免充气经口腔镜甲状腺癌根治术的临床研究

方静，郑绪才，周径，陈公仆，刘松，汤维芳，刘建军，王圣应

（中国科学技术大学附属第一医院西区/安徽省肿瘤医院 头颈肿瘤外科，安徽 合肥 230031）

经口腔镜甲状腺手术由于是经自然腔道手术，体表无疤痕，由于手术视野处于头尾角度，中央区淋巴结清扫无视野盲区[1-2]，经临床推广至今，受到广大医生及患者的欢迎[3-6]。但传统的经口腔镜采用CO2充气的方法维持手术操作空间，空间小，容易产生烟雾，影响视野，并且，相对于其他入路，经口腔镜更容易出现CO2相关并发症[7-9]。此外，由于经口腔镜手术操作空间较小，传统的充气穿刺器底座较粗，器械更容易干扰，增加了手术难度。以上这些弊端限制了经口腔镜的临床推广。笔者中心自2018 年开始，由王圣应教授团队[10]设计发明了经皮悬吊三孔免充气经口腔镜甲状腺手术技术，经过数年的探索与改进，技术趋于成熟。本文回顾性分析接受免充气经口腔镜甲状腺手术患者的临床资料，旨在对此项技术的特点、可行性、安全性进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年10 月—2022 年3 月中国科学技术大学附属第一医院西区（安徽省肿瘤医院）头颈肿瘤外科开展了106 例免充气经口腔镜甲状腺癌手术。患者术前均行颈部彩超、CT、喉镜、甲状腺功能等检查，术前均行穿刺细胞学检查。纳入标准：⑴ 有美容需求；⑵ 分化型甲状腺癌肿瘤直径≤2 cm，未侵及邻近器官组织，侧颈Ⅱ区未见淋巴结转移。排除标准：⑴ 既往有颈部放疗史；⑵ 隆颏手术史；口腔畸形，口腔感染；⑶甲状腺髓样癌、未分化癌[11-13]。术前告知所有患者手术方式及手术风险，并签署手术知情同意书。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 手术器械

传统腔镜手术器械：超声刀、分离钳、电钩、腔镜吸引器、普通电刀、10 mm 直径，30°镜的高清腔镜系统。免充气腔镜特殊器械：自制免充气腔镜穿刺器1 套（图1）；2 mm 克氏针自制皮肤悬吊拉钩、2 mm 克氏针自制腔镜甲状腺拉钩、2.5 mm克氏针自制腔镜甲状腺拉钩（图2）、手术头架、无菌绷带。

图1 免充气腔镜专用穿刺器 A：操作孔穿刺器；B：观察孔穿刺器Figure 1 Special trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy A:Trocar for operation;B:Trocar for observation

图2 免充气经口腔镜克氏针自制拉钩 A：2 mm 克氏针自制皮肤悬吊拉钩；B：2 mm 克氏针自制腔镜甲状腺拉钩；C：2.5 mm克氏针自制胸锁乳突肌拉钩Figure 2 Self-made gasless endoscopic retractor with Kirschner needle A:Self-made skin suspension retractor with 2 mm Kirschner needle;B: Self-made endoscopic thyroid retractor with 2 mm Kirschner needle;C: Self-made sternocleidomastoid muscle retractor with 2.5 mm Kirschner needle

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉及体位 患者取仰卧位颈部过伸，经口插管气管内全麻，气管导管固定于右侧口角，保护眼、鼻，碘伏消毒皮肤及口腔。铺巾，放置手术头架，套上腔镜保护套并缠绕绷带，头架置于患侧平喉结水平，作为悬吊支架。主刀坐在患者头侧，扶镜手站于主刀右侧。

1.3.2 建立操作空间 取三孔法经口腔前庭进行手术，观察孔位于下唇距离齿唇沟15 mm 处、两侧操作孔位于靠近两侧口角唇缘处。观察孔为一屋顶样切口，先直视下用电刀分离，沿下唇肌间隙分离找到下颌骨骨面，紧贴下颌骨游离到骨面转折处。用大号血管钳经观察孔隧道置入分离颏下皮瓣，预建操作空间。经口腔切口置入3 个免充气专用穿刺器沿颈部皮下间隙在喉结平面汇合。用电钩扩大操作空间，使用腔镜吸引器负压吸引排烟并辅助显露。在喉结附近稍作分离皮瓣，经皮穿刺置入皮肤悬吊拉钩，用绷带固定于手术室头架上。继续拓展操作空间，建腔范围两侧需要显露胸锁乳突肌前缘，下界超过胸骨上凹。建腔完毕后用电钩拓宽观察孔隧道，将腔镜吸引器经观察孔切口置入到观察孔穿刺器左边，持续负压吸引排烟（图3-4）。1.3.3 甲状腺、中央区及侧颈淋巴结清扫 打开颈白线，游离甲状腺外侧，置入自制的腔镜甲状腺拉钩，显露颈总动脉。离断甲状腺峡部及甲状腺悬韧带，显露甲状腺上极，离断甲状腺上动脉。保护上甲状旁腺，在喉返神经入喉点找到喉返神经，继续向下全程显露。离断Berry 韧带，切除甲状腺并清扫中央区淋巴结，尽量原位保护下甲状旁腺。术毕，经观察孔置入标本袋取出标本，冲洗术腔，放置引流管（图5-6）。

