死胎的国际研究进展

张 璐，刘凯波，潘 迎，张巧利

(首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院，北京 100026)

【围产医学研究】

死胎的国际研究进展

张 璐，刘凯波，潘 迎，张巧利

(首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院，北京 100026)

死胎(包括死产)与孕产妇死亡、新生儿死亡同样属于严重的围产期并发症。对死胎的流行状况、死亡原因、高危因素以及干预措施进行研究可为防控提供更多的科学依据。将死胎的防控与孕产妇死亡、新生儿死亡防控体系整合，能够最大程度地改善孕产妇及其胎儿的围产期结局。该文将近年来国际上对死胎的研究现状及展望进行简要综述。

死胎；死产；胎儿宫内死亡；防控

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将死胎(stillbirth or fetal death)定义为胎儿出生前的死亡，其中分娩之前发生在宫内的死亡称为狭义的死胎(antepartum intrauterine deaths)，分娩过程中发生的死亡称为死产(intrapartum deaths)。目前美国、欧洲等医疗水平发达的国家将孕周超过22周(或24周)、或出生体重超过500g作为死胎的统计标准，其他国家(包括我国)则将孕周超过28周，或出生体重超过1 000g作为统计标准。为了方便国际间有关数据进行比较，WHO采用后者作为统一标准。

死胎与孕产妇死亡、新生儿死亡同样属于严重的围产期并发症，但通常被认为只是生命自然选择的过程，在国际卫生评价指标体系中的关注度明显低于后两者，据估计每年死胎的漏报可达百万[1]。然而，孕产妇、胎儿及新生儿是彼此相互联系、相互延续的生命过程，对死胎发生采取干预措施实际也能起到降低孕产妇和新生儿死亡的作用，因此对死胎相关研究的意义依然重大。

1 死胎的流行状况及特征

1.1 世界及我国死胎的流行状况

据WHO估计，每年大约有300万死胎发生[2]。WHO报告显示，2005年世界范围内平均死胎率大约为22‰，阿富汗、利比里亚等国家可高达53‰～58‰，美国、欧洲则低至2‰～4‰，中国死胎率大约是17‰左右。近年来，死胎的发生在世界范围内呈缓慢下降趋势，但幅度低于孕产妇死亡和儿童死亡的下降程度。2011年Cousens等[3]对193个国家1995至2009年的死胎数据进行荟萃分析显示，死胎率由22.1‰降至18.9‰，下降程度大约为14.5%，其中中国的下降程度大约为47.5%；在此期间，死胎率虽以每年1.1%的幅度下降，但低于同时期孕产妇死亡和儿童死亡的下降幅度(后两者大约均为2.3%)。

1.2 死胎发生的流行病学特征

研究显示，死胎大多发生在经济水平及医疗保健水平较低的国家和地区。研究显示，98%的死胎发生在中、低收入国家，高收入国家中有超过2/3的死胎发生在农村地区以及低收入人群中，医疗水平发达地区的死胎率显著低于医疗水平欠发达的地区[2]。相比较狭义的死胎，死产与医疗保健水平，尤其是孕产妇保健水平相关性更高。世界范围内每年发生的死产大约为120万例，占所有死胎发生比例的1/3左右，而孕产妇保健水平越高的地区死产所占比例越低(可低于10%)。

死胎中男、女性别比大约为1.1:1，稍高于出生性别比的1.07:1，但低于新生儿死亡性别比的1.3:1。男性胎儿中死胎发生率稍高于女性胎儿。Mondal等[4]对1990年至2012年发表文章进行荟萃分析后显示，男性与女性胎儿的死胎率分别为6.23‰和5.74‰，男性胎儿相比女性胎儿死胎发生的危险度(RR)为1.10(95%CI：1.07～1.13)。

1951年英国Lowe等对90 386对双胎进行的研究显示，同孕产妇死亡及新生儿死亡相似，死胎发生在双胎及以上多胎妊娠的比例明显高于单胎妊娠，其中单绒毛膜双胎的死胎率可能高于双绒毛膜双胎，性别相同双胎的死胎率可能高于性别不同的双胎。Lee等[5]对2000至2007年1 000例(196例单绒毛膜双胎和804例双绒毛膜双胎)妊娠满24周双胎进行的回顾性队列分析显示，单绒毛膜双胎中死胎率(3.6%，7/196)高于双绒毛膜双胎中死胎率(1.1%，9/804)，差异有统计学意义(P<0.01)。

有研究显示，死胎更容易发生在孕母年龄小于20岁(1951年Lowe的研究)或大于35岁[6]的妊娠中。2006年Salihu等对美国1989至2000年的1 780万例单胎妊娠和337 904例双胎妊娠进行的研究显示，年龄为10～14岁孕妇的死胎发生率较14岁以上孕妇明显增高，其中在单胎妊娠中的危险度(OR)为1.57(95%CI：1.49～1.66)，双胎妊娠中OR为1.97(95%CI：1.42～2.73)。2011年Flenady等[6]基于对13个高收入国家数据进行的荟萃分析显示，高龄(>35岁)对死胎发生的人群归因危险度(PARs)为7%～11%。

