以香附、丹参为例论理气药与活血药治疗痛经

马彩妍，陆翔

(安徽中医药大学,安徽 合肥 230038)

0 引言

中医认为，妇女行经前后血海由满盈向泻溢转换，胞宫内的气血由旺盛转为经后亏虚，冲任受损，导致气血不行，经血瘀滞，所以“不通则痛”，或因气血亏虚，胞宫失于濡养，因而“不荣而痛”。香附为临床治疗痛经的核心药物，被李时珍誉为“气病之总司，女科之主帅”，常用于症瘕结块，月经不调，经闭痛经，产后瘀痛等妇科疾病，临床多与当归、川芎、白芍等配伍治疗痛经。丹参则为活血之良药，最早《神农本草经》就载有：“郄蝉草。破癥除瘕”，张璐《本经逢原》亦曰：“丹参气平而降，心与包络血分药也……能破宿血生新血。”可见，古人对丹参的活血作用已有了深刻认识，临床上丹参善治疗症瘕结块、月经不调、经闭经痛等病证，治疗痛经常与川芎、乳香、没药、三棱、莪术等配伍。本文以香附与丹参为例论述理气药与活血药在痛经治疗中的核心意义。

1 中医对痛经的认识

1.1 病因病机探讨

中医对于痛经相关论述最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”，历来医家对其病因病机多有研究，《素问· 举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，《诸病源候论》认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，清代吴本立《女科切要》曰：“气亦能作痛，恐血瘀气滞”，《女科正宗》也有：“妇人月水将来，而先腰腹痛者，乃血滞而气逆不通也”。《医宗金鉴》亦说“经前腹痛为气血凝滞，如腹胀重于疼痛是因气滞而至血凝，若痛重于胀是因血凝而至气滞”。由此可看出古人认为痛经多由寒凝、气滞、血瘀等因素而成，现代医家杜红艳等[1]认为痛经多由行经期间食用生冷寒凉食物，导致寒气侵体，寒邪凝结阻滞，损伤下焦，因而寒客胞宫，冲任不调，寒气凝结，气滞不畅，血瘀阻滞胞宫，气血运行受阻，故而小腹冷痛。马文姚等[2]将痛经病因病机按虚实而分，认为实证多不通则痛，与气滞、寒凝、血瘀等因素有关，从而导致气血运行受阻，胞宫血流不畅；而虚证多不荣则痛，因肾精亏虚损伤或气血虚弱，胞宫不得濡养而致。故从古至今众多医家认为痛经多由于气滞血瘀和寒凝气滞导致“不通则痛”以及“不荣则痛”。

1.2 分型治疗探讨

中医认为痛经多以调理冲任、濡养胞宫以及调补气血为主，月经期注重调血止痛来治其标，非行经期则应该辨证求因治本，目前临床上将痛经分为虚、实两端，认为痛经大致分为六种证型，包括较为常见的气滞血瘀、寒凝血瘀型两种证型，以及湿热瘀阻、阳虚内寒、气血虚弱和肝肾亏损型这四种证型。其中气滞血瘀证临床表现多为经前或经期小腹胀痛，按压疼痛加剧，血液流动不畅，块下疼痛稍减，胸胁、乳房部位伴有胀痛感，舌质紫黯，脉象偏于弦涩。《难经》曰：“气主煦之，气为血帅，气行则血行”。因而历代医家多用理气药配伍治疗气滞血瘀型痛经，其治法多为理气行滞，化瘀止痛，而香附四物汤、参灵香附通经汤等则是医家常用治疗气滞血瘀型方药，其中香附可疏肝解郁，调气活血，通经散滞，具有止痛之功，是治疗痛经的重要药物。而寒凝血瘀型痛经多表现为经前或经期小腹疼痛，按压疼痛感加剧，小腹冰冷或感到腹胀，得温疼痛稍减，月经或见推后，量少，色黯有块，患者常伴面色青白，身体发冷，四肢偏凉，舌黯，苔白，脉象多为沉紧。多运用温经散寒除湿，化瘀止痛之法，常以丹参姜附饮、妇女痛经丸等治疗，其中丹参在方中发挥活血祛瘀，痛经止痛的作用，也是治疗痛经的良药。《医林改错》有言：“使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”因而，综观临床治法方药可看出医家多使用理气药和活血药调经止痛和活血祛瘀，从而达到治疗痛经的效果，而理气药和活血药中香附和丹参在临床应用配伍尤为广泛，值得我们探讨研究。

2 理气药香附在痛经治疗中的运用

理气药临床上多治疗气滞血瘀型痛经，《仁斋直指方论· 血荣气卫论》云：“气行则血行，气止则血止；气滑则血滑，气寒则血凝；气有一息之不通，则血有一息之不行。”，宋代陈沂《陈素庵妇科补解》有言：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也。法当行气和血”，《妙一斋医学正印种子编》曰：“经行着气，心腹腰胁疼痛者，乃气郁血瘀也，治宜顺气消瘀”，《妇科经纶》载有：“凡妇人病，多是气血郁结，故治以行气，郁开气行，而月候自调”，由此可见，气滞血瘀型痛经常需要行气和血，顺气消瘀以及开郁行气等治疗，因而理气药对于治疗痛经具有重要意义，理气药多归脾、胃、肝、肺经，其性味大多辛、苦、温而芳香，《中医基础理论》认为味辛多能行散，味苦则善泄，而温多能通行，芳香多可疏泄，因而在治疗痛经方面具有行气止痛、消胀除痞、舒肝解郁、破气散结等作用，多通过调畅气机来达到止痛的功效[3]。

