王健教授从气机角度探讨功能性胃肠病

孙慧，王浩悦，秦怀怡，王健

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2. 山西中医药大学附属医院脾胃病科，山西 太原 030024）

0 引言

导师王健，山西中医药大学教授，硕导，全国第四批老中医专家学术经验工作继承人，2020年度太原市名中医工作室领衔人，山西白氏脾胃学术流派传承人。从事中医临床工作近30年，对功能性胃肠病具有独特的诊疗思路和丰富的临床实践经验。

功能性胃肠病( Functional Gastrointestinal Disorders，FGIDs) 是指腹部饱胀、腹部疼痛、恶心、烧心、嗳气、呕吐、反胃、腹泻、便秘等一组无器质性原因的消化系统疾病的统称[1]，对患者的日常生活产生了不利的影响。

对于功能性胃肠病的病因病机，历代医家有不同的认识与见解，导师认为引发FGIDS的重要因素之一为“气”的运行失常。如《杂病源流犀烛》认为：胃痞，是脾胃系统的病变，本质是脾气亏虚、及其肝气郁滞，导致心下痞闷。老师认为脾虚和气滞是功能性胃肠病的致病关键，五脏之气运行失常皆可导致FGIDs，气的固摄、气化、推动功能下降，导致腑气不畅，肠道得不到充足的滋养和濡润，导致大肠传导功能降低。临床应根据FGIDS的病因病机，辨证施治，以调畅气机、恢复胃肠功能为治疗原则，多以攻补兼施为要。

1 气机理论的发展与完善，为导师治疗本病提供了理论源泉。

历代医家都很重视脾胃升降功能，张仲景创立了辛开苦降，寒热平调，调节中焦气机的半夏泻心汤。朱丹溪认为:脾脏具有乾健之运化，心肾相交有赖于脾升胃降的正常运行。《温病条辨》提出：“治中焦如衡，非平不安”[2]。李东垣创立了对后世产生深远影响的经典明方如升阳益胃汤、补中益气汤等,进一步发展了气机升降理论。叶天士在《临证指南医案》云：“凡醒胃必制肝”[3]，提出“脾宜升则健，胃宜降则和”。

现代相关研究也证明了中医升降理论的应用价值。脾气升清则各脏腑气机升降有序。脾气充盈，升发得力，将水谷精微濡润周布全身，精血得以化生，使人气血充盈。章虚谷认为胃属阳，脾属阴，二者互为表里，脾主运化而易生湿，胃主腐熟而易产热，故湿热之邪归根结底是由于脾胃运化失常导致的。因此恢复脾胃气机升降尤为重要，可用辛开苦降法治疗。脾升胃降相互促进，循环往复。升清降浊以脾胃为主要脏腑，仍需结合肝胆、肺肾，使得升降协调，促使各脏腑气机条达。

2 在对气机理论的深刻理解上，导师进行辨证论治

2.1 健脾益气促气之生成

FGIDS首当以脾胃论治，脾胃功能失调引发气机的升降失常。李东垣强调“脾主五脏之气”，元气的产生全在于脾胃，所以脾胃是元气之本。脾胃气虚者常以神疲乏力，面色黄，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉沉细为主要表现。而脾胃气虚无以推动轮枢，气机升降失常，浊气难降，故可有脘腹痞满，浊气上泛，而出现恶心呕吐，食欲减退，或泛吐清水，大便时溏时泻，或脘腹隐痛，缠绵不休，喜温喜按。脾胃功能的失常导致人体气机失调，使其他脏腑的生理功能受到影响。故强调补气升阳，主要是调其升，升其清，导师常用健脾益气的四君子汤、升提中气的补中益气汤。若胃院胀甚，可加厚朴、陈皮、麸炒枳实等以理气健脾；纳食不香者，可加炒麦芽、炒谷芽、焦六神曲等化食消积；若疼痛隐隐，可加桂枝、干姜等温中补虚止痛、散寒止痛；大便时稀，迁延难愈，加砂仁、薏苡仁等健脾除湿、渗湿止泻。即使补脾胃，不宜滋腻，以免滞其胃气。

