雷枭教授治疗2型糖尿病合并肥胖的学术思想及临床经验总结

任继刚，申治富，全亚林，张哲，张博达，雷枭*

（1.川北医学院附属医院中医科，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院中医内科研究室，四川 南充 637000；3.川北医学院，四川 南充 637000）

0 引言

糖尿病是严重危害人类健康的非传染性慢性疾病，其中2型糖尿病（Type Two Diabetes Mellitus，T2DM）占绝大多数[1-2]，其确切的发病机制尚未完全阐明。随着经济生活水平的提高，肥胖症的发病率越来越高，流行病学调查发现，肥胖作为糖尿病重要的独立危险因素，与糖尿病的发生发展密切相关，肥胖人群罹患糖尿病的概率远高于非肥胖人群，调查还显示T2DM患者多合并肥胖[3]。截止2016年，中国超重与肥胖人群的2型糖尿病患病率分别达12.8%和18.5%[4]，而糖尿病人群中超重和肥胖比例分别高达41%、24.3%，这已成为严重的社会卫生问题。针对2型糖尿病合并肥胖的患者，当前西医治疗较为统一规范，包括生活方式干预、药物和手术治疗。在选择降糖药物时首先考虑二甲双胍等有利于减重或不增加体重的药物[7]，但不良反应明显、医疗费用高等缺点，大大降低了患者的耐受性和依从性，很难坚持和推广。中医学认为2型糖尿病合并肥胖属于中医消渴病、肥胖病的范畴，与肺脾肾关系密切[10]。针对病机治法有学者认为，除了传统的“阴虚燥热”和“脾虚痰湿”等常见病机外，应从调整肝、脾胃功能，改善气郁、气虚、痰、湿、热、瘀等方面进行辨证论治[12]。中医治疗消渴病、肥胖病的手段丰富，包括：中药内服外敷、针灸、推拿等[13-16]，中医的优势在于其作用的多途径、多靶点，费用较低。雷枭教授为四川省名中医，在临床常常运用中西医结合的治疗手段防治2型糖尿病合并肥胖，经验丰富，疗效显著。大量的前期研究也证实，中西医联合应用在改善症状、降低指标和提高患者生活质量等方面上较单纯西医治疗更具优势[17]。现将雷教授临床论治2型糖尿病合并肥胖的经验整理如下。

1 雷枭教授治疗2型糖尿病合并肥胖的学术思想概述

1.1 治病求本，标本兼治

传统中医认为，本病多由禀赋不足、饮食不节、劳逸适度，加上情志失调等因素，导致“阴虚燥热”和“脾虚痰湿”。也有学者认为本病基本病机是“中满内热”。雷枭教授在此基础上，认为其病机为本虚标实，以脾肾亏虚为本，以湿、痰、瘀、热为标。治疗过程中标本兼治，结合多年临床经验，采用中西医结合综合治疗2型糖尿病合并肥胖[17-18]，在西医降糖药的基础上，配合中药、针灸、拔罐等中医特色疗法，标本兼治。

1.2 用药平和，顾护正气

2型糖尿病合并肥胖患者本虚标实的状态，临证应标本兼顾，虚实同调。部分医者着眼于“热”，重视苦寒清热以直折火势，长期大剂量使用黄连、石膏等中药，攻伐的同时徒伤正气。雷枭教授诊治这类慢性疾病患者，考虑患者具有病程长，中老年为主，年老体衰，五脏俱虚，且需长期口服西药，中西药服用疗程长等特点。故在用药方面常以黄芪、白术、山药为主药，健脾益气；清热常少佐黄连、知母，很少用石膏或重用苦寒清热药，以顾护人体正气为主。

1.3 传承经典，贯通中西

雷枭教授不仅重视中医经典，而且勤于学习现代医学的研究进展与方法，以中西贯通的临床思维诊治疾病。雷枭教授认为中医药降血糖的作用不如西药快捷有效，但在改善患者临床口干、乏力等症状、提高生活质量、减轻体质量等方面有独特的疗效。众多学者的研究也证实在2型糖尿病合并肥胖常规西药治疗的同时，通过辨证论治以中药、针刺等中医药治疗，中西医结合治疗不仅极大地提高了本病的临床疗效，即降低体质量、缓解抑郁等临床症状、改善糖脂代谢水平，还减少不良反应，更易被患者所接受[20-21]。雷枭教授临床治疗2型糖尿病合并肥胖患者常常在二甲双胍等西药降糖的基础治疗上，加用自拟经验方健脾化浊方，健脾益气补肾，祛痰化浊通瘀，标本兼治。在血糖控制良好的情况下，配合针灸、穴位埋线、拔罐等中医特色疗法，中西医结合综合治疗本病，临床疗效显著[18-19]。

1.4 重视健康教育，发挥中医“治未病”优势

《黄帝内经》曰：“上工治未病，不治已病，此之谓也。”“治未病”是中医防治2型糖尿病合并肥胖的另一大特色和优势。临床诊疗过程中，雷枭教授认为本病多由饮食不节、劳逸失衡等因素导致，人们对健康的认知不足，缺乏健康生活的理念，导致肥胖及糖尿病相关疾病如高血压、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性疾病的发病率逐年升高[22-23]。雷枭教授通过健康宣教，推荐和建立正确的生活习惯，让患者认识到糖尿病、超重及肥胖的危害性。通过生活方式的干预，预防和减少肥胖及糖尿病相关疾病的发病率。

