韩履祺教授治疗慢性肾脏病经验浅析

康元亨，韩履祺

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中医院，山西 太原 030012）

0 引言

慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）是各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；或不明原因GFR下降（＜60 ml/min）≥3个月[1]。随着糖尿病、高血压和肥胖等病发病率增高，以及人口老龄化等原因，慢性肾脏病的发病率逐年升高，且已经成为全球性的公共卫生问题[2]。有调查显示，至2017年，全球CKD患病人数为6.975亿，中国约1.323亿患有CKD[3]。近年来大量的临床和实验研究发现，中医药在保护肾功能，延缓慢性肾脏病进展方面有确切的疗效且优势明显[4]。

韩履祺教授，山西省名中医，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承著名肾病专家于家菊教授，多年来从事中医药肾脏病方向临床教学工作。韩老擅长用中药治疗常见肾系病证，临证强调整体辨证，注重病机转化，分层次、多途径，综合调理。兹将韩老师治疗慢性肾脏病临床经验介绍如下，与同道共飨。

1 病因病机

慢性肾脏病为现代医学定义的慢性疾病，中医古籍中无CKD 病名，现代中医学家根据CKD 的病因病机及临床表现，将其按照“水肿”“腰痛”“癃闭”“关格”“虚劳”等进行论治[5]。本病多因饮食失宜、起居不慎、外感六淫、劳倦过度、先天禀赋不足、药毒伤肾、水肿或淋证等病反复发作等因素致正气渐衰，日久伤及脾肾而成。慢性肾脏病的基本病机为本虚标实，本虚是指五脏亏虚，病本在肾，脾肾衰败，脾虚不运，气血阴阳失调，虚而生邪，水湿、湿热、瘀血、浊毒互结内阻，壅滞三焦气机。脾肾虚损是CKD的共同病理基础。脾失统摄，肾失封藏，精微不固，水谷精微下泄可见尿蛋白；脾胃受损，运化失司，水湿内停，泛滥肌肤而成水肿；肾脏病后期，脾肾之气衰微、湿浊毒瘀交阻，可见恶心、呕吐、二便不通等。

2 辨证论治

韩履褀教授认为在慢性肾脏病治疗过程中，应遵循“治病求本，兼顾其标”的原则，分清标本之虚实，注意攻补之轻重，才能达到治疗目的。慢性肾脏病的基本病机为本虚标实，本虚是指五脏亏虚，特别是脾肾两脏气血阴阳的虚损；标实主要是水湿、湿热、瘀血、浊毒之邪。韩老师认为慢性肾脏病病程中，虚实夹杂，如果治疗不当，虚证可能更虚，实证可能更实，因此，在治疗慢性肾脏病过程中，应权衡邪正主次，依据正邪程度不同，调整扶正与祛邪的侧重，分阶段、分层次进行治疗。在治疗过程中，补肾固精、培补正气是治疗的根本，调理脾胃、保全胃气是治疗的关键环节，调理气机、活血清热、利湿泻浊需贯穿始终。

2.1 培补肾精固病本

慢性肾脏病病本在肾，属于正虚邪实之证，久虚而生实邪，邪实为标，正虚为本。肾虚是本病主要病机，肾之精气亏虚，气血阴阳失调为本病发生发展的根本原因。肾内寓真阴真阳，为先天之本，肾之精气充沛则人体正气旺盛而不易受邪。肾系疾病患者病初多见气虚乏力、肾精亏损之征象，病久可致肾之阴阳气血衰弱。韩师遵《难经》“损其肾者，益其精”之旨，在治疗上强调补益肾之精气，认为调补肾气、滋补肾阴、温补肾阳均宜平补诸虚百损，缓缓收效，不宜妄用峻剂。肾气虚损，表现为倦怠无力、腰膝酸软、气短自汗，常选用党参、黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、红景天等；气损及阴，肾之气阴两虚，表现为乏力懒言、咽干口燥、手足心热，常选用熟地、山药、太子参、黄芪、茯苓、麦冬、五味子等；肾气亏虚，日久及阳，表现为精神萎靡、周身怕冷、小便频数，常选用枸杞子、菟丝子、五味子、熟地、肉桂、淫羊藿、巴戟天等。若肾失封藏，精关不固，精微下泄，常选用芡实、莲子心、金樱子、桑螵蛸等；浮肿明显者，常选用茯苓、猪苓、白术、桂枝、生姜等；眩晕目涩耳鸣者，常加用枸杞子、天麻、牛膝、菊花等。

