基于关联规则探究中医药治疗瘿病用药规律

纪淑萍，辜洁敏，陈 超

(1.广州中医药大学，广东 广州 515000；2.深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳 518020；3.广州中医药大学附属汕头市中医医院，广东 汕头 515041)

甲状腺疾病属于现代医学内分泌系统疾病，包括单纯性甲状腺肿大、甲状腺功能亢进、甲状腺炎、甲状腺肿瘤以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。甲状腺疾病属于中医“瘿病”范畴。《说文解字》记载：“瘿，颈瘤也，从病婴音。”瘿病是由于忧思恼怒、饮食不当、先天体质、环境因素、气滞或气虚痰凝血瘀壅结在颈部所致[1]。各医家对瘿病的病因病机认识不同，因此其治法及遣方用药各有特色。

关联规则分析是从大数据中挖掘有效信息的一种方法[2]。将关联规则分析方法应用到中医古方的分析与挖掘中，能够分析得到治疗某种疾病的高频药物、药对及药物组合。本研究通过分析统计大量治疗瘿病的方剂组成，探究治疗瘿病的用药规律，并通过关联规则分析得到有效治疗瘿病的药物组合。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以《中医方剂大辞典》[3]为主要参考文献检索治疗瘿病的方剂，检索关键词包括瘿病、瘿囊、瘿气、瘿瘤、瘿、土瘿、气瘿、影袋、影囊、肉瘿、血瘿、息肉瘿、气瘿、石瘿、血瘿、息肉瘿、筋瘿、开瘿病、劳瘿、忧瘿、泥瘿、痈瘿、瘿痈、痛瘿、瘿痛、瘿疾[4-5]。

1.2 研究方法 将本次研究中统计得到的治疗瘿病方剂中的全部中药根据《中药大辞典》[6]《中药学》[7]所对应的名称、功效归类、性味归经予以规范化处理并记录相关数据。

1.3 统计学方法 检索《中医方剂大辞典》治疗瘿病的全部方剂，建立方剂数据库，统一中药名称，统计药物频次、性味、归经，利用R语言进行关联规则挖掘，筛选有效规则进行分析和可视化。

2 结 果

2.1 药物频次分析 共筛选得到151首治疗瘿病的方剂，中药327个，频次1142次，其中频次前15位的药物，见表1。

表1 瘿病处方高频药物

2.2 药物关联分析

2.2.1 药物关联强度：对方剂中出现频次高的15味药物进行关联强度分析并可视化，细实线表示两种中药在同一方剂中出现的次数大于5次，小于10次，虚线表示两种中药在同一方剂中出现的频次<5次，粗线表示两种中药在同一方剂中出现的频次>10次(图1)。

图1 高频药物关联强度分析

2.2.2 药物关联规则建立与筛选：利用所筛选的高频中药建立关联规则，前后项均包含15种高频中药，过滤有效规则，过滤条件为置信度>80%，支持度>10%，最终筛选出14条有效关联规则，见表2。通过关联规则的过滤与筛选，初步建立中医方剂1的药物组成包括海藻、海带、海蛤、昆布、木通、半夏、杏仁；中医方剂2药物组成包括当归、芍药。

表2 15种高频中药有效关联规则(%)

2.2.3 关联药物的进一步挖掘：见表3、4。通过降低支持度阈值，综合考虑方剂出现的频次进一步挖掘与上述关键药物关联程度高的中药。支持度阈值设置为>5%，置信度>80%。小麦、羊靥、海螵蛸、松萝、陈皮、连翘、槟榔等中药与海藻关联程度较高，同时海螵蛸、松萝、小麦、牛蒡子、陈皮、连翘、槟榔等中药与昆布关联程度较高，将小麦、羊靥、牛蒡子、海螵蛸、松萝、陈皮、连翘、槟榔纳入中医方剂1。人参、连翘、甘草、黄芪、防风等关联程度较高，将人参、连翘、甘草、黄芪、防风纳入中医方剂2。

