经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术并发症预防及处理：单中心1 941例及文献报道152例多中心数据分析

李武，伍鹏，李赞，周波，吕春柳，李慧，周诗韦，王青霞，赵莉娅，宋小花，王志远，李佶刚，夏喜斌，彭小伟

[湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 1.头颈外四科（甲状腺外科）2.头颈外三科 4.超声诊断科 5.病理科 6.放射诊断科，湖南 长沙 410031；3.中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510060]

近年来甲状腺癌成为发病率增长最快的内分泌恶性肿瘤之一[1]，究其原因：其一是高分辨率超声技术的出现；其二是细针穿刺细胞学诊断技术的进步。外科手术是甲状腺癌的主要治疗手段[2-3]。19 世纪后期，Theodor Kocher 报道了颈部皮肤切开的开放甲状腺手术（conventional transcervical approach，TCA），到现在已经开展了100 余年，此后，TCA 成为甲状腺手术的标准术式，缺点则是不可避免地留下颈前疤痕[4-5]。甲状腺癌在中青年女性中高发，TCA 的手术疤痕给她们的工作、生活中的日常社交带来了心理压力[5]。由于遗传易感性，部分患者术后疤痕可能会发展得更加严重[6]。基于此，外科临床上不断探寻创伤小且美容效果更好的手术方式。20 世纪后期，腔镜技术蓬勃发展，许多开腹手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术、妇科或胸外科手术，开始借助腹腔镜完成[7]。受腔镜理念影响，甲状腺外科医生开展了多种入路的腔镜或机器人甲状腺切除术：包括经腋入路、经胸乳、前胸壁和耳后入路等[8-9]。上述方法需要从远离颈部的切口分离皮瓣到达甲状腺手术区域，创伤较大。Nakajo 等[10-12]早在2013 年就提出了一种全新的甲状腺切除手术术式——经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）。TOETVA 自口腔前庭到达术区的距离短，体表无瘢痕，具有极好的美容效果[10,13-14]。但也存在器械要求高、学习曲线长等缺点[15-16]。

时至今日，多个国家的医疗中心已经开展了TOETVA。自2016 年3 月—2022 年10 月，我中心已经完成TOETVA 1 941 例。为此，笔者总结TOETVA相关并发症临床数据，并结合文献报道的多中心数据进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院头颈外科、甲状腺外科2016 年3 月—2022 年10 月期间收治的甲状腺肿瘤并行手术治疗的2 710 例患者住院病历信息，其中TOETVA 1 941 例、经颏下联合经口腔镜甲状腺手术（transoral and submental endoscopic thyroidectomy，TOaST）49 例、机器人辅助下经口甲状腺手术（transoral robotic thyroidectomy，TORT）110 例以及TCA 610 例。

1.2 TOETVA纳入标准与排除标准

纳入标准：没有颈部放射治疗或者手术病史；分化型甲状腺癌；有较强的美容意愿。排除标准：术前评估考虑甲状腺髓样癌或者未分化癌；转移淋巴结包绕颈总动脉或者颈内静脉等大血管。有全身麻醉禁忌或者其余基础疾病影响手术的禁忌证。

TOaST 纳入标准为喉结高尖的甲状腺肿瘤男性患者，其余同TOETVA。TORT 的纳入标准和排除标准同TOETVA 或者经颏下联合经口腔镜甲状腺手术。TCA 纳入标准：同期于湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院头颈外科、甲状腺外科行TCA 的甲状腺癌患者；无特殊颈部美容意愿。排除标准：有全身麻醉禁忌或其他影响手术的基础疾病。

1.3 手术方法

1.3.1 TOETVA 经口全麻气管插管，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。取口腔前庭切口，紧贴骨膜进行分离，直至颏下，显露双侧颏神经，于舌骨以上区域皮下注入含肾上腺素的生理盐水5 mL，用钝性剥离棒穿刺，分离皮下组织，建立置管通道及部分操作空间，置入观察孔Trocar。避开双侧颏神经内侧支距离正中切牙2.5 cm 分别置入操作孔Trocar，注入CO2气体，压力设置为6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腔镜，无损伤抓钳和弯头超声刀，在腔镜监视下用超声刀紧贴带状肌表面分离皮下疏松组织，直至胸骨上凹脂肪。电凝钩切开颈白线，离断部分舌骨下肌群，在甲状腺外科包膜与固有膜之间分离，显露甲状腺，被膜下注射淋巴示踪剂示踪淋巴结，负显影甲状旁腺。电凝钩切除锥体叶，无损伤钳钳夹甲状腺，超声刀离断甲状腺上动脉、中静脉及下静脉。暴露迷走、喉返神经及旁腺，喉返神经监测仪确认喉返神经信号正常，予以保护，将甲状腺完整切除。将标本放入标本袋，从中间切口取出。标本送术中冷冻。视术中冷冻结果，决定是否清扫淋巴结。冲洗术腔，于甲状腺床前放置引流管1 根，接负压引流瓶，缝合口腔前庭切口，固定引流瓶。