2.2 调理脾胃建中焦

肾主藏精，肾中精气充足依赖脾胃后天生化之水谷精微充养培育；脾胃健运、化生水谷精微，亦须依赖肾阳之气温煦推动。刘河间的《素问玄机原病式· 火类》记载:“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也。地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣。”[6]脾肾二脏相互资生，互根互用。在慢性肾脏病发展过程中，或因病久气血亏虚脾胃受损，或因湿浊瘀毒蕴久损伤脾胃，或因过用苦寒之剂败胃等，均可导致脾肾两虚，出现腹痛、腹泻、腹胀、便秘、嗳气、恶心、呕吐等症状。慢性肾脏病出现消化道症状，既是肾病的一部分，也是整体状况的反映[7]。因此，治疗慢性肾脏病应重视顾护脾胃、调理脾胃，建运中焦，强后天以补先天。韩师常以四君子汤为基础方加减化裁，以调理脾胃。脾虚泄泻者，加霍香、木香、葛根、砂仁；恶心呕吐者，可加用半夏、生姜、黄芩、代赭石、旋覆花；痰壅气逆者，加用白芥子、紫苏子、莱菔子；寒滞胃肠，可加用乌药、干姜、香附；疼痛明显，可选用川楝子、木香、延胡索郁金；嘈杂反酸明显者，加海螵蛸、牡蛎、煅瓦楞子；寒热错杂者，可加用半夏、黄芩、黄芩、干姜、党参；大便秘结者，可选用大剂量白术、熟大黄、麻子仁；脘腹胀满，可加枳实、厚朴、大腹皮、槟榔；纳呆食少，可选用炒谷芽、炒麦芽、山楂、神曲。

2.3 清化湿热调气机

慢性肾脏病的病机总以本虚标实为主，本虚与标实证之间相互影响，共同促进肾脏病的进展。肾脏虚损，气化无权，病久水液代谢失常，导致湿邪内生，肾脏病普遍存在水湿之邪为患。湿邪蕴留体内，日久化热，易致湿热合而为患。六淫入里化火、过食辛辣炙煿之品、过用辛温大热之药等均可致热邪滋生，与湿相合形成湿热病邪。湿热致病具有双重性，既有湿性黏滞重浊趋下、易阻气机的特点，又有火热之邪伤津耗气、燔灼炎上、扰乱心神的特征。湿热相合，难分难解，湿热之邪深蕴胶固于肾脏，病邪难于消散清除，从而导致慢性肾脏病病情迁延难愈。湿热证属于实证，宜以清化分消之法清利湿热，分清湿热二邪孰轻孰重。热为无形阳邪，湿为有形阴邪，湿去则热无所附，湿热证如热势不盛，选方用药当以祛湿为先，若热重湿轻者，应配伍足量的清热药物。湿遏热伏，气机不畅，治宜疏通、调畅气机，使之通而不滞、开而不郁，从而既可行氤蕴之湿，又可发郁遏之热[8]。湿热偏于上焦，热邪较重，常选用金银花、连翘、淡竹叶、栀子、杏仁、桔梗等；湿热偏于中焦，湿邪较重，常选用霍香、白蔻仁、茯苓、半夏、枳壳、陈皮、黄连等；湿热偏于下焦，常选用车前草、滑石、石韦、通草、芦根、白花蛇舌草等。若肝胆湿热明显，常选用黄芩、柴胡、龙胆、茵陈、栀子；若肠道湿热明显，常选用黄芩、葛根、黄连、秦皮、槐花；若湿热阻络、关节痹痛，常选用黄柏、薏苡仁、苍术、牛膝；若湿热久羁、耗伤气阴，常选用生黄芪、生地、沙参、麦冬。湿热之证不宜用大量阴腻柔补之药，临床用药可选用兼有湿热、祛湿双重作用的药物。

