穴位拍打结合圆枕应用在辅助老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼中的应用

温惠芬 袁冬儿 莫瑞琼

(东莞市中医院骨一科,广东 东莞 523000)

骨性关节炎是临床多发病与常见病,多在全身负重的大关节上发病,而膝关节作为人体最为重要的负重关节之一,易形成下肢关节骨性关节炎。该疾病主要由各种因素综合影响形成,主要包括合成代谢紊乱、软骨基质分解、软骨下骨板损伤使软骨失去缓冲作用和关节内局限性炎症等因素。常见肿胀、疼痛,少数病人可出现行动不便或跛行[1]。大多数髋、膝关节骨性关节炎病人伴有程度不一的骨质丢失及骨质疏松症状,且2种症状可相互影响、相互作用,使得病症出现恶性循环。髋、膝关节骨性关节炎多发于中老年群体,随着近年来老年化进程的加剧与老年人口增多,髋、膝关节骨性关节炎的发生率呈逐年递增趋势,已经严重危害到病人的身心健康[2]。下肢关节置换术主要指借助手术途径将类似人体骨关节的假体,植入机体,置换受损关节面的技术,其在畸形矫正、病痛解除、肢体功能重建等方面起着重要作用。目前,下肢关节置换术为公认的髋、膝关节骨性关节炎有效治疗术式,其以可靠的关节功能改善效果而获得广泛应用。行髋、膝关节置换术多为60岁以上老年患者,中医理论认为患者年老体虚,加之手术耗伤气血,气虚无以行血、摄血,致血行缓慢,瘀血痹阻络道,营血回流受阻,水津外溢,流注下肢则肿,是术后下肢肿胀,引发静脉血栓的根本原因[3]。通过直腿抬高运动,是预防下肢深静脉血栓的有效方法。穴位拍打是推拿手法中最简单易行的基本手法之一,《中医大辞典》第2版将穴位拍打解释为:“拍打法为一种推拿手法,是以虚掌或手指,平稳而有节律地拍打体表一定部位,具有促进气血运行,消除肌肉疲劳,解瘀止痛之功效。“穴位拍打的理论基础在于经络脸穴学说。穴位拍打是通过拍打经络上的特定穴位,激发穴位及经络的特定功能,起到疏通经络、运行气血、扶正祛邪的作用,在辅助老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼中大有裨益。同时使用圆枕固定于腘窝下作为患肢直腿抬高时的用力支撑点,能较好地维持下肢关节的功能位置,具有操作简单、方便、经济等优点,同时成本低,可反复使用,容易清洗消毒,可改善患者的不适感,提高患者的舒适度。在工作中发现涌泉穴拍打结合圆枕应用能够快速让老年患者掌握直腿抬高运动方法,并能积极行主动运动,减少并发症发生。本研究纳入我院2019年4月1日-2020年4月1日行下肢髋、膝关节置换术后未能行主动直腿抬高运动的老年患者120例,分析穴位拍打结合圆枕应用在辅助老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼中的应用价值,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院2019年4月1日-2020年4月1日行下肢髋、膝关节置换术后未能行主动直腿抬高运动的老年患者120例,采用随机分组的方法,将患者分为4组,按先后手术顺序抽取号签,分为A、B、C、D 4组各30例。A组:男7例,年龄72-93岁;髋关节置换6例,膝关节置换1例;女23例,年龄70-92岁;髋关节置换16例,膝关节置换7例。B组:男6例,年龄70-94岁,髋关节置换4例,膝关节置换2例;女24例,年龄70-94岁;髋关节置换13例,膝关节置换11例。C组:男8例,年龄71-79岁;髋关节置换7例,膝关节置换1例;女22例,年龄70-88岁;髋关节置换15例,膝关节置换7例。D组:男4例,年龄75-90岁;髋关节置换3例,膝关节置换1例;女26例,年龄70-92岁;髋关节置换14例,膝关节置换12例。(1)纳入标准:年龄70岁-95岁,行髋、膝关节置换术患者;术后下肢整体肌力3级及以上者;未掌握直腿抬高运动方法;术后伤肢疼痛4分以下;沟通能力良好,能够遵循医嘱进行治疗;关节活动明显受限;股骨头无菌性坏死,无继发关节骨性关节炎。(2)排除标准:腓总神经损伤者;中风后遗肢体偏瘫者;遵医能力欠佳者;合并血液系统疾病和严重心肺肝肾功能不全者;合并胸、腹部等多发伤病者;伴关节化脓性感染或骨髓炎:伴关节结核。

