236例死胎的原因分析

徐慧 ，谢欢 ，郭宇 雯 ＊

（1.安徽医科大学附属妇幼保健院，安徽 合肥 230000；2.安徽医科大学第五临床医学院，安徽 合肥 230000）

0 引言

死胎发生率的高低已经成为判断产科质量，评估一个国家、地区综合实力的新指标[1]。随着我国医疗水平的提高，死胎的发生率以每年4.6%速度下降，但仍远远高于发达国家水平[2]。死胎的发生对孕妇及其家人带来了巨大创伤，增加产妇患心理疾病的概率。次外，死胎的发生也常常是导致医疗纠纷的焦点问题。因此，寻找死胎的高危因素并积极预防是非常有必要的。本次研究选择2016年至2021年在安徽省妇幼保健院住院分娩的236例死胎病例作为研究对象，通过对死胎病例资料进行回顾性分析，寻找预防措施，以期降低死胎的发生率。该研究通过安徽省妇幼保健院伦理委员会批准。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月1日至2021年12月31日之间在安徽省妇幼保健院分娩的死胎病例。入组标准为：（1）符合死胎的诊断标准，即妊娠20周后胎儿在子宫内死亡或在分娩过程中死亡。（2）临床病例资料完整。排除标准：（1）在孕20周之前的自然流产或稽留流产的病例。（2）临床病例资料不完整。该次研究经该院伦理委员会批准同意。

1.2 研究方法

对236例死胎的资料进行回顾性分析，包括（1）孕妇的一般信息：年龄、孕前BMI、分娩时的孕周、孕次、产次、人流次数、剖宫产史。（2）根据ReCoDe分类[3]对死胎病例进行的原因分类：①胎儿因素；②脐带因素；③胎盘因素；④羊水因素；⑤子宫因素；⑥母体因素；⑦分娩期：窒息、产伤；⑧创伤：外部的创伤、医源性创伤；⑨不明原因。（3）实验室检查：①胎盘病理检查结果；②胎儿染色体检查结果；③胎儿尸检结果。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 母体的一般情况

2016年1月1日至2021年12月31日，在本院分娩的死胎病例数共236例，其中初产妇137人，经产妇99人。230例为单胎妊娠，6例为双胎妊娠。93例有人工流产史。发生死胎后，孕妇的分娩年龄≥35岁的有30人，占总数的12.7%。孕妇孕前的体重指数（BMI）≥24 kg/m2的有102人，占比为43.2%。既往剖宫产病史者为36人，占总数的15.3%。终止妊娠的时间在20-＜28周之间的有101例；在28-＜37周之间的有86例；≥37周的有49例。规律产检者共135人，占总数的57.2%。详见表1。

表1 孕妇的一般情况

2.2 死胎的原因构成及顺位

①以脐带异常者居多，占27.1%（64/236），其中脐带扭转与缠绕36例；脐带真结2例；脐带脱垂2例；脐带坏死24例。②胎儿因素者占23.3%（55/236），其中胎儿结构异常36例；胎儿染色体异常8例；胎儿宫内生长受限9例；双胎输血综合征2例。③不明原因占20.8%（46/236）。④母体合并症及妊娠期并发症占11.4%（27/236），其中妊娠期高血压疾病15例；妊娠合并糖尿病3例；妊娠合并甲状腺功能减退1例；母体感染7例；妊娠期肝内胆汁淤积症1例。⑤胎盘原因占10.6%（25/236），其中胎盘早剥7例；前置胎盘2例；胎盘功能不全8例；急性绒毛膜羊膜炎8例。⑥合并有羊水量异常者占5.1%（12/236），其中羊水过少10例；羊水过多2例。⑦子宫因素占1.7%（4/236），其中子宫畸形2例；子宫破裂2例。详见表2。

表2 死胎原因的构成

2.3 不同年龄、孕周、体重指数及产次的孕妇死胎的主要原因比较

高龄、经产妇和既往有过剖宫产史的产妇因母体因素发生死胎的比例较高；体重指数（BMI）≥24kg/m2的产妇因母体因素和羊水因素发生死胎的比例较高、孕中期发生不明原因死胎的比例较高、孕晚期因脐带原因导致死胎的占比增加。差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同年龄、孕周、体重指数及产次的孕妇死胎的主要原因比较例（%）

