肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗不同程度肩袖损伤的效果观察

张 骏 李 强 孟柏屹 李成宇

(徐州医科大学附属医院骨科,江苏 徐州 221000)

肩袖是由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌组成的覆盖于肩关节前、上、后方的肌腱组织。肩袖损伤的发病原因与年龄、肩峰及肱骨大结节的增生、创伤、血供不足等多种因素有关,多发于中老年或长期从事体力劳动及肩关节运动量大的人群[1]。肩袖损伤将影响肱骨头与关节盂的支点关系,使患者上肢外展上举及内外旋功能受到影响,常伴有剧烈疼痛,肩关节活动受限。如果治疗不及时规范,容易加重损伤,导致不可修复的损伤[2]。由于传统切开修补术创伤较大,而关节镜下手术视野更好,松解更彻底,随着经验的积累和技术的进步,关节镜下手术时间近年来也逐渐减少,因此近几年切开手术已逐渐被微创性手术取代[3]。肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术是近几年临床常用于治疗肩袖损伤的手术方法,具有微创性、手术时间短等特点,且双排缝合能够完全覆盖足印区,失败率较低[4]。但就目前而言,临床对于该术式在不同程度肩袖损伤治疗中的应用效果仍存在一定争议[5]。为明确肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术在不同程度肩袖损伤中的应用价值,本文将选取38例大与巨大型肩袖撕裂伤和64例轻中型肩袖撕裂伤患者作为研究对象,均对其开展肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗,并对临床疗效进行对比,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取本院2021年1月-2022年3月收治的38例大与巨大型肩袖撕裂伤和64例轻中型肩袖撕裂伤患者进行研究,将大与巨大型肩袖撕裂伤患者设为对照组。另将轻中型肩袖撕裂伤患者设为观察组。(1)纳入标准:损伤标准符合《2019年美国骨科医师学会(AAOS)肩袖损伤临床实践指南解读》[6];MRI或X线检查确诊为肩袖损伤;年龄47-75岁;自愿参与且已签署知情同意书的患者。(2)排除标准:合并骨质疏松症;既往肩部外伤病史者;治疗前服用影响肌腱愈合的药物;合并肩关节炎或其他肩关节疾病。本次研究已获得医院伦理委员会批准。2组一般资料见表1。

表1 2组一般资料

表1 2组一般资料

组别 例数 性别男 女年龄(岁) 损伤部位右侧左侧对照组38 21 17 59.54±1.56 32 6观察组64 20 44 56.12±4.36 40 24

2 方法:(1)肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗方法。让患者采取侧卧位,开展气管插管全身麻醉。将患者患肢外展60°、前屈20°,首先进行皮牵引(3kg重量),术前采用记号笔标记肩峰、喙突、锁骨位置,确定关节镜入路。采用小尖刀切开皮肤,于肩关节囊内旋转插入钝性管芯套管,退出管芯后插入30°镜,对肩袖撕裂形态和回缩程度进行观察,并松解存在粘连或痉挛的肩关节囊,随后在肩峰下间隙做外侧入路,清理影响操作视野或异常增生的滑膜组织,进行肩峰成形,探查患者肩袖止点破裂口,清理破裂口并新鲜化处理磨头,直至骨面渗出血性液体。根据肩袖撕裂的大小,在足印区内缘近关节面处植入1-3枚4.5mm可吸收锚钉,缝合钩过线穿过肩袖,确认缝线分布均匀后,两两打结,将内排缝线穿过外排钉,并将1-3枚外排锚钉植入足印区外缘,固定锁紧,完成双排桥式缝合,部分缝合困难者可适当将肩袖止点内移5mm左右。所有患者手术操作均由同一资深的运动医学医疗团队完成。见图1-4。(2)术后康复。术后予以外展支具固定4周,固定期间可进行耸肩,被动外展和前屈肩关节,但活动范围与肩关节齐平即可,不需抬高超过肩关节,患者可主动活动肘关节和腕关节,预防关节黏连。4-8周期间感觉患者疼痛情况及关节粘连情况进行肩关节主动康复功能锻炼,包括钟摆运动,肩关节的外展上举,内外旋运动,如患者疼痛,可配合止疼药物应用;术后12周开始在医生指导下进行肩关节的力量训练;术后6个月开始进行抗阻锻炼。

