证治准绳·杂病颤振》[6]，其中叙述了本病的发病特点、治疗及预后，并指出其发病人群多为中老年。明代孙一奎《赤水玄珠·颤振门》中有“颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上补下。”之论。清代张璐《张氏医通·颤振》中较详细地分析了颤证，提出本病多与风、火、痰、瘀、虚相关，逐渐完善了对颤证的认识。

2 与肝肾紧密相关

颤证属风象，风性主动，善行而数变，风动是颤证的内在因素和外在表现[7]。正因为风邪有动摇不定的致病特点，所以可出现肢体拘急抽搐、颤动等症状。肝为风木之脏，风气通于肝，又肝为刚脏，主升主动，易于亢逆化风[8]，为内风致颤的关键[9]，因此颤证与肝有关。肝主升发、疏泄，调畅全身气机。肝藏血，主筋，筋脉有赖于肝血的濡养，筋的弛张收缩活动与肝有关[10]。情志失调，忧思郁怒伤肝，则肝气郁结，肝气失于条达，气滞不能推动血行而致血瘀，或肝阴血不足，肝阳偏盛，而致筋脉失养，或肝郁化火生风，扰动筋脉，以致头部或肢体拘急颤动，而发为颤证。肾为先天之本，主藏精生髓。中老年以后，肾阴精亏虚，脑髓失养，不能主持于下而致颤证[11]。且本病一般病程较长，“久病及肾”。

大量文献表明，颤证中医证候以肝肾亏虚相关证候为主，在此基础上兼夹瘀血、风痰等病理产物[5]。马云枝教授[12]认为肝肾阴虚，虚风内动是本病病机关键。何建成教授[13]基于肝肾同源理论，提出肝肾不足为其基本病机。

杜教授在继承古今名医学术思想的基础上，结合自身临床经验，认为颤证病位在筋脉，与肝肾两脏紧密相关。肝肾同源，肝肾阴虚，阴不制阳，不能滋水涵木，以致肝阳偏亢，引动内风，扰动筋脉，或肝肾精血不足，不能濡养筋脉，以致颤证。颤证的发生多与年迈体虚、饮食失节、情志内伤、劳逸失宜等有关，诸多因素引起气血阴精亏虚，或脏腑功能失调，或肝肾亏虚，筋脉失养，或热极生风，扰动筋脉，从而导致头部或肢体颤动。杜教授认为在临床实践中，此病多见本虚标实，肝肾阴虚，精血不足为病之本，风、火、痰、瘀为病之标，而肝肾阴虚，阳亢风动，筋脉失养常是颤证发病的重要病机。治疗上也应当注重从肝肾两脏论治，以治其本。

3 治法方药

3.1 主要治法

杜教授从肝肾两脏辨治颤证，其认为在临床工作中，肝肾阴虚，阳亢风动，筋脉失养常是本病发病的重要病机，因此针对此类阴虚阳亢型颤证，首先确立了平肝息风，滋阴潜阳之基本治法。肝气郁结，脏腑功能失调，气滞而血瘀，或年迈体虚，肾脏精血亏虚，血涩致瘀，或饮食不节，脾胃健运功能失常，聚湿成痰，日久为瘀[14]，以致脉络瘀阻，筋脉失养，且久病多瘀，此外，瘀血也可引动内风[15]，则瘀血是本病过程中普遍存在的病理因素，属标实，治疗予以活血祛瘀通络，使得血脉通畅，筋脉得以濡养，从而体现“治风先治血，血行风自灭”之理。

综上，杜教授治疗阴虚阳亢型颤证的治法以平肝息风，滋阴潜阳，活血祛瘀通络为主。

3.2 治疗用药

临床常用天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎、白蒺藜、全蝎、蜈蚣等药物以息风止颤，尤其虫类药性善攻逐走窜，可引风药直达病所[16]，能够在临床治疗中取得较好疗效。瘀血是本病重要病理因素，可在辨清疾病病因病机，明确具体证型的前提下，加用三七、红花、桃仁、赤芍、丹参等具有活血祛瘀功用的中药[17]。杜教授治疗颤证强调标本兼顾。肝肾不足为病之本，以杜仲、桑寄生、牛膝等药物补益肝肾。肝阳上亢者，还可加龟板、鳖甲等血肉有情之品以滋阴潜阳。若肝火上炎，可加夏枯草、决明子、菊花、龙胆草等以清泻肝火。若瘀阻脉络，水湿停滞，而生痰浊，可加半夏、白术、茯苓、陈皮等祛痰除湿。若失眠心烦，可加炒酸枣仁、夜交藤、茯神、柏子仁、栀子等清心安神。若肢体麻木、拘挛，可加僵蚕、地龙、木瓜、白芍等以舒筋活络。脉络不通，可搭配葛根、乳香、没药等通经络。在此基础上，还可配伍炒麦芽、炒谷芽、焦神曲、炒莱菔子等健脾消食，使得脾胃能够化生充足的气血津液，以濡养筋脉。

在临床实际工作中常标本虚实夹杂，证候复杂，病因病机难以明确，辨证论治不够准确，使得疾病难以把握。因此在实际诊治患者的过程中要详细询问病史，进行望、闻、问、切，结合舌象、脉象等，勤加思考，发散中医临床思维，辨证论治，在此基础上兼顾患者体质、症状轻重、兼夹病症，从而以中医整体观念治疗疾病[18]，提高临床疗效。

杜教授论治颤证有着丰富临床经验，其总体诊疗特点为：（1）详辨标本虚实：病久则标本虚实夹杂，需结合病史、脉象、舌象等仔细辨别疾病标本虚实，灵活变通；（2）应用整体观念：从脏腑、气血、阴阳等方面协调整体，强调标本兼顾，同时注意情绪、社会自然环境等对于人体的影响；（3）巧用通法：通过活血祛瘀、调畅气机、清热化痰等通经活络，使得气血调畅，阴阳协调，血脉通利。

