针药并治甲状腺肿瘤术后疲劳案

黄静，李步双

（1.福建中医药大学，福建 福州 350000；2.厦门市中医院，福建 厦门 361000）

1 病例

患者，女，24岁，于2021 年 11 月 18 日主以“甲状腺肿瘤术后疲乏一个月”就诊。患者一个月前以“发现颈前肿物半个月”为主诉入院，行“左侧单侧单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术+左侧中央区域性淋巴结切除术+左侧喉返神经探查术+左下甲状旁腺自体移植术”，术后病理：甲状腺乳头癌，大小2.2cm×2cm×1.7cm。出院诊断：左侧甲状腺恶性肿瘤（T2N1M10I期）。患者术后一月出现疲劳乏力，术后伤口偶尔刺痛，左肩背酸痛，无发热、声音嘶哑等其他不适，未予治疗，目前口服“左甲状腺素钠片100μg qd”，现为求针灸与中药治疗前来本院推拿科体质调理门诊就诊。刻下症：患者疲劳乏力，术后伤口红肿偶尔刺痛，左肩背酸痛，口干欲饮温，纳可，难以入睡，偶有烦躁，梦多，寐欠安，大便调，小便黄，经期延长未至。查体：肤色正常，舌淡红，苔薄白，脉沉弦稍弱。辅助检查：术后甲状腺功能三项无明显异常。中医诊断：石瘿病（肝郁血虚证）；西医诊断：左侧甲状腺肿瘤术后。予针刺治疗，取穴以手足阳明经、任脉穴位为主。操作：患者仰卧位，头略后仰，75%乙醇消毒皮肤。选用0.30mm×40mm一次性10mm、无菌针灸针，直刺左侧人迎、双侧合谷，双侧太冲、双侧足三里、双侧三阴交、气海、关元，平刺、天突、膻中、双侧列缺。气海，关元，足三里行捻转补法，其余穴位行捻转泻法，酸胀为度，留针45min。隔日治疗1次，每周3次。予中药治疗：

三七粉5g 葛根20g×14剂，每日1剂早晚饭后温服。

二诊：经针药2周治疗后，患者月经来潮，予暂停针药治疗。经后患者前来复诊，辰下：疲乏较前减轻，术后伤口疼痛、红肿缓解，偶左肩背酸痛，月经时腰酸，时有胸闷，经后乳房胀痛，口干，纳寐可，梦多，大便调，小便黄。舌尖红，苔薄白，脉沉弦。继续予针刺处方同前，中药予：

鸡血藤30g 牛膝20g ×14剂，每日1剂早晚饭后温服。

三诊：经针药4周治疗后，患者辰下：疲乏较前减轻，经后乳房胀痛、胸闷缓解，术后伤口疼痛、红肿缓解，已无左肩背酸痛，口中和，纳寐可，大便调，小便黄。舌尖红，苔薄白，脉沉弦有力。继续予针刺处方同前，中药予：

瓜蒌皮10g 焦栀子6g×21剂，每日1剂早晚饭后温服。

经针药8周治疗后，患者复诊辰下：无疲乏，无胸闷，口中和，纳寐可，二便调。随访1个月，未再感疲乏。

2 按语

甲状腺肿瘤是内分泌系统中的常见肿瘤，好发于青中年女性，发病率逐年递增，目前发病机制尚不清楚[1-2]。术后疲劳综合征[3]常表现为手术创伤导致患者出现代谢紊乱、营养不良、免疫力功能降低、骨骼肌收缩力和耐力下降等一系列身体和精神上的问题，从而导致患者出现以疲劳、乏力、失眠、紧张、焦虑不安、注意力不集中等为主要表现的一组症候群，持续时间可达1-2个月。甲状腺肿瘤在沿海城市发病率逐年升高，目前临床上手术方式治疗最为首选，术后患者常出现头颈肩肌肉酸痛、声音嘶哑、疲劳乏力等症状。甲状腺肿瘤术后所产生的疲劳乏力、神疲气短、心神不宁、焦虑失眠称之为“甲状腺术后疲劳综合征”[4]。甲状腺肿瘤术后并发症使患者难以回归正常工作与社会生活，造成沉重心理负担及经济负担，术后康复刻不容缓。西医治疗手段中，甲状腺肿瘤切除术后主要需要服用左旋甲状腺素维持甲状腺功能正常以及抑制垂体促甲状腺激素分泌以降低肿瘤复发[5]，其他治疗大多从营养、心理、激素治疗入手，治疗方式较为局限，无法改善患者术后疲劳症状。