1.3.2 TOaST TOaST 手术取颏下1 cm 切口置入观察孔Trocar，于口腔前庭双侧距离正中切牙2.3 cm处分别置入操作孔Trocar。标本自颏下切口取出。其余同TOETVA 手术。

1.3.3 TORT 手术过程中的操作空间建立同TOETVA 或TOaST。切开颈白线、悬吊带状肌后，置入机械臂，连接机器人手术系统。手术结束后撤除机器人辅助系统，留置引流管缝合切口。其余手术步骤同TOETVA。

1.3.4 TCA 常规经口气管插管、消毒铺单后，取胸骨上窝2 cm 处颈纹切口，视手术范围设计切口长度。逐层切开皮肤及皮下组织、颈阔肌，顺颈阔肌深面向上翻开皮瓣。于中线分开两侧带状肌。注射淋巴示踪剂，同期负显影甲状腺旁腺。沿甲状腺被膜浅面分离甲状腺右叶，结扎切断甲状腺中静脉。分离甲状腺上极，寻找并保护上甲状旁腺及血运，结扎上极血管。分离甲状腺下极，结扎切断甲状腺下静脉。于气管食管沟找到喉返神经，分离甲状腺下动脉，紧贴甲状腺被膜结扎并切断甲状腺下动脉各分支。将甲状腺及肿物送快速病检。视术中冷冻结果，决定是否清扫淋巴结。冲洗伤口，彻底止血，留置负压引流管，逐层缝合伤口。

1.3.5 术前、术后处理及随访 TOETVA、TOaST 及TORT 患者术前清洁口腔，术前30 min 至1 h 静脉滴注广谱抗菌药预防感染。TCA 患者术前无需口腔清洁及抗生素滴注。术后颈部引流量少于30 mL/d时拔管出院。术后第1个月门诊随访，随后的1 年内每3 个月复查1 次，1～5 年内每6 个月复查1 次。复查项目包含甲状腺功能、甲状腺球蛋白及球蛋白抗体；甲状腺及颈部、锁骨上淋巴结超声、评估美观满意度以及指导颈部拉伸锻炼。

1.4 观察指标

统计各组手术常见并发症，包括：皮肤损伤、气管破损、永久性甲状旁腺功能减退、暂时性喉返神经损伤、术后感染。

1.5 统计学处理

计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单中心数据分析

2016年3月—2022年10月本中心共完成TOETVA 1 941 例、TOaST 49 例、TORT 110 例和TCA 610 例。

4组手术患者术后随访1个月至5年，TOETVA组无复发病例。术后无永久性声音嘶哑、呼吸困难。术后2～4 d 拔除引流管。TOETVA 组16 例发生皮肤损伤，均为术中皮下建腔时烫伤所致，小创口切除病变部位自此作为引流管口，大创口梭形切除烫伤区域线性美容缝合。超声刀不规范使用导致气管损伤2 例，小破损可通过负压吸引贴合创面可自行愈合，大破损则二期手术修复。1 例双侧甲状腺全切患者发生永久性甲状旁腺功能减退症，口服补钙可以缓解。术中暂时性喉返神经损伤38 例，术后3～6 个月时门诊随访时恢复正常。5 例患者发生术后感染，通过穿刺抽液或者重置引流管联合静脉滴注抗感染解决。经TOaST 组1 例患者发生皮肤烫伤，1 例暂时性喉返神经损伤，1 例术后感染，解决办法同TOETVA 组。TORT 组1 例发生气管损伤，14 例发生暂时性喉返神经损伤，3 例患者术后感染，解决方法同上。Fisher 确切概率法分析结果显示，各组常见术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

表1 笔者中心不同甲状腺手术常见并发症比较Table 1 Comparison of the common complications of different thyroid surgeries in the authors' center