表3 与中医方剂1关联程度较高的中药(%)

表4 与中医方剂2关联程度较高的中药(%)

2.2.4 新中医方剂论证：运用关联规则对151首方剂用药进行挖掘，将用药频次高，关联程度高的中药组合成中医方剂1、中医方剂2。中医方剂1包括海藻、海带、海蛤、昆布、木通、半夏、杏仁、小麦、羊靥、牛蒡子、海螵蛸、松萝、陈皮、连翘、槟榔。中医方剂2包括当归、芍药、人参、连翘、甘草、黄芪、防风。中医方剂1主要以化痰消痰、软坚散结为主，适合瘿病初起之气郁痰阻证、痰瘀互结证、肝火亢盛证。中医方剂2主要以补气血、活血为主，适合瘿病日久之阴虚火旺证、阴阳两虚证。

3 讨 论

中医学家认为，瘿病病因与六淫邪气，饮食失宜，情志因素(忿郁恼怒或忧愁思虑日久)以及体质因素(妇女经、孕、产、乳)密切相关，且其发病与五脏皆有关，与肝的关系尤为密切，其病机不外本虚标实，病理因素主要为气滞、痰凝、血瘀互结[8-9]。李惠林教授认为肝郁日久，化为肝火，火盛耗伤脏腑阴精，上可扰心，下灼肾阴，旁可犯胃，终致阴虚火旺，阴精亏耗[10]。王旭认为瘿病可由气滞、痰湿、血瘀及体虚导致，中医治法应为调气、化痰、祛瘀、补虚[11]。邵迎新等[12]认为桥本氏甲状腺炎的病机关键为气虚，正气亏虚导致痰湿、瘀血等病理产物壅结颈前而肿大结块，因虚致实，因实致虚，相互作用，气虚进而发展为阳虚。李心爱等[13]认为气滞为瘿病发病之根，瘿肿位居颈部，为肝经所经之处。刘颖洁等[14]认为瘿病的基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，其总的治疗原则为理气化痰，消瘿散结。卢昉等[15]认为气机郁滞贯穿瘿病始终，治宜从肝论治。火是甲状腺炎之源，有外火、内火之分。外火者，多为六淫外侵所致。张广德教授认为亚急性甲状腺炎主要病因是外感温毒时邪伴情志失调，考虑从温病少阳证论治本病，由于少阳枢机不利，肝胆疏泄不畅，气滞血凝痰结致瘿，治法当以和解少阳，疏泄肝胆，行气活血，化痰祛湿，散结消痈为法，加以顾护正气[16]。崔伟更等[17]认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚临床期发病的中医核心病机是肝郁脾虚。杨九天等[18]认为甲亢与甲减的基本病机分别为脾阴不足和脾阳亏虚，应分别给予益气养阴，益气温阳。李思思等[19]认为桥本甲状腺炎的中医药治疗思路为扶正补虚以治本，理气、化痰、活血以治标，疏肝、健脾、补肾以防变，标本兼顾。体虚贯穿瘿病发病全程，患者常表现为不同脏腑亏虚，或虚实兼夹，故肝郁、火郁是致病因素，痰湿血瘀是病理产物，因实而虚，因虚而实，但治疗总体须顾护正气。

瘿病治疗以痰立法，《普济方》中首选运用化痰散结药物治疗瘿病，其次辅以清热解毒利咽，理气行气，温肾助阳，利水渗湿药物[20]。《本草纲目》收载的治疗瘿病的药物多归属肝、肺两经，如走肺经的药物有黄药子、贝母、连翘、玄参等；入肝经药物有海藻、夏枯草、自然铜、当归、香附；同入肺、肝经药物有黄药子、杜衡、常山[21]。明清医家在治疗瘿病时多运用化痰、理气、散瘀类药物，配伍清热、健脾燥湿之品，同时注重运用补益类药物以顾护正气。咸寒软坚化痰药物如海藻、海带、昆布等为治疗瘿病高频药物，兼以陈皮、青皮、木香等药物行气开郁以化痰，茯苓、人参、甘草等益气健脾[22-23]。