2 方法:给予4组患者常规的护理方法。具体护理措施包括:(1)在手术后利用软枕类的物品将伤肢抬高30°,使其有益于血液的循环流动。(2)告知术后运动的重要性。(3)在患者从麻醉状态恢复后,相关护理人员对患者的长舒缩运动进行指导,如进行患肢踝关节的伸缩、跖屈运动等,维持10秒的标准动作,然后放松10秒,进行20-30次为1组,每天6-7组;(4)术后第1天开始,指导直腿抬高训练,每组动作保持10秒,而后放松10秒。每组5-10次,5-6组/d。先练习健侧肢体,再练习患侧肢体。(5)每天进行运动指导2次,然后对伤口进行冷敷30分钟,以缓解疼痛。同时护理人员遵医嘱对患者进行用药指导,并指导患者尽早进行术后康复锻炼,尽可能满足患者的合理要求:此外,向患者及其家属介绍手术相关知识,帮助其了解和掌握疾病的基本护理技巧,以利于护患沟通,提高患者治疗依从性;在患者出院前,嘱咐其坚持进行康复锻炼,以尽快恢复关节功能。对照组(A组):(1)按骨伤科常规护理。予软枕抬高患肢30°。(2)对患者的活动能力进行评估。指导患者正确练习直腿抬高运动,促进患侧肢体的血液循环。(3)调畅情志。从中医整体思维和辨证论治的思想出发,根据机体五脏六腑的内在联系,对病人的身心状态与疾病进行把关。通过静志安神法、言语开导法、抑情顺理法等情志护理方法开导病人,尽可能消除其烦躁、焦虑等负性情绪,及时解决问题,以喜胜忧。调节情绪,改善患者肢体麻痛等不适,保持心理稳定、平和,积极面对后续治疗工作,鼓励其配合锻炼。穴位拍打组(B组):(1)落实A组护理方案。(2)功能锻炼指导。对患者的活动能力进行评估,给予拍打涌泉穴,患者平躺,利用软枕将患者的下肢垫高15°,操作者消毒双手,背对患者站于一侧,双手合并,并对患者患肢足底的涌泉穴进行击打,频率为每分钟30次,每次10分钟,击打力度标准以患者的承受能力为标准,拍打力度由轻到重逐渐过渡,以患者能承受为标准。在该锻炼操作中应观察患者的承受情况,及时和患者进行交流,避免出现因锻炼不当造成的伤害[4]。拍打后再指导直腿抬高运动,每天2次。圆枕组(C组):(1)落实A组的护理方案。(2)功能锻炼指导。评估患者的活动能力,给予患者圆枕,将其固定,使之成为患侧肢体的用力支撑点,使患肢免于承受重量,将小腿尽量伸直向上,踝关节尽量背伸,慢慢地将足跟抬起使之与床的距离约15cm,保持10秒。而后维持相同的姿势将足跟缓慢放下。再过渡到抽离圆枕后整个下肢能维持足跟离床约15cm,踝关节背伸,保持10秒。穴位拍打结合圆枕组(D组):(1)落实B组与C组的护理方案。(2)功能锻炼指导。评估患者的活动能力,给予拍打涌泉穴后再给予圆枕行锻炼。

3 观察指标:术后第2天,评价患者下肢伸直、维持足跟离床15cm、踝关节背伸,保持10秒的有效率。疗效评定标准:显效:下肢伸直、维持足跟离床约15cm、踝关节背伸,保持10秒;有效:下肢伸直、维持足跟离床约15cm、踝关节背伸,保持3-5秒;无效:下肢伸直、维持足跟离床约15cm、踝关节背伸,保持0-2秒。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