2.2 文献报告的多中心数据

2020 年，Fernandez 等[6]发表了一项联合5 家独立医疗机构关于TOETVA 手术并发症的临床研究，这5 家医疗机构分别是联合医院-Allina Health、Bellvitge 大学医院、瑞士医疗网络、基隆长庚纪念医院和西奈山医院。结果显示：2016—2019 年间，联合医院-Allina Health 完成TOETVA 19 例；Bellvitge 大学医院和瑞士医疗网络合计29 例，基隆长庚纪念医院41 例，西奈山医院63 例。皮肤损伤、气管破损、暂时性喉返神经损伤以及术后感染均有发生，无永久性甲状旁腺功能减退症发生（表2）。临床研究同时显示：年轻女性患者更积极通过TOETVA 获得更好的美容效果。男性颏部周围的皮下脂肪比女性少，而且口周区域的肌肉力量较强，使得术中抬高皮瓣的力量比女性大。患者和术者的主观选择偏倚造成了女性患者选择TOETVA 的数量明显多于男性。

表2 5家独立医疗机构TOETVA手术的常见并发症情况Table 2 Incidence rates of the common complications of TOETVA in 5 independent medical institutions

3 讨 论

分化型甲状腺癌是好发于女性的常见恶性肿瘤。术后的美学效果方面，使用眼动追踪技术量化甲状腺切除术后颈部疤痕患者，研究表明：甲状腺颈部疤痕导致视觉注意力存在显著差异。手术疤痕给工作、生活、日常社交带来了一定的影响。为了获得更好的美容效果，腔镜甲状腺手术在近几年得到迅速发展。目前已经开展了多种腔镜甲状腺切除术方法。TOETVA 体表皮肤没有手术切口，术后完全看不到疤痕，美容效果出色，患者术后美观满意度较高[17-18]。本中心TOETVA、TORT 患者术后美容满意度明显高于TCA 组。男性患者选择TOaST，颏下切口痕迹隐藏于胡须下，社交距离内也不能察觉疤痕的存在，同样可以获得很好的美容效果[19]。

肿瘤根治的彻底性方面来说，来自Benhidjeb等[20]的研究数据显示：TOETVA 组取出的淋巴结数量大于TCA 组（4.8±2.3vs.3.5±2.6，P=0.002）。由于TOETVA 提供了自上而下的手术视野，深入到Ⅵ区域以及胸腺后方，比开放手术或其他腔镜入路的甲状腺手术更方便[18]。Sun 等[21]也报道了类似结论，TOETVA 组的中央淋巴结清扫数量多于TCA组。Anuwong 等[22]报道了大样本的回顾性分析研究，结论显示TOETVA 是安全、有效的。笔者中心TOETVA 在围术期未出现严重并发症，随访至今无首次手术范围内复发病例皮肤损伤、气管破损、永久性甲状旁腺功能减退、暂时性喉返神经损伤和术后感染等常见并发症方面，相比于其他手术组差异无统计学意义（均P>0.05）。本研究结果与相关文献[11,20]结论一致。较长的手术时间和学习曲线是TOETVA 相对其他入路腔镜甲状腺手术的劣势。随着对这种“无疤痕”技术的需求增加，手术量也会增加，从而获得更多手术经验，手术时间缩短，学习曲线到达平台期，手术相关并发症和意外事件也必然会减少。笔者中心完成TOETVA病例远远多于本研究中涉及的5 家独立医疗机构（1 941 例vs.152 例）。在皮肤损伤、气管破损、永久性甲状旁腺功能减退、暂时性喉返神经损伤和术后感染等常见并发症方面优于文献5 家独立医疗机构，也印证了上述观点。

3.1 关于皮肤损伤

术后即刻皮肤损伤是颏部和颈前部的瘀斑或者瘀伤[23-24]。全层皮肤穿孔，多发生于术中紧贴颈阔肌建腔过程中。Bakkar 等[25]报道了1 例建腔过程中烧伤区域起水疱，随后破裂，留下烧伤创面。术后6 周创面愈合，但留下1.5 cm 长的线性疤痕，患者最终仍然决定手术去除疤痕。

皮肤损伤是追求美观女性患者最在意的并发症之一。如何术中预防皮肤烧灼伤非常重要。初学者在进行建腔操作前，应完成足够的腔镜操作训练，熟悉腔镜下电凝钩及超声刀的使用。腔镜显示器上看到电凝钩头端后再激发操作，超声刀刀头小口钳夹。掌握正确的分离层次，避免烧灼穿透皮肤。如灼伤面积小，可去除表皮灼伤部分，将此缺口作为引流管的管口。若灼伤面积大，需去除灼烧部分后再5-0 可吸收线美容缝合。