2.2 疏肝理气助气之和畅

《证治汇补》曰：“暴怒伤肝，气逆而痞”[4]。脾的运化与肝的疏泄相互影响、相互促进。肝气调达，脾胃气机条达，疏肝利胆，促进饮食物的消化以及水谷精微的传导、运化、吸收。肝气失于条达，脾胃升降无序，肝脾俱病。现代社会各种压力引发人们思虑过度或暴怒伤肝，致使肝气不舒，积聚于胸中胁肋，气机失和引发胸痛、便秘、泄泻等；肝郁则易化火，肝气过旺，疏泄太过，耗伤人体津液，津液亏耗，FGIDS生。疏肝理气，肝气条达，腑气畅通，脾胃运化、大肠传导有力，FGIDS则自然痊愈。

情志不畅，肝气郁滞，影响脾胃，而致肝脾失和或肝胃失和，从而气滞。气血瘀滞而致胃脘疼痛，连及两胁，痛处不定；或见脘腹痞闷不舒，连及两胁，嗳气得舒；或见呃逆，胸胁胀满，或呼吸不畅，或恶心呕吐，脘闷纳少；或欲便不出，腹中痞满，便后不畅等，舌苔黄厚腻，脉弦，或苔白脉缓。气机阻滞可发生以下转化:一为气滞日久可兼有化热之象；二是长时间气滞可波及血分出现血瘀；三是气滞不行，水液难以正常运化，可出现痰饮、水湿征象。《景岳全书》指出：肝木克土，会导致脾脏受伤。肝强脾弱，肝郁脾虚，会导致脏腑功能的失常。功能性胃肠病病因不明却症状明显，易致患者出现抑郁、焦虑不安等，故老师除补益脾胃外，疏肝亦为考虑之重点，常用小柴胡汤加减，并加用香附、乌药等疏肝行气之品。

2.3 祛湿化瘀助气之运行

气血充盈则血行流畅，气机阻滞则难以推动血行，使血流艰涩，运行迟缓，脉道瘀阻，血行瘀滞。气畅血行，方能有健康的生命活动。水湿内停，多伤脾胃；寒湿窃踞，湿浊阻滞，患者往往表现为胃脘部隐痛，尤其夜间加重，便溏身冷，舌质暗，舌下络脉曲张，甚至出现脾不统血而有黑便等。

痰湿瘀血等病理产物，久之郁而化热，而最终形成痰、湿、瘀、热。湿性粘腻，热、痰、湿、瘀相互影响。痰阻血脉，气机阻滞，血行艰难，痰瘀胶着，停滞于脏腑经络，使气血难以运行，精液难以输布。导师常用半夏泻心汤加减调理脾胃升降，运用血府逐瘀汤活血化瘀通络；结合久病入络的理论，对于血瘀明显的加桃仁、五灵脂、丹参、红花等。若患者畏寒较重可加高良姜、香附、桂枝等温胃散寒，温中止痛；胃脘部胀满加莪术、佛手等行气除胀。

3 病案举隅

3.1 泄泻-脾胃虚弱

患者，男，52岁，2021年9月9日初诊。主因大便次数多、便稀7年余来诊。现症见：患者大便日行2-3次，为稀水便，偶尔腹胀，便后痛减，无便血、无恶心、反酸、嗳气，食欲好，口干、腹中畏冷、易感冒，颈部酸困，小便正常，眠可。腹部彩超示未见明显异常。舌暗淡苔白，脉沉弦。中医诊断为泄泻之脾胃虚弱证，西医为功能性腹泻。方药为：乌梅10g，太子参15g，黄连6g，葛根12g，薏苡仁30g，白芍12g，陈皮10g，秦皮10g，地榆30g，柴胡10g，茯苓15g，赤石脂10g，麸炒白术15g，防风10g。6剂。9月18日二诊：大便日行1-2次，质软，便前无明显腹胀，畏寒减轻， 颈项僵痛明显改善。嘱患者注意清淡饮食，少食生冷刺激食物，平日注意保暖健身，保持愉悦心情。

按语：本例患者反复发作腹泻10余年，腹部彩超检查未见明显异常，为功能性腹泻，据其舌脉，属于泄泻之脾胃虚弱、兼有湿热证，因此治宜补益脾胃，清利湿热。风、寒、暑、热之邪既可侵袭肺卫，影响全身气机、营卫，郁阻脾胃，又能从表入里，影响脾胃功能，亦可兼夹湿邪，损伤脾胃，使得运化不行、升降失制。以乌梅丸涩肠止泻，健脾和胃，以四君子汤补气健脾，现代药理研究发现其具有调整机体免疫功能，改善机体微循环，抗肿瘤、抗突变等功能。加黄连、薏苡仁清湿热，加秦皮、地榆清热收涩，加赤石脂收涩止痢，加防风、葛根以升举清阳，白芍以敛阴。