2.4 活血化瘀通肾络

慢性肾脏病患者病久多见血瘀之征象，其病机虚实夹杂，正虚导致血瘀，实邪加重血瘀。正虚以肾虚为主，包括气虚、阴虚、阳虚。肾病日久，肾气虚损，无力推动血行而至瘀；肾阴耗伤，阴虚火旺，血行黏滞而致瘀；肾阳不足，不能温养血脉，寒凝血脉而致瘀。邪实多由水湿、湿热、浊毒等壅滞三焦，导致气机阻滞、血行不畅。现代研究表明，肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等肾脏病理表现与血瘀证具有关联性。临证根据血瘀的程度不同，可酌情选用不同药物，血瘀证轻者常选用当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、牡丹皮、鸡血藤、三七粉等以活血化瘀；病程相对较长，血瘀程度较重者常选用益母草、泽兰、川芎、牛膝、鬼箭羽、王不留行、三棱、莪术等以散瘀通络；对久病难愈、瘀血明显者，常选用水蛭、地龙、僵蚕、蝉蜕等疏通肾络。韩老师指出，活血化瘀是治疗慢性肾衰竭的基本法则，应根据标本虚实，轻重缓急而予扶正活血或活血祛邪之法[9]。气虚明显者，常配伍生黄芪、党参、炒白术；阳虚明显者，常配伍巴戟天、仙茅、仙灵脾、菟丝子、杜仲、肉桂、干姜；阴虚明显者，常配伍知母、黄柏、生地、熟地、山萸肉；兼有气滞者，常配伍柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、佛手、郁金；兼有湿热者，常配伍蛇舌草、六月雪、土茯苓、积雪草等；兼有出血者，常配伍紫草、茜草、仙鹤草、蛇莓等。

2.5 肝肾同调解郁结

《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，肝肾同源。肝与肾同居下焦，精血互生，藏泄互用。慢性肾脏病病程长，易反复发作，迁延难遇。疾病治疗后期，患者常因服药日久、经济负担重、检查指标波动、治疗信心不足而产生情绪波动，出现情绪低落、乏力倦怠、不欲饮食、失眠头晕等肾郁表现。调理患者情绪状态，对于延缓慢性肾脏病病程进展，缓解症状，改善预后尤为重要。韩师临床重视疏解郁结、从肝治肾，善用逍遥散为基础方加减化裁。逍遥散以柴胡为君药调达肝气，配伍当归、白芍和血柔肝，补肝体而助肝用。有研究证实，逍遥散能够多靶点、安全有效的发挥抗抑郁作用[10]。

2.6 泻浊通腑祛留毒

慢性肾脏病发展到中后期，肾脏功能不可逆受损，日久脾肾衰败，肾脏代偿能力下降，水电解质酸碱平衡紊乱，内分泌失调，各种代谢产物和毒物潴留，壅塞三焦。及时祛除体内潴留邪毒、调理脏腑气机，有助于改善预后、提高患者生存质量。临证用药宜导引浊毒从二便而去，并时刻注意顾护正气。若湿浊内盛、水肿明显者，韩老师常用利尿泻浊之法使浊毒从小便排出，常选用土茯苓60g、猪苓30g、车前草50g等。若邪毒蓄积于肠道、腑气不通，常选用熟大黄6-10g通腑泻浊。研究显示大黄具有调节机体氮质代谢、抑制肾间质纤维化与肾小管萎缩、缓解残余肾高代谢状态等作用[11]。

