纳米炭示踪剂在机器人甲状腺癌淋巴结清扫中的应用

刘旭，于芳，王刚，侯蕾，范子义，贺青卿

（1.锦州医科大学研究生院，辽宁 锦州 121001；2.中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院 甲状腺乳腺外科，山东济南 250031）

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其最常见的病理类型为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC），占甲状腺癌总数的90% 以上[1-2]。手术是大多数患者的标准治疗[3]，传统甲状腺癌根治术中因颈部留有瘢痕，给患者带来心理负担，尤其是年轻女性。因此，腔镜辅助操作、Miccoli 内镜术式等应运而生，2007 年Kang 等[4]首次行达芬奇机器人甲状腺手术，从此微创甲状腺手术进入崭新时代。甲状腺癌淋巴结转移是甲状腺癌远处转移和复发的高危因素，因此在甲状腺癌手术中淋巴结的清扫显得尤为重要[5]。选择一种适合、安全、有效、稳定的淋巴结示踪剂成为手术中不可缺少的一部分，纳米炭示踪剂因其效果稳定，染色效果好，毒副作用小有助于术中彻底清扫淋巴结，提高恶性肿瘤治疗效果，已广泛应用于甲状腺癌根治术中，在传统开刀手术和腔镜手术中已有报道[6-7]，但在机器人手术中淋巴结清扫的应用效果未见报道，也未见对于颈侧区淋巴结的相关报道。本研究回顾性分析纳米炭示踪剂在达芬奇机器人中甲状腺癌淋巴结中央区及颈侧区的检出率及阳性率的作用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年5 月—2022 年4 月于中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院普外科甲乳病区行达芬奇机器人PTC 根治术（甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+选择性颈侧区淋巴结清扫）的294 例患者纳入研究，其中160 例术中应用纳米炭示踪剂的患者纳入研究组，134 例未应用纳米炭纳入对照组。本研究通过中国人民解放军第九六〇医院伦理委员会审批[批号：（2016）科研伦理审第（28）号]。本研究术前充分告知患者，均签署知情同意书，并经医院伦理会审查通过，符合《赫尔辛基宣言》。本研究均使用纳米炭示踪剂（重庆莱美制药公司）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴ 初次手术患者；⑵ 行颈侧区淋巴结清扫条件（临床查体颈侧区可触及肿大淋巴结；颈侧区影像学检查及或细针穿刺细胞学检查及或实验室检查Tg 升高考虑为淋巴结转移癌；术中快速冷冻病理证实中央区淋巴结存在转移）；⑶ 术后病理证实为PTC；⑷ 充分告知患者及家属注射纳米炭示踪剂的相关事宜，由患者及家属同意购买使用。排除标准：⑴ 合并严重的基础疾病无法耐受手术；⑵ 未达R0切除标准；⑶ 妊娠期或哺乳期女性；⑷ 中转为开放手术；⑸ 纳米炭过敏患者。

1.3 手术人员

本研究中手术均由同一治疗组协同共同完成，术者均为同一人。手术组成员均接受专业培训（CUHK Jockey Club Minimally Invasive Surgical Skill Centre，Prince of Wales Hospital，Shatin，Hong Kong）[8]。

1.4 纳米炭的注射

本研究均采取术前注射，术前1 d 在超声引导下在甲状腺内注射纳米炭（纳米炭悬混注射液，50 mg/mL）。使用1 mL 疫苗注射器抽取纳米炭混悬液，后换用10 mL 注射器针头在超声引导下进行注射。首先探查定位甲状腺肿物位置，后在甲状腺组织内取1～2 个点将纳米炭混悬液注入腺体内，每点注射0.1 mL，避免注入瘤体内及血管，注射完毕后，退针时应保持持续回抽注射器形成负压拔针，以免皮肤染色，而后用纱布轻压注射部位5 min，适度压迫可以有效地防止出血及纳米炭混悬液外溢污染手术视野[9]，以保证后续手术的顺利进行。若术前检查淋巴结可疑转移，使用纳米炭单独标记。