3 观察指标:(1)临床疗效。显效:无明显疼痛,肩关节可正常活动;有效:仅存在轻、中度疼痛,可进行简单的日常活动;无效:不符合以上标准。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)在治疗前和治疗1、3、6个月后采用肩关节Constant评分[7]和肩关节功能(Simple shoulder test,SST)评分问卷评估2组患者肩关节功能。前者测评维度包括肩关节伸展活动范围(外展、外旋、前屈和内旋)、日常活动、患者疼痛和肩部力量,满分100分,分数越高说明肩关节功能越好;后者为主观评分问卷,问题包括疼痛、功能活动等方面,共12个问题(12分),“是”记1分,“否”记0分,分数越高说明肩轴关节功能越好。(3)于治疗前和治疗1、3、6个月后采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评估2组患者的疼痛程度,分值为0-10分,分数与疼痛程度呈正比,无痛为0分;疼痛较轻为1-3分;疼痛适中为4-6分;疼痛较重为7-9分;剧烈疼痛为10分[8]。(4)电话随访6个月期间记录2组患者再撕裂情况。

4 统计学方法:数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行分析,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示,2组间的比较采用独立样本t检验;计数资料以率(%)表示,数据比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组临床治疗效果对比:观察组治疗总有效率与对照组相比明显更高(P＜0.05)。见表2。

表2 2组临床治疗效果对比(n,%)

5.2 2组疼痛程度对比:2组治疗前的疼痛评分比较无明显差异(P＞0.05);2组治疗1、3、6个月后的疼痛评分明显下降,且观察组评分相比对照组明显更低(P＜0.05)。见表3。

表3 2组疼痛程度对比(x±s,分)

5.3 2组肩关节功能评分对比:治疗前2组Constant评分、SST评分比较无差异(P＞0.05);治疗1、3、6个月后2组Constant评分、SST评分均明显上升,且观察组评分均高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 2组肩关节功能评分对比(±s,分)

表4 2组肩关节功能评分对比(±s,分)

注:与治疗前比较,*P＜0.05

指标 组别 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后 治疗6个月后Constant评分 对照组(n=38) 52.34±3.65 56.54±4.12* 66.24±4.54* 76.58±5.12*观察组(n=64) 52.41±3.61 59.54±4.16* 75.26±4.58* 84.54±5.25*t-0.094 3.534 9.648 7.471 P -0.925 0.001 0.000 0.000 SST评分 对照组(n=38) 4.21±0.42 5.46±0.54* 7.12±0.64* 8.41±1.12*观察组(n=64) 4.26±0.41 6.21±0.55* 8.64±0.68* 9.35±1.14*t-0.590 6.703 11.153 4.052 P-0.556 0.000 0.000 0.000

5.4 2组再撕裂发生率对比:观察组患者的再撕裂发生率为3.13%(2/64),对照组为15.79%(6/38),观察组明显低于对照组(x2=5.291,P＜0.05)。

讨 论

本研究中涉及的病例右侧明显较左侧多,笔者考虑原因是本次研究人群为华北平原南端的汉族人口,基本为右利手,右侧肢体参与日常生活及劳动,容易造成右侧肩峰撞击及肩袖撕裂从而就医。本研究中女性观察组病例数明显多于男性观察组病例数,而对照组恰恰相反,男性对照组病例数多于女性对照组病例数。笔者考虑原因是女性患者进入更年期之后更易产生情绪的焦虑,对自身疼痛敏感度下降,发病后就医的诉求更高。而男性患者发病后如果不产生肌力下降或者严重的冻结肩,很多患者不会选择到正规医院就诊。