3.2 胃痞-肝郁气滞

患者，女，50岁，2021年8月14日初诊。诉受惊吓后出现上腹部、两胁肋部胀满4天，伴有全身乏力。腹部彩超未见明显异常。刻下症见：胃脘部胀满，嗳气频，饱食后明显，无反酸、心慌，有乏力感，纳可，睡眠一般，患者自诉周身畏寒。查体：精神一般，腹软，胃脘部压痛（-），心肺等未见明显异常。舌中有齿痕，苔薄白，脉沉。中医诊断为胃痞之肝郁气滞证，西医诊断为功能性腹胀。方药为：太子参15g，柴胡10g，姜半夏9g，黄芩10g，麸炒枳实15g，甘草6g，生姜6g，大枣10g，青皮10g，陈皮10g，木香10g，槟榔10g，高良姜10g，香附10g，荜茇10g，厚朴15g。坚持服药1周后胃脘胀满明显减轻，嗳气少，明显感觉精力较之前充沛。

按语：患者为中年女性，平日急躁易怒，如肝郁长期不得疏泄，或夹它邪，肝气横逆乘犯脾胃则损脾滞胃。胃气为肝气乘犯，气机失和，不得降泄则出现肝胃不和，其常见表现主要脘胁胀痛、嗳气等。治宜疏肝健脾、和中降逆。张景岳云“怒气暴伤，肝气未平而痞。”[5]导师在小柴胡汤组方基础上，加用青皮、陈皮、木香、槟榔、厚朴疏肝解郁，良姜、香附、荜茇温胃散寒，枳实可促进未蠕动及排空，为良好的促进胃肠动力药。气行则血行，气滞则血滞，气血通胀则痞满自除。

3.3 便秘-气滞湿热瘀血

患者，男，41岁，2021年7月31日初诊。自诉大便难、便干3年余，加重2月。刻下症见：脐周部胀满，无疼痛，无反酸、烧心、呕吐，大便干，便时难下，情绪不畅时尤其严重，3日一行，排气少，纳可，眠可，身体易受凉。期间服一些中药，仅仅一周或半月便秘有改善，后继续便秘。舌暗红苔黄腻舌有瘀点，脉沉弦滑。中医认为属便秘-气滞湿热瘀血证；西医诊断为功能性胃肠病。方药为：当归12g，桃仁10g，炒苦杏仁10g，陈皮10g，瓜蒌20g，麸炒枳实10g，槟榔10g，桂枝12g，赤芍12g，川芎10g，厚朴15g，甘草6g，蒲公英30g，黄芩10g，薏苡仁30g，红花10g。嘱患者服药一周后继续来调理，患者便秘状况明显改善，排气通畅。

按语：此病例为肝郁气滞与肠腑湿热瘀血同时出现，且肠腑湿热瘀血亦能导致肝郁气滞。故在治疗时既要疏肝行气，同时要注意清化湿热、活血化瘀。本患者情绪易激动，肝郁日久而化湿生热，气滞血瘀，导师以血府逐瘀汤为基础，方中桃仁、当归既可润肠，又可活血补血。加黄芩、薏苡仁、蒲公英祛除湿热，加陈皮、厚朴、枳实以行气，加瓜蒌以润肠通便。研究显示，槟榔的主要活性成分为槟榔碱，可较好地促进胃肠运动，但应注意其高浓度时反可抑制肠道，易对胃肠平滑肌细胞引起损伤，故用量不宜过大。

4 小结

本病属慢性病，导师在治疗用药时，注意过犹不及的“度”，注重保护胃气的重要性。在治疗FGIDS时，同时兼顾补气、行气、化瘀、祛湿，体现了“攻补兼施”的中医理念。以脾胃升降为核心，融会贯通，使脾胃升降有序。由于本病在病机上既属中期虚弱，清阳不升，又有外邪入侵，胃气难降，必须注意升降配合有序。王教授善用“补土法”治疗消化系统疾病，而功能性胃肠病病因不明却症状明显，易致患者出现抑郁、焦虑不安等，故除补益脾胃外，疏肝亦为重点。由于脾胃病大多有湿热内蕴，故可酌情予清热利湿之品，但需注意用量不宜过大，恐苦寒反伤脾胃。