3 讨论

死胎主要分为胎儿因素、脐带因素、胎盘因素、羊水因素、子宫因素、母体因素、创伤以及一些尚未确定的因素。本文统计资料显示脐带因素在导致死胎原因中占比为27.1%，在第一顺位，其中脐带扭转与缠绕占比最高。其次为胎儿因素，占比23.3%，以胎儿畸形最为常见。母体因素导致死胎的比例为11.4%，以妊娠期高血压疾病为最常见。刘海虹[4]等人研究发现不明原因死胎以及母体合并症与并发症所致死胎所占比例较高。本研究与其结果不同，可能是因为我院是三甲妇幼专科医院，缺少合并严重并发症的产妇产检和分娩。其次，随着染色体及病理诊断技术的提高，越来越多死胎的病因得到明确。

3.1 脐带因素

导致死胎发生的脐带因素包括脐带扭转与缠绕、脐带脱垂、脐带真结、脐带坏死。本研究发现脐带因素是导致死胎发生的主要因素，其中又以脐带扭转占比最高。产前彩色多普勒超声检查是识别脐带过度扭转、脐带真结、脐带囊肿等不良事件的重要手段[5]，但对于脐带扭转及脐带真结的漏诊率较高[6]。产前超声诊断医生应重视对脐带异常的检出，这对产科医生来说有较大的指导作用。有研究表明胎儿大脑中动脉（MCA）与脐动脉的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、S/D比值及脐静脉导管（DV）分流率联合检测能够增加脐带不良事件检出率[7]。另外，在二维超声检出可疑脐带异常时联合三维超声能使各类脐带异常更加直观，减少漏诊率[8]。本次研究还发现，与孕中期相比，孕晚期因脐带原因导致死胎的占比增加。这提示我们，在孕晚期应该更加重视对脐带异常的检出，以减少死胎的发生。

3.2 胎儿因素

本院死胎病例中，胎儿因素是导致死胎发生的第二大原因，占比为23.3%。其中胎儿结构异常（31.0%）、胎儿水肿（34.5%）、胎儿宫内生长受限（16.4%）、胎儿染色体异常（14.5%）、双胎输血综合征（3.6%）。胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)主要是由于胎盘因素引起，低剂量阿司匹林可能对由于胎盘灌注不足引起的FGR有改善作用[9]。对于免疫性胎儿水肿，以母胎Rh血型不合者最为常见，在孕28周或Rh阴性母亲分娩出Rh阳性胎儿后72 h内使用抗Rh D免疫球蛋白预防胎儿免疫性水肿的发生[10]；而对于非免疫性胎儿水肿，其病因多且复杂，往往预后很差[11]。另外，随着我国胎儿宫内治疗技术的发展，对于孤立性胎儿结构异常、双胎输血综合征、胎儿体腔积液以及胎儿先天性心脏病，部分可通过宫内治疗改善胎儿预后[12]。但胎儿宫内治疗开展的前提是孕期的规律产检，只有做到早期发现，才能采取措施预防死胎的发生。

3.3 母体因素

本院因母体因素导致的死胎占比为11.4%（27/236），其中以妊娠期高血压疾病最为多见（2.6%为子痫前期；3.8%为慢性高血压合并妊娠）。这与von Dadelszen P等人[13]报道的16%（5%子痫前期；11%慢性高血压合并妊娠）相比所占比例稍少。我院是妇幼保健专科医院，而有严重妊娠期并发症及合并症的产妇往往会选择在综合性三甲医院分娩，这或许是死胎合并妊高症数量较少的原因。本研究中有3例因妊娠合并糖尿病而导致胎死宫内，其中2例为糖尿病合并妊娠，1例为妊娠期糖尿病，3例孕妇孕期血糖控制均不满意。关于妊娠合并糖尿病导致死胎的机制尚不明确，有研究者认为可能与母胎界面的微血管病变、高血糖、低血糖及胎盘微环境改变有关[13]。在孕前、孕早期及孕中期进行糖尿病的筛查，可区别孕前糖尿病及妊娠期糖尿病，孕前糖尿病对母胎的危害更大。妊娠合并糖尿病产妇注重血糖的监测及管理，可于营养咨询门诊就诊，调整饮食结构。另外，本次研究发现，体重指数（BMI）≥24kg/m2的产妇因母体因素发生死胎的比例较高，原因可能与体重指数升高导致患妊娠期高血压及妊娠期糖尿病的风险增加有关，另外，超重及肥胖影响脂质代谢，增加炎性反应，使血管内皮受到损伤，进一步影响胎盘的血供[14]。孕期规律产检、积极治疗妊娠期并发症与合并症、孕期控制体重增长速度等可降低死胎发生的风险。