近现代医家治疗瘿病以滋阴类、补气健脾类等补虚药为主，其次为清热药、化痰药、理气药[24]。邵迎新教授认为，若桥本甲状腺炎结节较小且患病时间短，主张采用疏肝健脾、化瘀散结的中药丸剂治疗；若患病日久或年事已高主张用益气化瘀中药丸剂治疗[25]。黄学阳等[26]认为痰结是瘿病的总病机，治疗当以疏肝理气，清热解毒，化痰湿，散瘀结，以夏枯草、猫抓草、山慈菇为主化痰散结消瘿，兼以海藻玉壶汤、消瘰丸、逍遥散等疏肝理气，消瘿散结为主的方药辨证加减。现代药理学研究显示，海藻、昆布、海带饮片中碘含量远高于其他常用中药，属于富碘中药[27-28]。周仲英教授在临证时常用海藻玉壶汤、消瘰丸加减治疗瘿病，以海藻、昆布咸寒之性配伍全方达到消痰散结软坚之力[29]。研究显示，多位国医大师临证从肝论治瘿病，用药以苦寒药物为主，以清肝、化痰、祛瘀为治疗大法，常用药物有柴胡、牡蛎、甘草、浙贝母、郁金、夏枯草、白芍等[30]。

瘿病病因归于外感邪毒、水土失宜、情志失宜以及体质因素，其核心病机为气郁、痰凝，由于肝气郁结，失于疏泄，进而影响津液之输布，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，火热炼液为痰；或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结于颈前，其主要证型包括气郁痰阻证、痰瘀互结证、肝火亢盛证、阴虚火旺证、阴阳两虚证。

瘿病之气郁，以中医方剂1中陈皮、槟榔、杏仁分别理气、行气、下气化痰。《别录》提及槟榔“主消谷逐水，除痰癖；杀三虫，疗寸白。”瘿病之痰凝，以中医方剂1中海藻、海带、海蛤、昆布、海螵蛸、羊靥软坚散结消痰；半夏燥湿祛痰。昆布可“主十二种水肿，瘿瘤聚结气，痿疮”。海带可“治水病，瘿瘤，功同海藻”；海蛤可“清热利湿，化痰饮，消积聚”；羊靥可“治气瘿”。瘿病之火旺，以中医方剂1中小麦、牛蒡子、松萝、连翘、木通清五脏六腑之火。牛蒡子疏肺热，小麦清心除热，止渴，木通泻火行水，通利血脉。《药性论》记载松萝可“治寒热，吐胸中客痰涎，去头疮，主项上瘤瘿。”《本经》记载连翘“主寒热，鼠疫，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤，结热。”因而初起实证治以化痰消痰、软坚散结、活血化瘀者，可选用中医方剂1辨证加减。

瘿病气郁痰凝内阻日久，耗伤气血，以中医方剂2中人参、黄芪补气，当归、芍药养血。当归入肝、心、脾经，补血活血。《本草纲目》言当归可“治头痛，心腹诸痛，润肠胃筋骨皮肤。治痈疽，排脓止痛，和血补血”。芍药善滋阴养血，退热除烦，《医学衷中参西录》提及其：“为其味酸，故能入肝以生肝血；为其味苦，故能入胆而益胆汁；为其味酸而兼苦，且又性凉，又善泻肝胆之热”。人参归脾、肺、心经，大补元气，固脱生津，安神。黄芪甘温，补肺之气固表，补脾之气祛湿，敛疮生肌。防风可制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也。日久气郁化火，以中医方剂2中连翘入心、肝、胆经，清热除烦。甘草补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。日久夹虚治以补气滋阴养血等，可选中医方剂2辨证加减。