4 预防调护

杜教授认为情志因素在本病发病过程中占据重要地位，临床中很多患者情绪过激时或之后出现头部或肢体颤动，又常在情绪不平稳时加重。正常的情志活动一般不会引起疾病，若七情过激，影响相应脏腑功能，则可导致疾病的发生。情志过激，可直接损伤内脏，引起脏腑气机失调，影响病情发展变化，且容易发为情志病[19]，损害人体身心健康。同时颤证日久，患者易出现情绪障碍，如焦虑、抑郁等[20]，使得其生活质量受到影响。因此杜教授常在临床实际工作中，重视患者情绪变化，积极与患者进行沟通，耐心开导患者，使之保持平稳的心态，以积极、乐观的态度对待生活，从而便于疾病的诊治，有利于患者的康复。

在日常生活中，应注意调畅情志，保持心情愉悦，防止情志内伤；保持生活规律，节制房事，饮食清淡，戒烟戒酒；注重锻炼身体，增强体质；同时避免易引发颤证的一些危险因素，如中毒、中风、颅脑损伤等。另外，颤证患者可进行康复训练，改善肢体肌肉力量、身体机能等，提高生活质量，延缓病程进展以及减少并发症的发生[21]。

5 验案举隅

张某，女，48岁。2022年3月3日初诊。主诉：间断头部颤抖1年余，加重半年。患者1年余前无明显诱因开始出现头部颤抖，不能自己察觉，情绪波动时头部颤抖明显，近半年上述症状加重，未进行诊治，今为求中医治疗前来就诊。患者现无其余明显不适，纳眠可，大便1日一行，舌质红，苔薄，脉弦细。既往史：高血压病史20年。体格检查：血压：144/100mmHg。中医诊断：颤证，证型：阴虚阳亢，治法：平肝息风，滋阴潜阳，活血祛瘀通络，方药：天麻15g、决明子30g、桑寄生15g、杜仲15g、生山楂15g、桃仁10g、钩藤15g、川牛膝15g、半夏10g、陈皮15g、赤芍15g、益母草30g、白芍15g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服用。

二诊：2022年3月9日，患者服药后头部颤抖症状好转，舌质红，苔薄，脉弦细。体格检查：血压：150/100mmHg。方药：3月3日方加炒麦芽30g、炒谷芽30g、龟板15g。继服7剂。

三诊：2022年3月20日，患者服药后头部颤抖症状好转，仅低头时头部颤抖明显，其余时候未见头部颤抖，舌质红，苔薄，脉弦细。体格检查：血压：152/100mmHg。方药：3月9日方加三棱15g、莪术15g。继服7剂，巩固疗效。

四诊：2022年3月31日，患者服药后头部颤抖症状明显好转，现偶有低头时头部颤抖，发作频率较前降低，舌质红，苔薄，脉弦细。体格检查：血压：150/104mmHg。方药：3月20日方加鳖甲15g。继服7剂，巩固疗效，调理善后。

按语：此案患者症状表现为头部颤抖，不能自制，属中医“颤证”范畴。患者为更年期女性，肝肾亏损，肾阴久耗，肾阴虚不能滋水涵木，致阳亢风动，又情绪不佳，肝气郁结，气滞不能推动血行而致血瘀，筋脉失养，肝郁化火生风，扰动筋脉，而致头部颤动。病机上以肝肾阴虚，阳亢风动，所致筋脉失养为主，治法以平肝息风，滋阴潜阳，活血祛瘀通络为主。方中天麻、钩藤平肝息风。杜仲、桑寄生补益肝肾。决明子以清肝、平肝。桃仁、赤芍、生山楂、益母草活血化瘀，体现“治风先治血，血行风自灭”之理。川牛膝补肝肾，活血祛瘀。半夏、陈皮燥湿化痰。白芍养阴柔肝，平抑肝阳，偏益肝之阴血，据现代药理作用研究，白芍具有较好的解痉作用。二诊时症状好转，加炒麦芽、炒谷芽健脾消食，护脾胃之正气，防药物碍胃，龟板可滋补肝肾之阴，潜降肝阳而息内风。三诊时症状仅表现为低头时头部颤抖，加用三棱、莪术破血行气，散瘀消癥。四诊时症状明显好转，发作频率较前降低，加鳖甲，与龟板同用，增强滋阴潜阳之功效。另外，依据现代药理作用研究，钩藤、桑寄生、天麻、益母草等药物均有降压作用，可改善患者“高血压”症状。诸药合用，使内风得以平息，瘀血得以祛除，经络得以疏通。方药切合病机，故取得良好临床疗效。

6 小结

颤证为临床难治病证，应尽早明确疾病诊断，进行早期干预，从而提高患者生活质量，延长患者生存时间[22]。在实际诊治时需详细了解患者的现病史、既往史，四诊合参，全面认识疾病，达到更好治疗效果。杜教授在临床中辨证施治，注重辨治肝肾两脏，以中医整体观念看待疾病全程，注重辨别虚实，标本兼顾，遣方用药独具特色，治疗效果显著。很多研究证明，中医药治疗颤证确有疗效，对该病的多种发病机制有干预作用，在防治方面有独特优势[23-24]。同时中西医结合治疗颤证疗效明显，可减少西药不良反应，改善疾病预后[25]。但仍需进行更深入的临床研究，进一步探讨颤证的发病及治疗预后等，在实践中不断积累经验，为颤证的诊治提供更优方案。