甲状腺肿瘤在古代中医文献中称为“石瘿”“瘿瘤”，瘿瘤从“五脏”而论，大多与肝气郁结有关，因性格急躁易怒或喜忧思，无法正确宣泄，迁延日久，致气痰瘀壅结颈前而成。古书中没有对于“术后疲劳”一词的描述，这是现代医学的衍生词，古书中对于疲劳的描述，大多为“虚损病”。久病而虚，与肝肾有关。林兰教授认为[5]甲状腺为奇恒之腑，有“助肝疏泄，助肾生阳”之功用[6]，肝失疏泄，气机不畅，气阻则痰凝血瘀壅结颈前，日久肾气亏虚，无力推动阳气升发，而又会导致气滞、痰凝、血瘀，从而形成恶性循环。患者手术后往往气血耗伤，经络无力运行而不通，不通则痛，加重术后疲劳。宋亚民等[7]在甲状腺肿瘤术后常见的疲劳症状中，周身疼痛或术区疼痛、失眠出现频率最高。利用针刺能改善焦虑、抑郁状态，促进患者术后恢复。陈亮[8]运用针刺联合消岩汤治疗甲状腺癌术后，选择关元、气海、肾俞、脾俞、命门、足三里、三阴交、百会等腧穴针刺治疗，效果显著。李京等[9]认为中药配合局部腧穴针刺，调和人体气血阴阳，加强下丘脑-垂体对人体心血管、神经、消化及内分泌等多系统功能紊乱的调节作用。李伟等[10]观察患者在甲状腺癌术后进行中药治疗与甲状腺素片治疗效果，中药治疗明显改善术后乏力、头晕、口干的症状并降低癌细胞的转移与复发率。可见，针灸与中药应用于甲状腺癌术后的治疗中有独特的优势。孙思邈《千金翼方》云：“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意”，人迎穴在颈前部，位于喉结旁1.5寸，为足阳明胃经穴位，上连脑，下连心，通过调理心脑而达到治疗全身各类病症。天突穴与人迎穴皆为颈部穴位，灵枢经中众多篇幅描述颈项部穴位，强调重视颈项穴位的重要性。《图翼》曰：天突，可治一切瘿瘤初起者。“气会膻中”，膻中穴可调节全身气机。因此，通过针刺颈胸部穴位的人迎、天突、膻中，可舒畅心胸、消瘀散结、通达颈部气血。手足阳明乃多气多血之经，均循经颈部，合谷为手阳明大肠经之原穴，针刺手足阳明之经合谷穴配人迎可行气和血。太冲乃肝之原穴，原气乃五脏六腑之本，十二经脉之根，因此治疗五脏之疾，当取原。所以《灵枢》说：“五脏有疾，当取之十二原，十二原者，五脏所以禀三百六十五节气味也。五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”针刺合谷配太冲，宽胸理气、调理全身气机。对于郁证情志不舒有调节作用[11]。列缺为八脉交会穴，“列缺照海膈喉咙”，通任脉，任脉行于颈前正中线，与甲状腺关系密切，针刺列缺通达任脉、消瘀散结、调和奇经八脉[12]。列缺又为手太阴经络穴，合谷配列缺原络相配，沟通表里经，更利于通达、调和气血[12]。“阴有阳疾者，取之下陵三里”，足三里乃足阳明之经，甲状腺在体内阴处，与阳明经息息相关，《素问》：“阳明者表也，五脏六腑之海也……脏腑各因其经而受气于阳明。”华佗曰：“足三里可疗五劳羸瘦，七伤虚乏”，针刺足三里配合人迎，补中益气、调和气血。气海主一身之气疾，为原气之要穴，可鼓动、赔补原气、行气散滞，对于体虚气弱，气滞者尤为适宜。关元之穴可刺可灸，具有温阳补肾，培元固本的作用[13]，有研究发现灸关元、神阙等穴常运用于改善慢性疲劳综合征的症[14-15]。针刺三阴交穴对于治疗烘热汗出、失眠、急躁易怒、手足心热、忧郁等症状有明显改善作用[16]。气海、关元、合谷配以三阴交可调动全身气血，疏肝理气、活血化瘀、促使月经来潮。

中药首方运用当归补血汤合四逆散合栀子豉汤合甘麦大枣汤加减，以当归补血汤为主方补气生血，治血虚气弱；四逆散调和肝脾，疏肝解郁；栀子豉汤清宣郁热，除烦安眠；甘麦大枣汤益心气，养心血，安心神；加减益母草活血、通经，茯神养心安神，三七粉定痛散瘀，葛根通经络，诸药合用合理调节患者术后疲劳不适。第二次中药处方继续运用当归补血汤合四逆散合栀子豉汤合甘麦大枣汤加减，并加以桂枝汤共筑扶正祛邪之效；加以瓜蒌添宽胸散结之效，鸡血藤添调经止痛、活血补血之效，牛膝添补肝肾，通经止痛之效，诸药合用继续调节疲乏不适、经后不适。第三次中药处方：四逆散合桂枝茯苓丸合当归芍药散加减，四逆散调和肝脾，疏肝解郁；桂枝茯苓丸化全身之血瘀；当归芍药散调肝养血，健脾利湿，加减郁金、瓜蒌皮、焦栀子清热除烦，解胸中之郁结，牡蛎、猫爪草软坚散结；诸药合用祛邪扶正，调节患者体质；“恶土必结恶果”，改善内环境，达阴阳平和，避免恶果再生，治病应求本，应考虑长远。

本案运用针刺治疗及口服中药治疗，改善患者甲状腺肿瘤术后疲劳乏力，并调理气滞血瘀之体质。针药并治可以提高甲状腺肿瘤术后患者的远期存活率、幸福指数、减少并发症折磨、预防二次手术，为临床治疗甲状腺肿瘤术后提供参考。