3 典型病例

李某，男，39岁，2020年6月8日初诊。主因“发现血肌酐升高6个月”来诊。患者2020年初于当地医院体检，发现尿蛋白（2+），同时发现血肌酐升高，当时血肌酐波动在470umol/L左右，诊断为“慢性肾脏病4期”，间断服中成药百令胶囊、尿毒清颗粒治疗，效不佳。现症：乏力，倦怠，双下肢轻度浮肿，纳可，眠可，尿液有泡沫，大便干，2-3日/次，舌淡红略暗，苔薄黄，脉沉。既往1型糖尿病史20年，高血压病史半年。查尿常规：尿蛋白(+)；血肌酐462.9umol/L,尿素氮15.39mmol/L；腹部彩超：右肾小结节，双肾实质回声增强。西医诊断：慢性肾脏病4期；中医诊断：虚劳。中医辨证为脾肾两虚，湿浊瘀阻。治宜健脾益肾，活血利湿泻浊。处方：黄芪40g，生白术40g，当归10g，赤芍15g，枳壳20g，杏仁10g，生地20g，土茯苓60g，六月雪30g，太子参15g，麦冬15g，丹参30g，地龙15g，鬼箭羽30g，肉苁蓉30g，三七粉6g，红景天30g。每日1剂，共14剂，水煎早晚空腹温服。嘱患者行低盐、优质低蛋白饮食，避免劳累、感冒、感染。

二诊：2020年6月24日。患者精神好转，双下肢水肿减轻，倦怠乏力好转，自述服上药后腹泻，5-6次/日，纳眠可，舌淡红边有齿痕，苔薄，脉沉。辅助检查：尿蛋白（+），血肌酐362.6umol/L，尿素氮11.9mmol/L。辨证同前。在初诊方基础上去枳壳、鬼箭羽、杏仁、麦冬，加巴戟天10g，五味子10g，干姜6g，肉桂6g，乌药10g。14剂，煎服法同前。

三诊：2020年7月8日。患者疲乏无力，双下肢稍肿，大便3次/日，无腹痛，便质稀，纳差，恶心，眠多，尿液泡沫多，舌质淡暗，苔白腻，脉沉。辅助检查：尿蛋白（2+），血肌酐324.2umol/L，尿素氮13.25mmol/L。在上方基础上去太子参、生白术、肉苁蓉，加党参20g，炒白术15g，砂仁6g，鸡内金15g。14剂，煎服法同前。

四诊：2020年7月29日。患者精神可，双下肢无明显浮肿，大便2次/日，纳眠可，舌质淡暗，苔薄，脉沉弦。辅助检查：尿蛋白（+），血肌酐311.2umol/L，尿素氮12.36mmol/L。

在上方基础上乌药、干姜，加僵蚕20g，蝉蜕10g，烫水蛭6g。14剂，煎服法同前。

后患者症状逐步缓解，中医辨证加减治疗一年余，血肌酐稳定在280umol/L左右，病情平稳。

按：本案患者初诊时属于慢性肾脏病4期，辨其病机为本虚标实，以脾肾虚损为本，水停瘀阻、湿热浊毒潴留为标。治疗当扶正与驱邪相兼顾。方中黄芪、当归、白术补益气血，太子参、麦冬、生地、肉苁蓉燮理阴阳，合用以固肾本。土茯苓、六月雪泻浊毒、利湿热，丹参、赤芍、地龙、鬼箭羽活血化瘀通络，合用以祛实邪。另以枳壳、杏仁调理气机，三七粉、红景天培补正气。二诊时患者脾虚腹泻，去鬼箭羽、枳壳、杏仁等苦寒泻降之品，加巴戟天、五味子、干姜、肉桂温肾固涩。三诊时患者气虚明显，故改太子参为党参、生白术为炒白术，加用砂仁、鸡内金调理脾胃。四诊时患者脾虚症状关节，去干姜、乌药，以防温燥太过。加用僵蚕、蝉蜕、水蛭疏通肾络。后随证加减治疗一年余，患者症状减轻，病情稳定。

4 小结

慢性肾脏病是内科常见病、病因病机复杂，病情缠绵难愈。慢性肾脏病防治的重点在于控制和稳定原发病，积极治疗加重慢性肾脏病的诱发因素。慢性肾脏病基本病机为脾肾衰败为本，湿热、浊毒、瘀血壅滞三焦。其治疗时需突出整体观念，辨证施治，以顾护脾肾为中心，以肾为主，调理脾胃，培补正气，以固病本。同时，需要注意驱邪以扶正，适时清化湿热、调理气机、化瘀通络、泻浊通腑。临床遣方用药，需要分清疾病矛盾的主要方面，分清虚实主次，以缓解患者症状，提高患者生存质量为治疗目标，合理补虚泻实，改善患者预后。