2 雷枭教授治疗2型糖尿病合并肥胖的临床经验总结

中医将消渴病分上、中、下三消论治，并分郁、热、虚、损四期，其中热阶段多见于糖尿病的早期。关于2型糖尿病合并肥胖的中医辨证分型常有：肝胃郁热证、脾虚痰浊证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证4个证候[24-25]。雷枭教授认为2型糖尿病合并肥胖病机为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实以湿、痰、瘀、热为主。肾阴亏虚燥热内生，脾虚则脾不散精，导致水谷精微不得布散全身以充养机体，留滞成为浊邪（湿、痰、瘀、热）困脾，使水湿、痰浊等浊邪留于肌肤之间而发为本病。而脾虚则贯穿本病始终，故健脾益气法均应贯穿本病治疗的始终。

因此，雷枭教授在充分认识糖尿病和肥胖病中医病因病机的基础上，通过多年的临床经验，总结出治疗2型糖尿病合并肥胖的“健脾化浊方”。该方以黄芪、白术、山药为君，健脾益气，脾运健则水湿、痰浊易散。苍术、茯苓健脾利湿。葛根升津并鼓舞脾气上行。黄连、知母清泻内热。丹参、桑枝、荔枝核化瘀通络散结。山楂、鸡内金消积和胃、化脂。荷叶轻清上行，散郁热，并使脾气上达头面而驱散上焦之湿热。泽泻则走下以利湿浊从小便而出。黄精、枸杞、桑椹滋补肝肾以养先天，先天充足则可扶助后天。配合针灸、穴位埋线、拔罐等中医特色疗法，刺激经络穴位，激发经气，标本兼治，共奏健脾益气补肾、祛痰化浊通瘀之功。现代药理学实验研究结果表明，多味中药有改善胰岛素抵抗、血脂紊乱和降糖降脂等疗效[26]。目前发现有改善胰岛素抵抗作用的单味中药多达70余种，常用的有20余种[27]。前期的研究结果[18-19]也证实，中西医结合综合治疗2型糖尿病合并肥胖不仅能显著降低患者血糖、糖化血红蛋白，减轻胰岛素抵抗，还可以明显降低患者的体质量指数，能有效减肥，且具有价格便宜、副作用少、患者依从性高的优势。

3 案例

患者王某，男，51岁，发现2型糖尿病3+年，长期口服降糖药控制血糖，近期因血糖控制不佳，伴乏力神疲，口干纳差，睡眠可，夜尿频多，大便正常，患者形体偏胖，舌淡暗，苔薄白，脉弱。于2020.10.29在中医科门诊就诊，查随机葡萄糖23.05 mmol/L，HBA1c 11.77（4.00-6.00%），平均血糖19.01mmol/L，总糖化血红蛋白17.12（3.9-7.3%）。体重：85kg，身高：166cm，BMI指数：30.8。辨证：脾肾不足，痰湿瘀阻。治则：健脾益气补肾、祛痰化浊通瘀。

在原有西医降糖药二甲双胍缓释片0.5g bid，达格列净片10mg qd的基础上。予以口服中药健脾化浊方加减：黄芪30g、葛根30g、鸡内金12g、知母10g、五味子12g、山药30g、天花粉15g、北沙参20g、丹参20g、枸杞子20g、黄精15g、荔枝核15g、砂仁6g、桑椹10g、玄参10g、苍术10g、黄连6g。4剂，水煎服，3日1剂，1日3次，每次100mL，饭后半小时服用。

二诊：2020.11.16患者复诊，乏力减轻，睡眠差，前方加茯神20g、首乌藤30g。

三诊：2020.12.17在我院门诊查空腹葡萄糖10.07mmol/L，HBA1c 10.22（4.00-6.00%），平均血糖15.95mmol/L，总糖化血红蛋白14.48（3.9-7.3%）。予以口服中药，原方加半夏10g。

患者消渴日久及肾，肾为气血阴阳之根，肾阴亏虚燥热内生，虚热耗伤气阴；脾虚则脾不散精，留滞成为痰浊湿邪进一步困脾；导致气阴两虚、脾不升清而出现神疲乏力、口干、纳差。痰湿日久，阻塞气机，导致气滞血瘀，则见舌暗。治疗过程中，结合腹部闪罐结合腰背部膀胱经走罐的方法，每周3次，施术过程中注意用力轻柔和缓，避免损伤皮肤。治疗后患者神疲乏力、纳差等症状明显改善，血糖控制情况逐渐好转，治疗效果满意。

2型糖尿病和肥胖是当今全球两大代谢性疾病，严重危害人类健康。中西医结合治疗在改善症状、降低指标等方面较单纯中医或西医优势突出[28-29]。雷枭教授从脾肾论治，采用健脾补肾、利湿化浊、活血化瘀等治法，中西医结合辨证论治本病，疗效显著。但目前仍存在一些亟待解决的问题：①中医对本病的病因病机的认识和辨证分型尚无统一标准；②目前缺乏高质量的临床和基础研究深入探索雷枭教授的临床经验方“健脾化浊方”，今后亟需开展高质量的研究，积极探索疗效机制，更好地发挥中医药“治未病”的优势。