图3 经皮悬吊三孔免充气经口腔镜甲状腺手术示意图A：采用免充气专用穿刺器手术，器械干扰小；B：采用传统免充气穿刺器手术Figure 3 Schematic diagram percutaneous suspension threehole non-inflatable transoral endoscopic thyroid surgery A: Special trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy with reduced instrument interference;B: Traditional trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy

图4 免充气经口腔镜甲状腺癌根治术（采用悬吊系统建腔，完成甲状腺整块切除，只需两人即可完成手术）Figure 4 Gasless transoral endoscopic thyroidectomy for thyroid cancer (space creation with the suspension devices,and completion of en bloc resection the thyroid requiring only two surgeons)

图5 免充气经口腔镜甲状腺癌侧颈淋巴结清扫 A：悬吊建腔；B：Ⅱ区清扫体外情况；C：Ⅱ区清扫后手术视野Figure 5 Endoscopic lateral neck dissection via the gasless transoral approach A: Surgical space creation by suspension;B: The outside view of level Ⅱ lateral neck dissection;C: View after level Ⅱ lateral neck dissection

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，用均数±标准差（±s）表示正态分布的计量资料，中位数表示偏态分布的计量资料，例数（百分比）[n（%）]表示计数资料。

图6 免充气经口腔镜甲状腺癌中央区淋巴结清扫Figure 6 Central lymph node dissection via the gasless transoral approach

2 结 果

2.1 患者资料及相关临床指标

共纳入106 例患者，男11 例，女95 例；平均年龄（35.5±8.1）岁；平均肿瘤直径（0.8±0.5）cm，其余手术相关结果详见表1。

2.2 术后并发症

本组患者术后未出现感染、出血、永久性甲状旁腺损伤、永久性颏神经损伤等并发症。1 例出现术后发音嘶哑，2 个月内恢复；1 例右侧侧颈淋巴结清扫术后出现淋巴漏，术后2 周痊愈（表2）。

表2 术后并发症情况[n（%）]Table 2 Postoperative complications [n (%)]

3 讨 论

传统腔镜手术基本都是采用CO2充气的方法维持手术操作空间，或者联合悬吊的方法建腔[14-15]，但是由于CO2充气的弊端，近年来也受到了质疑，因此，如果能够用免充气的方法完成手术将是更好的选择。由于技术难度较大，搜索文献，关于免充气经口腔镜甲状腺手术的文献报道国内外仅有数篇[16-20]。2013 年Nakajo 等[16]率先报道8 例免充气经口腔镜甲状腺手术。该研究采用的是经皮悬吊法，经口腔前庭单孔进行手术，由于该方法系单孔腔镜手术，器械干扰明显，手术难度较大，之后未再报道。2019 年Park 等报道[17]了经口悬吊免充气经口腔镜甲状腺手术，该研究是采用了特制悬吊拉钩经口腔观察孔悬吊，三孔的方法进行手术。这种方法，经口悬吊的拉钩需要特殊定制，拉钩会占用观察孔隧道空间，并且该方法仍然采用传统穿刺器，器械干扰还是没有解决。本中心经过数年的研究，对悬吊器械及穿刺器进行改良，试图解决以上问题，现就具体改进的要点进行分类讨论。

3.1 空间的维持

免充气腔镜手术维持空间的方法有多种，其中最简单的方法就是克氏针经皮悬吊。但这种方法存在一定弊端：首先，克氏针非三维立体，其悬吊可以保证宽度空间，但是缺乏手术野的前后纵深空间，因此，对于颈部比较长的患者，1 根克氏针悬吊往往不足以维持手术操作空间，可能需要2～3 根，留下更多的针眼；其次，克氏针悬吊一旦固定好之后，无法进行旋转调整[16]。因此，笔者团队采用了2 mm 克氏针自制的皮肤悬吊拉钩进行悬吊，该设计可以确保拉钩在悬吊过程中不会滑出。相对于克氏针悬吊，拉钩悬吊只需要1 个针眼；由于拉钩为三维立体结构，具有前后及左右空间，空间感更好，整个手术只需要1 个拉钩就可以维持有效的空间；且拉钩方向可根据手术空间需要进行旋转调整。笔者团队针对腔镜甲状腺拉钩也进行改良，采用2 mm 直径克氏针自制，这种拉钩尾端也有钩，可以借助绷带悬吊在头架上，拉钩无需助手把持，在行甲状腺甚至侧颈淋巴结清扫的时候，只需要主刀与扶镜手即可完成手术，节约人力成本。在进行侧颈淋巴结清扫时，经口腔镜需从胸锁乳突肌内侧缘入路进行清扫，由于胸锁乳突肌下端较宽，传统腔镜甲状腺拉钩不足以维持空间需求，因此，笔者又设计了专门悬吊胸锁乳突肌下端的拉钩，这种拉钩采用2.5 mm 克氏针自制，拉钩更加宽大，可以满足Ⅲ/Ⅳ区淋巴结清扫的需求。当然，由于胸锁乳突肌较长，在做Ⅱ区清扫的时候，需要在局部增加一个普通的腔镜甲状腺拉钩，以满足Ⅱ区清扫的空间需求。