4 统计学方法:数据分析所用统计学软件为SPSS 22.0,计数资料以(n,%)表示,采取x2检验,P＜0.05,说明差异具有统计学意义。

5 结果:4组患者临床疗效比较。见表1。

表1 4组患者临床疗效比较(n,%)

讨 论

骨性关节炎(Osteoarthritis)是临床多发病与常见病,多在全身负重的大关节上发病,而膝关节、髋关节作为人体最为重要的负重关节之一,易形成髋、膝关节骨关节炎,多发于中老年群体。骨性关节炎的病因主要包括遗传、下肢力线的改变、肥胖、膝关节手术、膝关节外伤、重体力劳动、超负荷运动或极限运动、肌力减弱造成磨损加剧等[5]。因髋、膝关节骨的关节面覆盖着一层软骨,关节囊内有关节液。膝关节囊周围附着许多肌腱和肌肉,部分病变可引起膝关节炎症反应,运动不当或过度使用,导致软骨磨损;后天或先天性下肢力线改变,导致关节面受力不均,造成局部应力增加,致使软骨严重磨损,可出现骨刺,以上均容易导致炎症反应,导致关节疼痛、肿胀等症状。大多数髋、膝关节骨性关节炎病人伴有程度不一的骨质丢失及骨质疏松症状,且2种症状可相互影响、相互作用,使得病症出现恶性循环。髋、膝关节骨性关节炎多发于中老年群体。随着近年来老年化进程的加剧与老年人口增多,髋、膝关节骨性关节炎的发生率呈逐年递增趋势,已经严重危害到病人的身心健康。中医认为,髋、膝关节骨性关节炎属于痹证、膝风等范畴,其发病内因主要为肝肾亏虚,外因主要为外受寒、风、湿邪,寒风湿侵袭机体经脉,留于筋骨、肢体、关节间,经络不通而致气血不畅,痹阻不通发而为痹[6]。《张氏医通》云:膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。筋骨靠气血和肝肾精气得以充养。随着年龄的增大,肝肾日渐衰急,难以充盈筋骨,骨枯则髓减,骨质因而疏松,筋不得滋养则关节疼痛,活动不利。可见肝肾精气不足,不能滋养筋骨,是膝骨性关节炎发病的内在因素。古人对病机认识主要认为肝肾亏虚是病变根本,风寒湿邪是致病外因,痰血是病变过程中的病理产物邪、瘀日久致虚。相互为患,亦成为其致病因素。《类证治裁·痹症》云:““诸痹……正气为邪所阻,不能宜行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。皆认为痹症为正气不足,外邪乘虚袭于经络所致。下肢关节置换术(Joint replacement of lower limbs)为该疾病的常用治疗方式,其主要指根据人体关节结构与功能,制作人工关节假体,后利用外科技术植入人体,代替患侧关节功能。适合膝关节表面置换术的病种包括膝关节的各种退行性关节炎,尤其是4期骨性关节炎;还有类风湿性关节炎、风湿性关节炎;膝关节周围的严重骨折,经手术治疗以后关节畸形、疼痛,可以考虑行下肢关节置换术;还有其它原因导致的膝关节的疼痛、畸形,都是下肢关节置换术的适应证。该术式能够尽可能缓解关节疼痛,促进患者关节功能尽快康复。但由于患者术后关节功能能否恢复正常,是手术成功与否的决定因素,也是患者获得独立生活能力的前提条件。因此,需在老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼。有相关临床研究认为,术后的直腿抬高锻炼与患者术后治疗效果有密切联系,特别对后期的关节活动度改善方面,下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼对其有着很大的作用。优良的手术技术只有和科学实用的术后功能锻炼完美结合起来,才能提高疗效。祖国医学认为:下肢关节置换术后由于手术创伤使筋脉皆受损,血液运行于脉外,引起瘀血阻滞脉络,导致气血运行不畅,筋骨失于濡养,属于血瘀证范畴[7]。