1.5 手术方法

手术切口设计：所有患者均选择双侧腋窝和乳晕（bilateral axillo-breast approach，BABA）入路。BABA 入路颈侧区淋巴结清扫，超声刀游离皮瓣，分离胸锁乳突肌间隙显露颈动脉鞘，分离肩甲舌骨肌给予保留后，注意保护好颈内静脉，超声刀沿颈内静脉外侧游离，注意保护好颈横血管及膈神经，自颈内静脉外侧清扫Ⅳ区淋巴脂肪组织后，沿胸锁乳突肌内侧缘分离颈前肌群与胸锁乳突肌，将胸锁乳突肌牵向外侧，显露颈动脉鞘中上段，2 号机械臂钳夹血管鞘内淋巴脂肪组织，超声刀分离切断，注意保护好迷走神经、膈神经后，自上而下依次清扫Ⅱ、Ⅲ区淋巴脂肪组织[8]。清扫完成后，将清扫淋巴脂肪组织置入标本袋，自2 号机械臂切口中取出。术中情况见图1。

图1 术中照片 A：中央区淋巴结清扫；B：颈侧区淋巴结清扫Figure 1 Intraoperative views A: Central lymph node dissection;B: Lateral cervical lymph node dissection

1.6 观察指标

分别收集两组患者年龄、性别、肿瘤大小、手术方式、淋巴结清扫范围、中央区淋巴结检出率、中央区淋巴结阳性率、颈侧区淋巴结检出率、颈侧区淋巴结阳性率、被膜是否有肿瘤浸润、TNM 分期（采用2017 年第8 版美国癌症联合委员会AJCC 甲状腺癌TNM 分期）、是否合并其他并发症等基本情况。统计术后两组清除淋巴结数量、转移淋巴结数量，术中颈侧区清扫所用时间及清扫后出现并发症的情况。

1.7 统计学处理

所有数据均应用SPSS 26.0 软件进行统计描述与推断，其中服从正态或近似正态分布的计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间方差齐者比较采用两独立样本t检验，组间方差不齐者比较采用校正t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher 精确检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本信息

本研究中两组患者无严重基础疾病，无妊娠期患者，均达到R0切除，无中转开放手术，无纳米炭过敏者。两组患者两组间的年龄、性别、肿瘤大小、TNM 分期、是否浸润被膜等基本情况方面差异均无统计学意义（均P>0.05），但淋巴结清扫范围差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者基本情况分析Table 1 Analysis of basic information of patients in the two groups

2.2 淋巴结检出情况

研究组中央区清扫的淋巴结总数为2 153 枚，阳性数目为541 枚（25.13%），研究组中央区清扫淋巴结总数1 458 枚，阳性数310 枚（21.26%）。研究组和对照组在颈侧区清扫出淋巴结总数有差异统计学意义（P<0.05），淋巴结检出的阳性数差异无统计学意义（P>0.05）。术后病理证实行颈侧区淋巴结转移233 例（79.25%），并合并跳跃转移的1 例（仅在Ⅱ区有1 枚淋巴结转移，术前已于超声下使用纳米炭标记），研究组行颈侧区清扫129 例，共计清扫淋巴结总数2 031 枚，阳性数159 枚（7.83%），对照组行颈侧区清扫104 例，共计清扫淋巴结总数为1 313 枚，阳性数102 枚（7.77%）。研究组与对照组两组间的中央区淋巴结清除数及淋巴结阳性数差异均有统计学意义（均P<0.05）（表2）。

表2 两组平均颈淋巴结检出数与阳性淋巴结数（枚，±s）Table 2 Number of cervical lymph nodes and positive lymph nodes detected in the two groups (n,±s)

表2 两组平均颈淋巴结检出数与阳性淋巴结数（枚，±s）Table 2 Number of cervical lymph nodes and positive lymph nodes detected in the two groups (n,±s)

2.3 淋巴结清扫手术时间

研究组行单侧中央区清扫13 例，平均用时（77.08±11.85）min，行双侧中央区清扫18 例，平均用时（128.29±15.32）min，行中央区+颈侧区清扫129 例，平均用时（199.93±27.12）min。对照组行单侧中央区清扫12 例，平均时长（88.83±10.15）min，行双侧中央区清扫18 例，平均时长（160.11±11.64）min，行中央区+颈侧区清扫104 例，平均用时（221.64±23.17）min。两组行单侧中央区、双侧中央区淋巴结及中央区+颈侧区淋巴结用时有明显统计学差异（均P<0.05）（表3）。

表3 两组淋巴结清扫手术时间（min，±s）Table 3 Operative time for lymph node dissection in two groups (min,±s)

表3 两组淋巴结清扫手术时间（min，±s）Table 3 Operative time for lymph node dissection in two groups (min,±s)