2 死胎发生的原因

死胎发生的原因包括母亲因素、胎儿因素、脐带胎盘因素和联合因素[7]，但很多情况下可能很难明确具体是什么原因导致死胎的发生。有研究显示，“不能明确死因”占全部死胎死因的比例可达43%(高收入国家)至88%(中低收入国家)[2]，这可能与不同国家对死胎调查的详细程度有关。目前国际上尚缺乏统一的死胎死因分类方法，近年来高收入国家采用胎盘检查、精确诊断和尸体解剖联合对死胎进行死因分类，能够更加明确死胎发生的具体原因，但受医疗水平的限制，这种方法无法在中低收入国家中推广。Lawn等[2]认为，通过对胎儿宫内生长情况进行分析以及严格死因调查，能够将死胎中“不能明确死因”的比例减少至30%，甚至20%以下。

在可明确的死胎死因中，全球范围前5位分别为分娩期并发症、孕期感染、孕期并发症(尤其是妊娠期高血压和糖尿病)、胎儿生长受限和先天畸形。在高收入国家中，死胎发生的前几位原因[8]分别为胎盘因素(包括胎盘功能障碍及胎盘早剥)，大约占30%；感染因素，大部分与早产有关，占12%；先天畸形，占6%；母亲高血压和糖尿病，小于5%。考虑不同国家间死胎死因排位差异的原因，除了死因分类方法可能不同外，可能也与各国医疗水平、经济水平、文化风俗、宗教信仰差异等有关，例如部分国家受宗教信仰和法律影响禁止对先天异常胎儿进行引产、中低收入国家死胎尸解率比较低等，均可能导致死因排位的差异。

3 死胎发生的高危因素

有研究显示，死胎的发生可能与以下危险因素有关，如母体因素中的高龄、初产、吸烟、肥胖、妊娠合并症/并发症、子宫畸形、子宫破裂、宫缩过强等；胎儿因素中的胎儿生长受限、胎儿感染、严重遗传性疾病、出生缺陷、双胎输血综合症等；脐带胎盘因素中的前置胎盘、胎盘早剥、急性绒毛羊膜炎、脐带脱垂、脐带缠绕等；此外，一些社会因素如家庭收入低、母亲单亲、文化水平低、缺乏孕期保健、就医不及时、产时保健水平低等也是可能发生死胎的危险因素[9]。然而，这些危险因素对死胎发生的影响程度有多大，近年来逐渐有学者通过大数据综合分析进行深入研究。

母亲肥胖是已知发生死胎的一个危险因素，但两者之间的关系并未被深入地阐明。妊娠期肥胖与妊娠糖尿病、高血压、血栓栓塞症、子痫前期、剖宫产增加以及死胎有关，随着孕妇体质量指数(BMI)的增加，死胎发生风险可能显著增加。YAO等[10]对美国2003至2011年2 868 482例单胎妊娠及9 030例死胎的研究显示，随着孕妇BMI的增加，死胎发生风险也显著增加；孕39周后死胎发生风险明显增加，而且随BMI的增长，这种风险增加更迅速；BMI≥50kg/m2的孕妇在孕39周时发生死胎的风险是正常体重孕妇的5.7倍，而到孕41周时风险增加为正常体重孕妇的13.6倍；该研究还发现在孕37至41周发生的死胎中约25%均与肥胖有关系。

Tennant等[11]对孕前患有糖尿病的妇女基于人群调查及长时期的数据进行了研究，发现孕前患有糖尿病与胎儿死亡风险大幅增加有关，这种影响在很大程度可通过控制血糖来缓解。该研究调查了1996至2008年英国孕前患有糖尿病女性的所有正常发育的独生子女后代，结果表明，在患有糖尿病的女性中胎儿死亡发生率比无糖尿病女性高4倍以上，1型糖尿病与2型糖尿病女性被调查者之间的胎儿死亡发生率无差异，围孕期糖化血红蛋白(HbA1c)浓度增加超过49mmol/mol(6.6%)、孕前视网膜病变以及孕前叶酸缺乏都与胎儿死亡发生率增加独立相关。

Flenady等[6]研究结果显示，母亲年龄、是否吸烟、初产等也是死胎发生的危险因素，研究对1998至2009年美国、加拿大、英国、澳大利亚、瑞典、丹麦等13个高收入国家的96个以人群为基础的研究数据进行了荟萃分析，显示高龄(>35岁)和吸烟对死胎发生的人群归因危险度(PARs)分别为7%～11%和4%～7%，在弱势人群中吸烟的PARs可达20%；初次分娩的PARs大概为15%。