3.2 关于气管破损

TOETVA 时术者位于患者头端，如若不熟悉头尾视野会导致正常解剖结构的识别变得困难。Hong 等[17]报道了1 例甲状腺峡部切除手术时，能量器械（LigaSure 刀头）解剖气管前层次时因为识别出现差错导致了气管损伤。

术中操作时电凝钩或超声刀等能量器械需与气管保持安全距离，无粘连时可使用推剥与电切相结合的办法。部分患者肿块突破后背膜，粘连气管，切除过程中界限不清可能导致气管破损。笔者的处理办法是：小范围气管缺损可在腔镜下严密缝合，若范围较大无法缝合，应果断中转开放修补，避免出现术后气管瘘。

3.3 关于永久性甲状旁腺功能减退

甲状旁腺功能减退影响患者术后生活质量。5 家独立医疗机构的TOETVA 虽有短暂性甲状旁腺功能减退症病例，但未见永久性甲状旁腺功能减退症。可能与他们的TOETVA 病例中甲状腺双侧全切患者占比较少有关。笔者中心TOETVA 累计发生1 例永久性甲状旁腺功能减退症。手术操作复习时，笔者思考如下：TOETVA 应该做到与开放手术一样，术中严格遵循膜解剖的原则，在外科背膜层面分离，辨认旁腺并有效保留旁腺血供是维持术后正常功能的关键[1,26]。淋巴示踪剂对甲状旁腺的负显影，有助于更好辨认甲状旁腺，减少误伤。一旦术中确认无法保留旁腺的血运，则应当立即游离后匀浆种植。对于甲状腺全切的患者，术后补充钙剂也有助于旁腺功能的恢复。

3.4 关于喉返神经损伤

喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症，表现为术后声音嘶哑；如若双侧喉返神经损伤出现窒息则需要行气管切开。来自5 家独立医疗机构的152 例病例中，8 例（5.3%）患者出现短暂或持续性（超过6 个月未恢复）喉返神经损伤。笔者中心总体2.14% 的甲状腺手术患者（58/2 710）出现了喉返神经损伤，TOETVA 组1 941 例患者有38 例（1.96%）出现了喉返神经损伤。损伤比例低于5 家独立医疗机构的临床研究数据。

笔者建议术中使用神经监测帮助保护喉返神经。喉返神经入喉处是腺体与其距离最近的位置，喉返神经热损伤和牵拉伤出现概率最大。术中将腺体牵向一侧，充分暴露食管气管沟，使用神经监测仪导航，轻柔分离暴露喉返神经，正确处理入喉点。再者，在使用超声刀时，应当使功能刀头远离喉返神经，安全距离在3 mm 以上。

3.5 关于术后控制感染

TOETVA 术中预防性使用的广谱抗生素有多种。5 个不同机构中，没有使用相同的单一或者抗生素组合。TOETVA 将I 类切口变成Ⅱ类切口，理论上会增加感染机会。但在报道的相关文献中，未见口腔前庭入路的手术部位感染病例[27-29]。Hong等[17]曾报道1 例术后感染，通过切开引流和静脉注射抗生素治愈。上述感染性血肿出现的原因可能是继发于围手术期类固醇治疗和术后持续吸烟的免疫功能低下。

笔者在临床实践中，通过下述措施来预防伤口感染：⑴ 术前口腔清洁；⑵ 术前及术后48 h 预防性使用抗生素；⑶ 术中严格消毒和无菌操作；⑷ 术后通畅引流。术后发现伤口感染，首先进行充分引流，先采取注射器将积液区液体抽出或者将引流管置入积液的术区，取部分引流液细菌培养，敏感抗生素抗感染治疗，大多数在1 周内可痊愈。

TOETVA 治疗分化型甲状腺癌是安全有效，技术可靠，体表皮肤完全无瘢痕，美容效果良好。与其他术式手术比较，皮肤损伤、气管破损、永久性甲状旁腺功能减退、暂时性喉返神经损伤以及术后感染等并发症方面无明显差异。笔者中心开展TOETVA 手术量大，同其他医疗机构的TOETVA 手术并发症发生率相比，本中心技术成熟已经进入平台期，手术操作稳定，并发症发生率较低。在此，笔者总结了TOETVA 的并发症的处理经验，与开展此项技术的外科医生交流学习，有助于经验推广，降低并发症发生率，造福更多甲状腺腔镜手术患者。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。