2.4 颈侧区淋巴结清扫术后并发症

两组共计出现并发症13 例，其中研究组中出现1 例淋巴漏的患者，于术后第3 天颈部引流液明显增加，使用加压包扎后引流液明显减少，并于术后第9 天拔出颈部引流管，超声引导下所示无明显积液。2 例患者拔管后颈侧区存在积液，超声引导下使用10 mL 空针将其抽出，均于出院前治疗完毕，未见有重要神经血管损伤。对照组中有4 例患者出现乳糜漏或淋巴漏，其中2 例加压包扎后恢复良好，其余2 例分别加压包扎7 d 与9 d 无明显好转后使用铜绿假单胞菌注射液治疗，均于出院前恢复。5 例患者颈侧区存在积液，超声引导下使用10 mL 注射器抽取后于出院前恢复，1 例患者术中探查所示淋巴结与颈内静脉壁粘连，小心剥离后，颈内静脉壁轻度破损，使用4-0 无损伤线缝合后，观察10 min，无活动性出血，继续手术。两组间均无出现甲状旁腺的损伤，精细化被膜解剖将甲状旁腺均完整保留，患者术后第1 天均复查钙、磷、甲状旁腺素（PTH）均在正常范围内。因出现并发症的患者较少，研究组与实验组出现并发症无明显统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 颈侧区清扫术后并发症［n（%）］Table 4 Postoperative complications of lateral neck dissection [n (%)]

3 讨 论

3.1 纳米炭及其相关研究

纳米炭作为第三代示踪剂，可以用于PTC 手术，区别于亚甲蓝、吲哚菁绿、盐酸弥托蒽醌等其他示踪剂，其颗粒直径较小，主要由纳米级炭颗粒制成。纳米炭团粒平均直径约为150 nm，可以通过细淋巴管的内皮间隙（平均直径120～500 nm），而无法进入毛细血管（30～50 nm），因巨噬细胞的吞噬作用将其吞噬，移行引流至淋巴结中，形成黑染的效果[10]。对于超声下无法识别的微小淋巴结也可进行充分染色，使得淋巴结的检出率大幅度增加。纳米炭的注射时间无论是术前或术中均可以达到良好的染色效果[11]，提前1 d 注射，考虑纳米炭示踪剂弥散效果会更好，染色的效果更充分，并且有效缩短手术时间，同时对临床医生的超声使用水平也有所提升。本研究的研究组中淋巴结染色情况来说，并非所有淋巴结均达到黑染效果，提示在达芬奇机器人甲状腺癌中应用纳米炭示踪剂，并不能只清扫黑染淋巴结，这对术者的经验、水平的要求也很高，韩博强等[12]通过研究60 例行达芬奇机器人甲状腺癌患者，发现清除的淋巴结中有17 枚未能染色，与本研究结论一致。从手术时间上分析，行单侧中央区及双侧中央区的患者手术时间较短，分析原因：⑴ 中央区淋巴结的位置较为固定，手术范围小且容易暴露视野；⑵ 术者的熟练度高，相对纳米炭示踪的效果发挥欠佳。行中央区+颈侧区的患者因手术范围较大，淋巴结与颈内静脉等重要的血管及神经联系紧密，故手术时间长，术中易产生并发症等特点，所以纳米炭的效果可以更好发挥，进而缩短清扫的时间，两组数据比较有统计学差异，周广林等[13]回顾性分析160 例甲状腺癌患者的手术时间，得出结论为使用纳米炭可以明显缩短术中淋巴结清扫的时间，此结论与本实验观点一致。如今纳米炭示踪剂应用十分广泛，安全性也是多项动物实验中得到认证，胃肠道恶性肿瘤的淋巴结清扫及乳腺癌的前哨淋巴结标记[14-16]等使用也非常普遍。纳米炭示踪剂对于甲状旁腺的识别也有着重要的作用，因甲状旁腺的颜色、质地与淋巴结及脂肪组织差异不大，其位置的不固定性也导致手术的难度增加[17]，注射纳米炭示踪剂后，可将甲状腺腺体、淋巴结的颜色染黑，而甲状旁腺不接收甲状腺淋巴回流无法将其染色，可达到保护甲状旁腺的作用[18]。段绪伟等[19]通过对比分析80 例甲状腺癌患者，对照组40 例未注射纳米炭示踪剂，发现有5 枚甲状旁腺被误切，观察组全部注射纳米炭示踪剂则未出现误切，他认为纳米炭示踪剂对甲状旁腺的保护有重要意义。现阶段对于甲状旁腺的保护，有学者[20]提出多重联合甲状旁腺保护技术是可以有效减少医源性甲状旁腺损伤的重要措施，其中纳米炭示踪剂的应用是此技术的重点。对于甲状旁腺的保护，笔者认为不仅与纳米炭示踪剂的使用相关，同时也与术者的熟练度、对解剖结构掌握联系紧密，是防止误切的重要措施，Liu 等[21]通过回顾性分析386 例甲状腺癌的患者，其中334 例患者使用纳米炭示踪剂，52 例未应用，得出结论在甲状腺手术中应用纳米炭示踪剂可以有效显露甲状旁腺及淋巴结，但对于经验丰富、技术熟练的外科医生，其作用价值相对不大。