术后直腿抬高锻炼(Straight leg Lifting Exercise),可使神经根牵引、松弛,上下移动,促进神经根本身的血液循环,利于神经根的炎症反应早期消退,避免术后粘连。但抬腿次数不宜过多,以免神经根局部摩擦导致水肿加重,而加重疼痛。直腿抬高锻炼能增强股静脉血回流速度,能够有效地增强股四头肌这些肌肉的力量以及强度,能够有效地促进肌肉当中的血管的收缩,促进局部的血液循环,能够起到预防骨科手术后深静脉血栓(Deep vein thrombosis)的作用,对于有心血管疾患的老年患者是一种几乎无副作用且安全的治疗方法[8]。同时能有效增强下肢肌肉力量,这对患者手术后站立以及行走功能的恢复至关重要[9]。也是最直接的股四头肌锻炼方法,股四头肌是膝关节重要的动态稳定装置,对膝关节的功能和稳定至关重要,若股四头肌发生变弱、萎缩,肌力下降,会严重影响膝关节的功能和稳定性。直腿抬高锻炼看似简单,但对于术后老年患者来说,很难将动作做到位,在抬起的高度和持续时间上往往达不到要求[10]。而通过拍打涌泉穴,能刺激肢体术后本体感觉恢复,同时拍打涌泉穴也能激发肾经的经气,达到疏通经络的目的,调和肾脏的气血,调整和改善肾脏的功能和机能活动,使人充满精力,身体素质得到改善增强,从而能提高患者对锻炼的掌握速度。对照组(A组)总有效率为36.7%,穴位拍打组(B组)总有效率为73.2%,圆枕组(C组)总有效率为79.8%,穴位拍打结合圆枕组(D组)总有效率为93.3%。提示穴位拍打应用在辅助老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼中,可取得一定的疗效,同时涌泉穴取穴方法简单易学,患者运用自己的手进行拍打,对术后老年患者来说安全不易发生伤害。这种运动方式将阻塞的经络疏通,使气血循环进人舒畅的正常状态。通过拍打人体的穴位达到完全洞开的状态,加快体内病气、阴气、独气、邪气的清除,提高患者的康复效果。给予圆枕固定于腘窝下作为患肢直腿抬高时的用力支撑点,目的是确保患肢在非负重状态下进行分段直腿抬高练习,在圆枕支撑下,先练习足跟离床,抬高小腿段,再连同抬高大腿离开圆枕,在抽离圆枕情况下,上肢能直腿抬高维持10秒。非负重下进行分步练习,能减轻抬腿过程中产生的疼痛,老年患者易于接受。术后第2天观察数据显示,有效率比A组(对照组)提高43.1%,比B组(穴位拍打组)提高6.6%,提示穴位拍打应用在辅助老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼中,可取得一定的疗效,能较好地维持下肢关节的功能位置,具有操作简单、方便、经济等优点,同时成本低,可反复使用,容易清洗消毒,可改善患者的不适感,提高患者的舒适度。先给予穴位拍打,再给予圆枕支撑行非负重练习直腿抬高,在术后第2天观察数据显示,有效率比A组(对照组)提高56.6%,比B组(穴位拍打组)提高20.1%,比C组(圆枕组)提高13.5%。提示穴位拍打结合圆枕应用在辅助老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼中的效果优于对照组、穴位拍打组、圆枕组,可增强股静脉血回流速度,起到预防骨科手术后深静脉血栓的作用,增强下肢肌肉力量,促进老年患者下肢关节置换术后站立与行走功能的恢复。但本研究仍存在一定不足之处,如随访时间较短,可能导致穴位拍打结合圆枕应用在辅助老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼中的应用研究结果存在一定偏移,因此,临床可延长随访时间进一步研究,以提高研究数据的可靠性。

综上所述,穴位拍打结合圆枕应用辅助老年患者下肢关节置换术后行直腿抬高锻炼效果明显,患者快速掌握锻炼方法,并能增强锻炼信心。值得临床推广应用。