3.4 羊水因素

本研究中，因羊水因素导致死胎的病例占总死胎病例的5.1%（12/236）。其中以羊水过少为主要原因的有10例，以羊水过多为主要原因的为2例。羊水过少的机制尚未完全阐明，目前认为与胎盘功能异常、胎儿畸形及胎儿缺氧有关。本院死胎病例中，其中1例是由于胎膜早破导致羊水过少，入院时检查胎儿已经死亡，可能与羊水少导致脐带受压有关；9例是由于羊水过少合并羊水不同程度的粪染，可能与胎盘功能不良有关。补液支持治疗和经腹羊膜腔灌注可分别用于改善孕中期和孕晚期羊水过少的情况。低分子肝素也可以在改善机体高凝状态的同时促进产妇子宫胎盘的血液循环，降低血浆渗透压，增加羊水量，改善胎儿结局[15-17]。临床上，因羊水过少导致的死胎常常是可以避免的，孕期加强对胎儿生物物理评分监测及胎心监护，积极治疗导致羊水过少的相关合并症可以降低死胎的发生。

3.5 胎盘因素

因胎盘因素导致死胎的占比为10.6%（25/236），88%（22/25）发生在孕晚期。其中胎盘早剥7例（有2例合并子痫前期、1例合并妊娠期糖尿病、1例发生DIC、2例经剖宫产术分娩）、胎盘功能不全8例、急性绒毛膜羊膜炎8例、前置胎盘2例。胎盘早剥的早期识别与积极处理可降低死胎的发生率。因此在遇到有阴道出血、腹痛，伴有子宫张力增高和（或）子宫压痛等情况的发生时，应考虑到胎盘早剥的发生。鉴于绝大部分胎盘因素发生在孕晚期，我们应注意加强对孕晚期妇女胎盘功能的监测，定期进行胎心监护，尽早处理胎盘功能不良情况；对于前置胎盘的患者，死胎的发生常常是由于产前出血甚至出现失血性休克，因此在孕期产检时应充分对产妇进行交代，引起产妇的重视，出现异常阴道出血情况随诊，适时终止妊娠以减少胎死宫内的发生率。

3.6 子宫因素

与子宫因素相关的死胎，常与子宫畸形及子宫破裂有关。本研究中因子宫因素导致死胎的有4例，占总死胎病例数的1.7%。其中子宫畸形2例；子宫破裂2例。研究表明[18]，子宫畸形的孕妇发生胎儿畸形和胎儿染色体异常的概率增加。此类孕妇产检时应加强对胎儿结构异常及染色体异常的检查。子宫畸形以纵膈子宫为最常见类型，本研究中两例子宫畸形的病例均为纵膈子宫，孕前对纵膈子宫进行宫腔镜的治疗可改善不良妊娠结局[19]。本次研究收集的资料中，两例子宫破裂病例均发生于孕晚期且既往有剖宫产的病史。子宫瘢痕是子宫破裂的高危因素，在孕期（尤其是在孕晚期）对既往有过剖宫产病史的产妇要注意监测瘢痕厚度，增加产检次数，严格把握终止妊娠指征。

3.7 不明原因

本资料中，不明原因死胎者49例，占20.8%。以孕中期多见，占69.4%（34/49）。原因可能与对部分病例的评估不足有关，另外，受传统观念影响，大部分家属难以接受胎儿尸检也是重要的原因。研究发现约60%的病例可通过临床和胎盘病理监测找到可能的死胎原因，胎儿尸检又可以检出另外14%的死亡原因[20]。而我们收集到的236例死胎病例中，仅有1例发生院内死胎的病例接受尸检。因此，在临床工作中，我们应该注意积极与产妇及其家属沟通，增加胎盘病理及尸检的检出率，以此积累经验，减少不明原因死胎的发生率，针对可能的病因做好预防，为后期降低死胎的发生率提供临床依据。

总之，预防死胎的发生需要孕妇及医生共同努力。孕前检查发现的母体疾病应积极治疗并控制良好后再行备孕。孕期加强对孕妇宣教，强调定期产检的重要性。另外，对于妊娠期并发症及合并症做到早发现、早诊断、早治疗，并适时终止妊娠。在孕晚期，临床医生尤其要加强对脐带异常的重视程度，叮嘱孕妇自数胎动，胎动如有异常增多、异常减少或消失应立即就诊。另外，产科医生需重视对死胎病例进行胎盘病理检查、胎儿染色体检查以及胎儿尸检，这将降低不明原因死胎的占比，使我们有针对性地预防死胎的发生，从而降低死胎的发生率。