香附是临床常用的理气药物，也为治疗痛经的核心药物，其药性辛、微苦、微甘，平，归肝、脾、三焦经。有调经止痛、疏肝解郁,理气宽中的功效，临床上多治疗由肝郁气滞而致的经闭痛经、月经不调等妇科疾病。《本草正义》认为香附“以气用事，故专治气结为病”，陈修园《女科要旨》曰：“治血病以行气为先，香附之类是也”。临床上，香附常用炮制方法可达21种，其中治疗痛经相关疾病多用生香附和四制香附两种饮片[4]。其中生香附一般取原药，将毛须和杂质除去，将其碾成绿豆大颗粒或者将其润透，切成薄片，然后干燥后可筛去碎屑，强化其疏肝解郁，理气宽中以及调经止痛的功能。四制香附是由4种辅料共同炮制得来，一般取净香附颗粒和生姜汁、黄酒、食盐水、米醋共同拌匀，然后闷润，待其吸收后文火炒干，最后取出晾凉，筛去碎屑，增强了香附调经散结、解郁行气的作用，可治疗月经不调、痛经等妇科疾病[5]。

香附也常配伍其他药物来治疗痛经，其常配当归、白芍和川芎。当归配伍香附为《杏苑生春》里有香附配伍当归，名为“归附丸”，是气血两调的基础方，方中香附疏肝行气兼止痛，当归养血活血兼止痛，气血并治，兼具止痛，因而二者合用则可以更加发挥其理气养血，止痛调经之功效。香附配伍白芍，可以理气养血，使其气血共调，亦可养血调经，疏肝理气。香附配伍川芎最早载于《普济方》卷44名“芎香散”，常用于气血郁滞型痛经，一善行气，一长活血，气血并调，可发挥活血止痛、行气解郁的作用。此外，香附和其他药物配伍可对症下药，差别治疗不同时间的痛经。例如，延胡索和香附配伍多治疗经前腹痛，《中药学》中认为延胡索为专治一身上下诸痛的要药，二者配伍使其行气活血止痛功效增强，可达到调理月经的作用。香附与木香配伍可治疗行经期间的腹痛，发挥其行气止痛功效。而香附配伍艾叶则多治疗经后腹痛的证候，《本草求真》有言:“香附得艾叶则暖子宫，乃气病之总司”。二者合用多添理气止痛、暖血温经之效，常用于艾附暖宫丸、调经丸以及香艾丸等经典方中，发挥其调经止痛的功效[6]。香附四物汤是受诸多医家推崇用来治疗妇科月经病的经典方剂，主治“经脉气血凝滞而痛胀”，首见于清代梁廉夫的《不知医必要》[7]，方中香附、木香、延胡索共奏理气解郁、行气止痛的功效，此方多用来治疗滞血瘀型痛经，不仅可以改善血瘀的病因病机，还可以有效的缓解痛经症状，临床上治疗效果优于很多西医药物，且治愈率较高[8]。在《医宗金鉴》等古籍文献中，也有使用香附合四物汤治疗痛经的记载：“经水过期不至，因血气凝滞胀痛者，用过期饮，其方即四物汤加桃仁、红花、香附……”，书中认为香附可配伍行气破血活血之物来治疗气滞血瘀型痛经。清代叶其蓁《女科指掌》载有“四制香附丸开郁气以调经”，而在《陈素庵妇科补解》中，香附与四物汤配伍的方剂多达66首。由此可见，理气药香附在治疗痛经方面受诸多医家所推崇。

3 活血药丹参在痛经治疗中的运用

宋代《妇人大全良方》记载：“痛经或因于寒、或因于气滞、或因于血瘀者”，《四明宋氏女科秘书》亦曰：“经水将来作痛者，血瘀气滞也”，由此可见痛经多因外感六淫，情志内伤而致使不同程度的瘀血存在。唐容川在《血证论·卷四》有言：“若无瘀血，则经自流通，安行无恙”。由此可见，活血药在治疗痛经方面具有重要意义，《素问· 阴阳应象大论》也有“血实者宜决之”之说，根据其作用强弱的不同，其有活血散瘀、破血逐瘀、行血和血之分。活血药不仅可以用于治疗痛经，还能预防血瘀型痛经[9]。因其多具辛味，主入血分，以归心、肝两经为主。中医认为辛能发散行滞，既能行血又能活血，不仅能使血脉流动通畅，还能推动血行、消散其瘀血，主要治疗痛经、经闭、月经不调以及产后腹痛等妇科疾病。