3.2 中央区及颈侧区淋巴结的清扫

PTC 的转移主要是通过淋巴结转移，术中淋巴结的彻底清扫程度成为影响患者预后的主要因素。中央区淋巴结的转移是最常见的，在美国对常规预防性中央颈淋巴清扫的必要性存在争议，但在中国常规进行[22]。颈侧区淋巴结的转移是常见的，这里的转移可以体现出肿瘤的生物侵袭性[23]。熊伟[24]通过对比516 例PTC 患者，得出结论对于颈侧区淋巴结检出率有指导意义，对于阳性率尚无明确的潜在意义，与本研究结论一致。黄乃思等[25]通过前瞻性研究，得出纳米炭示踪颈侧区淋巴结不但可以增加检出率，对阳性率也有积极的作用。通过本研究得出的结论，分析原因主要为：纳米炭示踪剂的染色效果明显，也同时为病理科医生的识别取材提升极大方便[26]。但有些患者因病情发展时间较长、肿瘤体积较大等情况，淋巴结于术前影像学表现为钙化、结门不清或消失、囊性变等征象，术中则呈现出质地硬、固定以及与周围组织有粘连等表现[27]。颈侧区淋巴结自身转移数目相对较少，而术中清扫范围相对较大，有些患者中央区淋巴结出现转移后进行预防性清扫，术后病理证实未有转移，使得两组颈侧区阳性率无统计学意义（P>0.05），分析原因与肿瘤自身转移性质及多种因素相关，而非应用纳米炭进而改变淋巴结的阳性率。

3.3 颈侧区淋巴结清扫术后并发症

颈侧区淋巴结清扫范围较大、手术难度较中央区淋巴结清扫增加，但因分化型甲状腺癌预后较好，原则上应予以保留重要的血管、神经，但也要根据术中的实际情况采取必要的手术方式。颈内静脉是颈部最重要的血管之一，应予以保留，若出现局部侵犯，可选择切除后修补静脉壁，若出现范围较大侵犯，可选择单侧颈内静脉切除，双侧颈内静脉切除会引起严重脑水肿，威胁生命，故双侧颈内静脉切除要十分慎重[28]。通过注射纳米炭示踪剂，可以较好体现颈内静脉与周围淋巴结的关系，对周围组织是否出现侵犯可以做出更好的判断，从而对于术者在术中的操作提供更直观的视觉效果。乳糜漏是颈部淋巴结清扫术中较为严重的并发症，术者对于颈部解剖结构的熟悉及手术操作的方法是避免出现并发症的主要因素，大多数病例可以通过保守治疗恢复，如饮食营养控制、加压包扎、持续负压吸引、局部注射粘连剂等，若出现难治性乳糜漏则可行手术治疗。通过注射纳米炭示踪剂可以更好地明确其解剖结构，对于淋巴管的走向及肿瘤对于淋巴管的损伤或侵犯更有积极的意义，吕春晖等[29]通过研究分析100 例分化型甲状腺癌的患者得出结论，通过注射纳米炭对于肿瘤堵塞或炎症损伤淋巴管的判断有重要意义，对于术后未能造成黑染的淋巴结提供依据。因本研究样本量较少，因而未能得出使用纳米炭示踪剂可以减少并发症的发生。

综上所述，在达芬奇机器人甲状腺癌手术中，应用其三维立体、高清、放大10～15 倍的手术视野，以及EndoWrist 手术操作臂防止术者抖动，有利于术者于狭小的空间内更好地操作，是目前最先进的内镜手术系统[30]，其精准解剖的效果，对于神经、血管的识别、保护等存在明显的优势。本研究将机器人手术系统结合纳米炭负显影技术，研究表明可以显著提高中央区、颈侧区淋巴结数目及中央区淋巴结阳性数，并可以缩短手术时间，但对于颈侧区淋巴结清除的阳性数没有明确提升，对于并发症的保护无肯定作用。本研究具有局限性，为回顾性单中心研究，需要前瞻性多中心的研究分析以验证本研究的准确性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。