由于传统切开修补术对患者造成的创伤较大,再加上我国运动医学技术的不断完善和推广,全关节镜下修复破损的肩袖逐渐成为肩袖损伤治疗的主要手段[9]。常见的全关节镜下修复术包括单排锚钉技术和双排锚钉缝线桥技术等,其中单排锚钉技术应用率较高,其治疗时间较短,且手术费用较低,但若肩袖损伤病程较长、撕裂范围较大,肩袖组织极易出现严重痉挛的情况,单排缝线较难完全覆盖足印区,无法达到解剖重建,失败率较高[10]。相较于单排锚钉技术而言,双排锚钉缝线桥技术能够完全覆盖足印区,且初始稳定强度较高,同时还能加大压力接触面积和足印区接触面积,有助于进一步提升肌腱和大结节的愈合潜力[11]。目前临床已有大量研究证实,肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术具有创伤小、功能恢复快等特点,且相较于单排锚钉技术而言,该疗法在大与巨大型肩袖撕裂伤治疗中可取得较为显著的效果[12-13]。凡有非[14]等学者的研究也发现,采用关节镜下双排缝线技术治疗大型肩袖撕裂,其术后3、6、12个月的VAS肩关节疼痛评分降低程度显著和肩关节功能评分上升趋势均优于接受单排缝线技术治疗的患者,且再撕裂发生率和并发症发生率更低,充分证实了肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术在大与巨大型肩袖撕裂伤治疗中的应用价值。但本次研究发现,相较于大与巨大型肩袖撕裂伤患者而言,轻中型肩袖撕裂伤患者接受肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗后,其临床疗效高达96.66%,且撕裂率仅为3.13%。说明肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗在轻中型肩袖撕裂伤治疗中疗效更佳。分析原因为,与巨大型撕裂伤肩袖损伤范围较大,且多数存在组织痉挛的情况,若术中肩袖松解或痉挛组织清理不到位,手术效果将会大打折扣,严重者甚至直接失败,一定程度上加大了再撕裂的可能性[15-16]。本次研究还发现,轻中型肩袖撕裂伤患者接受肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗6个月期间,其疼痛评分下降更为明显,且肩关节功能评分上升情况更优于大与巨大型肩袖撕裂伤患者。提示肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术可促使轻中型肩袖撕裂伤患者肩关节功能恢复,同时还能减轻其疼痛感。分析原因为,双排锚钉缝线桥技术固定强化较高,能够充分加压愈合区域,有利于促进腱骨愈合[17-18]。同时双排锚钉缝线桥技术中内排锚钉的缝线可以不打结,避免了单排缝合时线结过大导致的对肩峰撞击的不适感,笔者的所有内排带线锚钉缝线都是打结的,但一般打2-3个结,比单排缝合结数要少,并且结被外排压住后一般不会对肩峰造成撞击,避免了引起患者不适。且轻中型肩袖撕裂伤相较于大与巨大型肩袖撕裂伤而言损伤程度较轻,肩关节粘连、组织痉挛的风险较小,于关节镜下进行手术操作更能精细地处理病变,在肩峰下减压时可充分保护关节内正常结构,从而降低术后粘连的可能性,有助于促使患者术后功能恢复,从而减轻患者的疼痛感[19-20]。本次研究优势:(1)随访率较高。所有患者均在治疗后不同时间段接受临床治疗效果的评估;(2)治疗前后对患者进行临床评估的医生均为同一人,所有患者的手术操作也由同一经验丰富的医疗团队完成。横向对比结果可信度较高。本次研究不足之处:(1)研究样本量较少;(2)未与肩关节镜下单排锚钉缝线桥技术或其他治疗方法进行对比;(3)随访时间较短。建议临床在后续研究中加大样本量,延长随访时间,并加强肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术与其他肩袖损伤治疗方法的应用效果的对比分析,才能有效保障治疗结果的真实性、可靠性。

综上所述,针对不同程度的肩袖损伤治疗,相较于大与巨大型肩袖撕裂伤患者而言,肩关节镜下双排锚钉缝线桥技术在缓解轻中型肩袖撕裂伤患者疼痛程度、改善其肩关节功能及降低复发率方面效果更为显著,临床应用价值较高。