3.2 烟雾排除技巧

排烟的方法有多种，早期笔者团队采用操作孔穿刺器侧孔接负压吸引排烟[10]，这种方法由于操作孔还要置入器械操作，空隙较小，从而影响排烟效果。在此基础上，笔者在观察孔隧道的左侧，观察孔穿刺器旁边置入腔镜吸引器持续负压吸引，这种方法使排烟通畅，且可以根据手术的需求动态调整，吸引器可放置在超声刀附近，排烟效果更好。此外，增加的腔镜吸引器相当于术者左手可以同时使用两个器械，减少术中切换器械频次。在行中央区淋巴结清扫时，吸引器可以由扶镜手把持推挤气管辅助显露，使清扫更彻底。本组中央区淋巴结清扫（8.6±6.1）枚，比Chen等[21]之前报道充气经口腔镜中央区清扫（6.8±3.9）枚更多。此外，国外有报道[22]采用4 个穿刺器进行手术，虽然增加了1 个器械，但是这种方法由于又增加了1 个穿刺器，器械干扰可能更明显。

3.3 穿刺器的改良

早期笔者团队[10]采用传统的穿刺器进行手术。传统穿刺器由于带有防漏气密封圈，底座较粗，在经口腔镜手术过程中器械干扰明显，不便于手术操作。由于免充气腔镜操作空间为开放式，不需要密封圈，因此可对穿刺器重新设计改良。笔者团队重新设计了免充气腔镜穿刺器，去除底座密封圈，让穿刺器“瘦身”，可明显减少器械干扰；且穿刺器内径增粗，气体流通量更好，有助于更好地排烟[23]。由于下颌骨阻挡、传统的充气腔镜器械干扰及只有两个操作孔器械操作的限制条件，经口腔镜侧颈淋巴结清扫难度较大，视野盲区较大，只能清扫Ⅳ区与部分Ⅲ区，清扫范围不够，因此，国际上有关经口侧颈淋巴结清扫的文章很少[24-25]。笔者团队[23]于2019 年率先开展了首例免充气经口腔镜侧颈淋巴结择区清扫，经过不断探索改进，目前已经可在手术操作过程中常规显露颌下腺、副神经，完成部分Ⅱ区清扫。Ⅱ区清扫的难点在于如何越过下颌骨屏障进行操作，笔者发现，可将下唇下移，拓宽观察孔隧道，这样可以越过下颌骨屏障进行操作；同时，由于采用新型穿刺器，器械干扰小，可通过观察孔隧道置入更多的器械辅助操作。这种方法，如果采用充气维持空间，观察孔隧道会漏气，手术空间会塌陷。采用经观察孔隧道置入拉钩的方法，拉钩会占用观察孔隧道的空间，干扰器械操作。因此，在侧颈清扫方面，经笔者改良方法更具优势。本组病例单侧侧颈淋巴结清扫数量为（19.4±7.6）枚，明显优于Tan 等[24]报道的充气经口腔镜侧颈淋巴结清扫的（10.9±2.8）枚。

3.4 手术并发症与安全性

相比于充气经口腔镜，免充气经口腔镜无CO2相关并发症，避免了血管破裂后气体栓塞的风险。由于可应用强负压吸引，并且增加了腔镜吸引器，手术烟雾较少，操作更加便捷，降低了手术难度。同时，强负压吸引可迅速排除能量器械产生的气溶胶，理论上可降低肿瘤的种植风险，更符合肿瘤的治疗原则。在遇见血管破裂出血时，腔镜吸引器可由扶镜手把持，压住血管控制出血，便于主刀腾出左、右手较为轻松地处理出血点。在做侧颈淋巴结清扫时，充气经口腔镜由于手术腔内正压，淋巴管往往塌陷，不便于发现术中出现的淋巴漏，免充气腔镜脉管处于正常充盈状态，更容易发现淋巴漏。因此，理论上免充气经口腔镜相对于充气手术更加安全。但是，由于本组病例较少，并且是单中心经验，缺乏循证医学依据，尚需进一步的随机对照研究进行验证。

综上所述，免充气经口腔镜技术无CO2相关并发症，应用改良的穿刺器减少了器械干扰，增加了腔镜吸引器，便于手术操作，该技术的推广有助于缩短学习曲线、拓展应用范围，具有良好的临床应用前景。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。