丹参为活血化瘀之要药，活血化瘀的中药一般具有改善患者盆腔血流量以及流入时间指数等血流动力学作用，还可以促进子宫收缩，从而清理体内包括子宫瘀血，进而促使子宫内膜的同期脱落。丹参亦是治疗痛经的活血药代表药物，《妇人明理论》有言：“一味丹参，功同四物”，而《本草纲目》中李时珍同样也指出丹参具有四物汤的作用[10]。《本经》言其:“味苦，微寒，无毒。”丹参归心、肝经，善于通经止痛，长于活血祛瘀，既可凉血消痛，又可清心除烦，常用来治痛经经闭，产后腹痛以及瘀血阻滞之月经不调等妇科疾病，因其性偏寒凉，炮制一般取原材料，通常会将杂质和残茎除去，然后洗净和润透并且切成厚片，最后将其干燥以及筛去碎屑，善调妇女经脉不匀。而酒丹参通常将丹参片和黄酒共同搅拌均匀，等其闷润直到酒被吸完后，用炒制的器皿进行文火加热，然后炒干，将其取出晾凉，从而使寒凉之性缓和，活血祛瘀、调经止痛之功增强。

丹参临床上常与红花、香附、当归、益母草伍用，治疗经带胎产诸证，如妇女痛经丸，与清热解毒药伍用，用于凉血活血、消肿散瘀。丹参配伍某些活血化瘀药，可达活血化瘀，行气止痛之效，例如三棱、莪术，二者亦能活血化瘀，行气止痛，消癥化积。临床上三者常配伍于方剂中共同使用，例如，在三棱丸中，方中莪术、三棱可破血行气，消积止痛，而丹参配伍三棱、莪术气血兼顾，则增强其行气活血之效。在中成药妇炎康片中，药物丹参、三棱、莪术配伍治疗多种妇科疾病，临床上多治疗女子血瘀腹痛、腹中包块等证。临床上丹七软胶囊也较为常用，丹七软胶囊中最为重要的成分是活血药丹参，着重发挥补血、活血和化瘀的功效，可以改善痛经患者子宫内的血流状况，从而提高子宫内的供血量，缓解子宫肌缺血，继而减轻或者消除经期疼痛症状。《时方歌括》中的丹参饮以丹参为主药，常治疗原发性痛经，此外，丹参也是复方丹参滴丸中的主要成分，其不仅具有活血化瘀、养血安神的功效，还可发挥着凉血消肿的作用，此方治疗痛经具有较好的效果，药效发挥较快，患者服用也简便，临床上对治疗痛经进一步发展具有重要作用[11]。

气行则血动，气滞血亦滞，血动则气行，血行则瘀去，理气药与活血药共用可使气血濡养，冲任调和，治疗痛经的效果显著[12]。临床上有些香附和丹参共同配伍治疗痛经的较为典型的方剂，例如参灵香附通经汤、理气活血温经汤、丹参姜附饮以及自拟理气活血汤等治疗痛经，参灵香附通经汤中丹参充分体现活血化瘀而不伤气血之特点，以及凉血消痛的功效，而香附也发挥出疏肝理气，调经止痛的功效，此方中丹参香附共同配伍可疏通经络，行气止痛，到达气血并治的效果[13]。理气活血温经汤方中香附和乌药合用可发挥理气调肝之效；丹参、葛根、延胡索则有化瘀止痛之功；砂仁与丹参合用，能增强理气活血止痛之功[14]。丹参姜附饮重用丹参为君，炮姜合丹参可增加调经止痛之功效。香附和乌药同为佐药，可治疗“不通则痛”而致的痛经，丹参配伍香附疏肝理气止痛。方剂中君臣佐使配伍得当，增其温经活血，化瘀止痛之功[15]。临床上不仅限于香附丹参药对的使用，还有多种理气药和活血药联合应用来治疗痛经，如自拟理气活血汤[16]，方中以香附疏肝解郁，宣畅气机，而川芎、郁金均能行气活血，以促血行，此外，当归、丹参活血又补血，以防气行血耗，牡丹皮、桃仁、红花又有活血祛瘀之效，可增强其活血之力，诸药合用可促进其疏肝理气、活血化瘀之功，进而提高治疗痛经的效果。

4 结语

理气药和活血药在治疗痛经方面各自有其独特功效，相互配伍既能顾及气滞之兼证，又利于瘀血的消散，临床应用不仅是可以消除疼痛，还有望能够从根本上治疗痛经。其中以香附为代表的理气药主要治疗的气滞血瘀型痛经，现代研究认为其可改善机体血瘀环境，促进子宫收缩，放松子宫肌肉，从而使患者气血得以调和，缓解痛经症状。而以丹参为代表的活血药则主要治疗寒凝气滞型痛经，能够通经活络，活血化瘀，促进子宫内壁的血液流通，对提升血液活性具有显著的效果，可以改善“不通则痛”的痛经。综上所述，香附丹参药对在治疗痛经方面具有重要作用，对二者的研究不仅可以提高不同证型的痛经治疗效果，甚至可以推动理气药、活血药两类药物对痛经等妇科疾病的发展治疗。