然而，尽管高危因素可能导致孕期死胎发生风险的增加，但即使没有任何高危因素的情况下也可能发生死胎。Tennant等[11]对英国孕产妇调查数据显示，死胎发生中有70%以上的孕妇无明显并发症，60%的孕妇无明显合并症，90%的孕妇在孕20周前已开始孕期检查，66%的孕妇从不吸烟，仅有48%的孕妇是初产妇。因此，无论是否存在高危因素，每位孕妇都应被重视并预防死胎的发生。

4 死胎发生的预防措施

2011年Bhutta等[12]提出，加强分娩期护理和有效管理妊娠期高血压是减少死胎发生的重要措施；在此基础上，再加强对梅毒、疟疾、过期妊娠、胎儿生长受限和糖尿病的控制，不但能够最大限度减少死胎地发生，还能够改善孕产妇及新生儿的围产期结局。

Bhutta等[12]对世界范围内不同国家预防死胎的35个干预措施的效果进行评价后，挑选出其中有效性和可行性均较好的10条措施作为优先推荐，其认为这些措施能够减少大约45%的死胎发生。这些措施涵盖了基础的孕前/孕期保健、针对高危因素的孕期保健和分娩期保健三方面，其中叶酸补充和强化、疟疾预防及梅毒的检测治疗属于基础的孕前/孕期保健，大概能减少7%的死胎发生；妊娠期高血压控制、糖尿病监测与控制、胎儿生长发育监测与治疗以及防止过期妊娠的发生属于针对高危因素的孕期保健，大概能减少9%的死胎发生；经验丰富的接生员、基本的产科急救与多科室联合的产科急救属于分娩期保健，而这能够减少大约28%的死胎发生。此外，该研究还提出5条附加措施，尽管这些措施可能并不直接减少死胎的发生，但却能够有效减少孕产妇死亡和新生儿死亡，重要的是这5条措施能够与预防死胎发生的其他措施同时实施，可操作性强且效果很好。Bhutta等预测，如果到2015年这些措施(包括5条附加措施)能够覆盖99%的孕产妇人群，除了减少大约45%的死胎的同时，每年还能减少大约45%的孕产妇死亡和43%的新生儿死亡，而要达到以上效果经济成本仅为每年每位孕产妇2.32美元，远低于WHO和世界银行提出的成本-效益的标准，中低收入国家完全可以负担，具有非常高的成本效益比。

此外，Flenady等[8]还针对高收入国家死胎发生的高危因素提出了相应的干预措施，包括改善育龄期妇女整体的健康状况，合理饮食并保持理想体重，戒烟；定期产前检查，及时发现高危因素，监测胎儿生长发育情况及胎动变化；提高人群对死胎发生危险因素的认知；提高死因调查、评审和死因分类的水平，改善临床实践；加大科研力度，重点关注因胎盘功能不良、早产和感染导致死胎的发生，如围产期环境对胎儿发育的影响、胎儿生长状况的监测与管理、少数族裔死胎发生的原因以及积极的死因调查、评审等。

5 展望

2011年WHO对降低死胎发生已提出目标，至2020年高收入国家的死胎率应低于5‰，中低收入国家的死胎率较2011年应至少下降50%[13]。近年来，尽管我国的死胎率下降幅度较大，但死胎发生整体水平仍较高，死胎数据仍然不在国家统计范围内，死胎死因诊断的水平较低，胎盘检查、死胎尸解的比例仍很低，死胎防控重视程度较孕产妇死亡和新生儿死亡仍较低。因此，要达到以上目标仍有很多工作要做。目前，加强死胎数据收集，将死胎的防控与孕产妇死亡和新生儿死亡防控体系整合，可能是综合改善孕产妇及其胎儿结局的最可行方案，也是今后努力的方向。

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[专业责任编辑：王 懿]

Global progress in stillbirth study

ZHANG Lu, LIU Kai-bo, PAN Ying, ZHANG Qiao-li

(BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingMaternalandChildHealthCareHospital,Beijing100026,China)

Stillbirth (or fetal death) is a kind of severe perinatal complications just like maternal death and neonatal death. Studies on prevalence, etiology, risk factors and intervention of stillbirth would provide some good recommendation to promote the prevention and control of stillbirth. Integrating the prevention and control of stillbirth with the prevention and control system for maternal and fetal death would improve perinatal outcomes greatly. The article summarized the international studies on current status and prospect on stillbirth in recent years.

stillbirth;fetal death；antepartum intrauterine deaths；intrapartum deaths；prevention and control

2015-02-09

陕西省社会发展攻关计划课题资助项目(2011K15-02-03)

张 璐(1978-)，女，医师，博士，主要从事围产保健的研究。

刘凯波，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.087

R714.5；R715

A

1673-5293(2015)04-0896-03